Food and mushroom poisonings in children/Cocuklarda besin ve mantar zehirlenmeleri.

Giris

Ulkemizde besin zehirlenmeleri hala onemli bir halk sagligi sorunudur. Saglik Bakanligi'nin istatistik verilerine gore 2004 yilinda il ve ilce sagligi laboratuvarlarinda yapilan gida analizlerinde orneklerin %9.4'unun mikrobiyolojik, %14.3'unun kimyasal olarak sagliga uygun olmadigi, su analizlerinde ise orneklerin %21.6'sinin mikrobiyolojik, %22'sinin kimyasal olarak sagliga uygun olmadigi saptanmistir. "Ishalli hastaliklarin kontrolu programi" kapsaminda bir yilda 176.269 cocuk tedavi edilmistir. Ayni yil icinde besin ve su ile bulasan hastalik istatistiklerine gore 23.901 tifo, 20.463 amipli dizanteri, 8824 Hepatit A, 6772 Brusella, 605 Basilli dizanteri, 429 Paratifo olgusu bildirilmistir (1). Bu sayilarin sadece saglik kurumlarinda tanisi konmus ve bildirilmis olgular oldugu, ozellikle besin ve sularimizda saptanan kontaminasyon oranlarinin gercek durumun kucuk bir kismini yansittigi, sut basta olmak uzere denetimsiz ve acikta satilan gida ve orman mantari tuketiminin yaygin olusu goz onune alindiginda ulkemizin besin ve suyla bulasan hastaliklar acisindan hala buyuk risk tasidigi aciktir.

Etyoloji

Besinde toksin ureterek zehirlenmeye neden olan bateriler baslica Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (kusma yapan toksin), Clostridium botulinum'dur. In vivo toksin ureten bakteriler Clostridium perfringens, B. Cereus (ishal yapan toksin), C. Botulinum (sut cocugu botulizmi), enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC), Vibrio cholerae, enterohemorajik E. Coli (EHEC)'dir. Doku invazyonu yapan bakteriler Salmonella, Shigella, Clostridium jejuni, Yersinia enterocolitica, enteroinvaziv E. Coli (EIEC), Vibrio parahaemolyticus'tur. Virusler arasinda baslica Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus, Calicivirus, Coronavirus, Hepatit A ve E sayilabilir. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Toxoplasma ve Trichinella spiralis parazit kaynakli enfeksiyonlardan sorumludur. Zehirlenme nedeni olabilecek kimyasal maddeler arasinda ise agir metaller, deniz urunlerindeki toksinler, monosodyum glutamat, hidrosiyanik asit, solanin ve mantar toksinleri sayilabilir (2-7). Besin zehirlenmesine neden olan mikroorganizmalar ve besin kaynaklari Tablo 1'de ozetlenmistir

Epidemiyoloji

Aji ve Ilter'in (8) ulkemizin cesitli bolgelerindeki 38 saglik kurulusundan 5077 cocugu kapsayan calismasinda ulkemizde ilaclardan sonra en sik besin zehirlenmelerinin goruldugu (%21.8) ve batidan doguya, guneyden kuzeye gidildikce besin zehirlenmeleri sikliginda artis oldugu ve en sik yaz aylarinda goruldugu bildirilmistir. Yine Aji ve arkadaslarinin (6) 1213 cocugu kapsayan bir calismasinda besin zehirlenmesi kaynaklari arasinda en sik et (%53.4), sut (%27.3) ve mantarlar (%5.5) saptanmistir. Saglik Bakanligi verilerine gore su ile bulasan ve mikrobiyolojik nedenlerle olusan hastaliklar en cok Guneydogu Anadolu bolgemizde gorulmektedir (1). Kendi klinigimizde de iki yil icinde acil servise basvuran 870 zehirlenme olgusunun degerlendirildigi calismada ilac alimlarindan sonra en sik zehirlenme nedeninin besinler oldugu (%33.2) ve bunlarin 12'sinin mantar zehirlenmesi (%2.3) oldugu saptanmistir (9).

Klinik Bulgular ve Tani

Ayni zaman diliminde iki ya da daha fazla insanda akut gastrointestinal ya da norolojik bulgular gelismesi ve 72 saat oncesine kadar ortak besin maddesi veya su tuketme oykusu bulunmasi besin zehirlenmesini dusundurmelidir (4). Belirtilerin ortaya cikis suresi, on planda olan klinik bulgular,riskli gida tuketimi (cig ya da az pismis et, yumurta, deniz urunu, pastorize edilmemis sut, ev yapimi konserve), hastalik oncesinde antibiyotik kullanimi, hayvan temasi, krese gitme oykusu, yabanci ulke ya da deniz kenarina seyahat, toplu piknik ya da yemek varligi sorgulanmalidir.

Bulanti ve kusma ile seyredenler: Baslica etkenler S. Aureus ve B. Cereus (kusma yapan toksin), agir metal zehirlenmeleri ve erken belirti veren mantar zehirlenmeleridir. Bulanti kusmaya bazen karin agrisi, ishal ve hafif ates eslik edebilir. S. Aureus ve B. Cereus icin inkubasyon suresi 1-6 saat olup semptomlar 24-48 saatte duzelir. Bakir, cinko, demir, kadmiyum ve teneke kutularin icinde bekletilen asidik ya da karbonatli icecekler agir metal zehirlenmesine neden olabilir. Belirtiler 5-15 dakika icinde baslar, agizda metalik tat olusur ve 2-3 saat icinde duzelir (2-4).

Inflamatuvar olmayan ishal ile seyredenler: Baslica C. Perfringens, B. Cereus (ishal yapan toksin), ETEC (turist ishali) ve V. Cholerae olmak uzere Giardia, enterik virusler, Cryptosporidium ve Cyclospora etken olabilir. Akut sulu ishal ve karin agrisi on planda olup bulanti, kusma ve nadiren ates olabilir. Viral durumlarda kusma ve bas agrisi belirgindir. Inkubasyon suresi C. Perfringens ve B. Cereus icin 8-16 saat, ETEC (turist ishali), V. Cholerae ve virusler icin 16-72 saattir (2-4).

Inflamatuvar ishal ile seyredenler: En sik Salmonella, Shigella, C. Jejuni olmak uzere Y. Enterocolitica, EIEC, EHEC, V. Parahaemolyticus ve E. Histolytica etkendir. Kanli ve mukuslu olabilen ishal, karin agrisi ve ates baslica bulgulardir. C. Jejuni Guillain-Barre sendromuna, Y. Enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve apandisit benzeri tabloya yol acabilir (2-4). Inkubasyon suresi genellikle 16-48 saat, EHEC icin 72-120 saattir. EHEC (ozellikle O157- H7 serotipi), urettigi shiga-toksin ile hemorajik kolit tablosuna yol acar ve 4-8 gun icinde olgularin %5-10'nunda komplikasyon olarak hemolitik uremik sendrom (HUS) gelisir. Mortalitesi %3-5 olup olgularin %10-30'unda kronik bobrek yetersizligi gelisir (10).

Uzamis ishal ile seyredenler ([greater than or equal to] 14 gun): Oncelikle parazitler (G. Lamblia, E. Histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Trichinella) akla gelmelidir. Seyahat oykusu ve kullanilan su kaynaklari sorgulanmalidir. Ozellikle Cryptosporidium enfeksiyonu immun yetersizligi olanlarda %50-60'lara varan mortalite ile sonuclanabilmektedir (11).

Sistemik hastalik ile seyredenler: Ates, bitkinlik, dokuntu, artrit, sarilik, norolojik bulgulara neden olabilirler. Etken olarak Listeria Monocytogenes, Brucella, Toxoplasma, Trichinella, V. Vulnificus, S. Typhi ve Paratyphi, Hepatit A ve E virusleri sayilabilir.

Norolojik ve gastrointestinal bulgularla seyredenler: Ciguatoksin, norotoksin ve saksitoksin kabuklu deniz urunlerinde bulunur, 1-6 saat icinde gastrointestinal bulgular, paralizi, solunum depresyonu, amnezi gelistirirler. Skombrotoksin balikta bulunur, dakikalar icinde baslayan histamin benzeri reaksiyon ve gastrointestinal bulgular kisa surede geriler. Monosodyum glutamat Cin yemeklerinde tatlandiricidir. Dakikalar icinde baslayan yuzde kizariklik, yanma, parestezi, goguste sikisma hissi seklindeki bulgular saatler icinde geriler. Hidrosiyanik asit kayisi, zerdali ve kiraz cekirdeginde bulunur, 1-2 saat icinde gelisen kusma, letarji, koma, olum olabilir. Yesillenmis patateste bulunan solanin gastrointestinal bulgular, deliryum, halusinasyon, konvulziyona neden olabilir. Clostridium botulinum norotoksini bilinen en zehirli maddedir. Bir yasindan kucuk cocuklarda C. Botulinum toksini iceren besin alimi sonucu (ozellikle bal ve misir surubu) infantil botulizm meydana gelir. Kabizlik, zayif aglama, yutma guclugu, bas kontrolunun kaybi, pitozis, oftalmopleji, asagi dogru inen gevsek felc, solunum yetersizligi ve kimi zaman ani bebek olumu seklinde seyreder. Inkubasyon suresi 3-30 gundur. Hastalik tablosu yaklasik 1 ay surmekle birlikte tam iyilesme bir yila kadar uzayabilir. Mortalite orani %5'tir (2-6).

Ayirici Tani

Viral sendrom, akut apandisit, invajinasyon, inflamatuvar barsak hastaliklari, Coliak hastaligi, malabsorbsiyon sendromlari, immun yetersizlik, dis faktorler (stres, seyahat gibi), ilac kullanimi (antibiyotik kullanimina bagli C. Difficile koliti gibi) ayirici tanida akla gelmelidir.

Laboratuvar Bulgulari

Diskinin direk mikroskopik incelemesi ile inflamasyonun belirtisi olan lokosit ve eritrositler aranir.

Diskida parazit incelemesi uzun inkubasyon suresi, uzamis ya da kronik ishal, seyahat oykusu, uygun antibiyotik tedavisine yanitsiz ishal ve immun yetersizlik durumunda yapilmalidir. Diski kulturu diskida bol lokosit, yuksek ates, kanli ishal, siddetli karin agrisi ve agir klinik tablo gibi invaziv bakteri enfeksiyonu dusunduren durumlarda ve immun yetersizlikte yapilmalidir. Bakteriyemi, sistemik enfeksiyon suphesi ve immun yetersizlikte hemokultur alinmalidir. Besinde mikroorganizma izolasyonunda gram basina 105'den fazla mikroorganizma uremesi anlamlidir. Diskida antijen ve enterotoksin aranmasi ELISA ve latex aglutinasyon gibi yontemlerle yapilabilir (2-4,13).

Tedavi

Sivi ve destek tedavisi onceliklidir. Antiemetik ve antiperistaltik ajanlar kullanilmamalidir. Antibiyotik tedavisinin yeri sinirlidir. Salmonella gastroenteritinde ishal suresini kisaltmadigi ve tasiyicilik suresini uzatabildigi icin yeri yoktur. Ancak bakteriyemi riski yuksek olan <3 aylik bebekler, malnutrisyon, kronik gastrointestinal hastalik, immun yetmezlik, hemoglobinopatiler, malignite durumlari ve enterik (tifoid) ates tablosunda antibiyotik kullanilmalidir (2-5). Ozellikle bir yasindan kucuk cocuklarda sporadik salmonella enfeksiyonlarinin onlenmesinde anne sutu ile beslenmenin onemi vurgulanmaktadir (12). Agir seyirli C. Jejuni enfeksiyonunda hastaligin erken doneminde baslanan eritromisin ya da azitromisin tedavisi hastalik suresini kisaltmakta ve tekrarlama riskini azaltmaktadir. Agir seyirli ve uzamis ETEC enfeksiyonunda trimetoprim-sulfametoksazol tedavisi onerilebilmektedir (2-5). EHEC enfeksiyonunda antibiyotik tedavisinin ishal suresini kisaltmadigi ve HUS riskini arttirabilecegi bildirilmektedir (2,3,10). Bakteri kaynakli besin zehirlenmelerinde antibiyotik tedavisi onerileri Tablo 2'de ozetlenmistir.

Mantar Zehirlenmeleri

Mantar zehirlenmeleri en sik yagisin bol oldugu sonbahar ve ilkbahar aylarinda gorulur. Zehirli mantarlarin yani sira uygun kosullarda saklanmayan kultur mantarlari da kontamine olmus toksik ajanlarla zehirlenmeye neden olabilir (13). Unluoglu ve arkadaslarinin (14) 143 mantar zehirlenmesi olgusunu kapsayan calismasinda sekiz olguda kultur mantarlarina bagli gastrointestinal zehirlenme bulgulari saptanmistir. Mantar zehirlenmeleri klinik belirtilerin ortaya cikis zamanina gore iki gruba ayrilir:

Erken belirti gosteren mantar zehirlenmeleri: Belirtiler 2-3 saat icinde cikar, olum orani cok dusuktur, mide lavaji ve semptomatik tedavi ile kisa surede iyilesir. Coprinus sendromunda mantarla beraber alkol tuketildiginde disulfiram benzeri reaksiyon gelisir ve 2-4 saatte duzelir. Gastrointestinal sendroma yol acan mantar zehirlenmelerinde bulanti, kusma, karin agrisi, ishal (kanli olabilir) gorulur. Gastrik dekontaminasyon ve semptomatik tedavi yapilir. Muskarin sendromunda periferik kolinerjik norotoksisite bulgulari gelisir ve antidot tedavisi olarak 0.01 mg/kg intravenoz (iv) atropin atropinizasyon bulgulari ortaya cikana kadar tekrarlanir. Hasta kusmaya baslamamissa gastrik dekontaminasyon yapilir. Pantherina sendromunda alkol intoksikasyonuna benzer belirtiler gorulur. Psilosibin sendromunda halusinojenik norotoksisite gelisir ve keyif verici olarak tuketilebilmektedir. Cocuklarda hipertermi, koma, konvulsiyona neden olabilir (2,13,15-17).

Gec belirti gosteren mantar zehirlenmeleri: Belirtiler 6-24 saat icinde cikar, karaciger ve bobrek tutulumu nedeniyle olum orani yuksektir.

Gyromitra sendromu: Hafif olgularda sadece gastrointestinal belirtiler olurken agir olgularda hepatorenal tutulum gelisir. Methemoglobinemi tipik bulgusudur. Pridoksin ve GABA inhibisyonuna yol acarak periferik noropati, tremor, konvulziyon, anizokori, diplopi, nistagmus, bas agrisi gibi norolojik bulgulara yol acar. Pridoksin 25 mg/kg iv ve metilen mavisi 1-2 mg/kg iv (methemoglobin > % 30 ise) verilir.

Orellanus sendromu: Cortinarius grubu mantarlar etkendir. Erken gastrointestinal semptomlardan sonra 1-3 hafta icinde renal fokal tubuler hasar ve bobrek yetersizligi gelisir.

Phalloides sendromu: Olumcul mantar zehirlenmelerinin %90'nini olusturur ve ulkemizde son yillarda giderek artan siklikta gorulmektedir. Amanita phalloides en sik neden olan mantar turu olup amatoksin ve falloidin olmak uzere iki farkli toksin uretirler. Falloidin gastrointestinal semptomlara neden olurken amatoksinler esas morbidite ve mortalite sebebi olan hepatik, renal ve pankreatik hasardan sorumludur. Amatoksinler (baslica [alpha]-amanitinler) RNA polimeraz II'yi inaktive ederek etki gosterirler, pisirme ve gastrik enzimlerle denature olmazlar (2,13-16). Klinik gidis alinan toksin miktarina bagli olarak hafif gastrointesital belirtilerden agir seyirli ve olumcul karaciger ve bobrek yetersizligi tablosuna kadar degisiklik gosterir (18,19). Agir amatoksin zehirlenmesinde klinik olarak 3 evre gorulur. Gastrointestinal evre (1. evre) mantari yedikten 6-24 saat sonra baslayan ve 2-4 gun surebilen bulanti, kusma, karin agrisi ve kanli olabilen ishal gelisen donemdir. Latent evrede (2. evre) gecici klinik duzelme ile birlikte 18-48. saatlerde baslayan ve semptom vermeyen karaciger enzim yuksekligi gelisir. Bu donemde amanitinin enterohepatik dolasimi nedeniyle karaciger tekrar tekrar toksinle karsilasir. Hepatorenal evrede (3. evre) 2-3 gunden itibaren agir diyare, hizla ilerleyen karaciger, bobrek ve bazen pankreatik yetersizlik bulgulari gelismeye baslar. Ensefalopati, amanitinin direk norotoksik etkisi ve akut karaciger yetersizligine baglidir. Bobrek yetersizligi ise amanitinin renal tubullerde olusturdugu direk nefrotoksisite ve hepatorenal sendrom sonucu olusmaktadir (2,18). Tedavisiz olgularda genellikle 1-2 hafta icinde olum gorulur. Daha onceleri %50'lerde olan mortalite orani gelisen yogun bakim kosullari ile gunumuzde %5-10'a kadar gerilemistir (2).

Tani

Klinik bulgular onemlidir. Kesin tani toksin ya da mikroorganizmanin saptanmasiyla konur ancak bu her zaman mumkun olmaz. Kanda a-amanitin 12. saatten sonra nadiren, idrarda ise 48 saate kadar saptanir. Ancak amanitin duzeyi ile karaciger hasarinin agirligi arasinda korelasyon gosterilememistir ve amanitin duzeyinin prognoz acisindan degeri olmadigi bildirilmektedir (19). Mantar ornegi getirilirse Wieland testi yapilabilir. Bir parca taze mantar gazete kagidinda ezilir, kuruduktan sonra birkac damla %25'lik HCl damlatilir. Amatoksin varsa 5-10 dakika sonra yesil-mavi ve daha sonra mavi renk alir (13).

Tedavi

Toksinin uzaklastirilmasi ve emiliminin azaltilmasi:

Kusturma ve mide yikamasi mumkunse ilk 1 saat icinde yapilmalidir. Ozellikle gec basvuran (6-8 saatten sonra) olgularda mide yikamanin yarari gosterilememistir (20). Nazoduodenal aspirasyon ve tekrarlayan aktif komur uygulamasi (1 gr/kg ilk doz sonrasi 4 saat arayla 0.5gr/kg, 3 gun) amatoksinin devam eden enterohepatik sirkulasyonu nedeniyle onerilmektedir. Amatoksinler buyuk oranda glomerullerden filtre olduklarindan intravenoz (iv) sivi tedavisi ve yeterli diurezin saglanmasi filtrasyonu saglamak acisindan yararlidir. Ancak zorlu diurezin amatoksin atilimini arttirmadigi ve renal toksisite ve beyin odemi riski nedeniyle kacinilmasi gerektigi bildirilmektedir. Ekstrakorporeal yontemler (plazmaferez, hemodiyaliz, hemoperfuzyon gibi) arasinda en cok aktif komur hemoperfuzyonu uzerinde durulmaktadir. Amatoksin zehirlenmesinin ilk 48 saatinde (ozellikle ilk 24 saatte) yararli etkisi kanitlanmamis olmakla birlikte uygulanabilecegi bildirilmektedir (13,18-20). Ulkemizde de farkli merkezlerde erken donemde yapilan aktif komur hemoperfuzyonu ile basarili sonuclar alindigina dair calismalar bildirilmektedir (21-23). Ancak fulminan hepatik yetersizlik gelistikten sonra hicbir ekstrakorporeal yontemin hepatik fonksiyonlari iyilestirici etkisi gosterilememistir (15). Hemodiyaliz tek basina etkisizdir ancak renal yetersizlik gelisen olgularda uygulanmalidir. Son yillarda fulminan hepatik yetersizlik gelisen olgularda albuminle diyaliz (MARS; Molecular Adsorbent Recirculating System Dialysis) ile basarili sonuclar alindigina dair calismalar yayinlanmaktadir (24,25).

Antidot tedavisi: Penisilin amatoksinin hepatosite girmesini engeller ve plazma proteinlerinden ayrilmasini saglayarak renal yolla atilmasini saglar. 1.000.000 U/kg/ gun, 3 gun iv yolla verilir. Yuksek dozlarda elektrolit bozuklugu, konvulziyon, pihtilasma bozuklugu, psomembranoz enterokolit, anaflaktik soka neden olabilir. Silibinin (Legalon-Sil[R]) amatoksinin hepatositlerce tutulmasini engeller. Dozu 5 mg/kg iv yukleme sonrasi 20 mg/ kg/gun (2 saatlik infuzyonlar halinde 4 dozda) 3-6 gun seklindedir ancak 12 yas alti cocuklarda kullanimiyla ilgili yeterli klinik calisma yoktur (13,15,20). N-asetil sistein hepatoprotektif ve antioksidan etkilidir. Kuzey Amerika ve Avrupa'da 20 yillik surede 2108 olgunun incelendigi retrospektif calismada penisilinin tek ya da diger ilaclarla kombine kullaniminin minimal etkili oldugu bildirilmistir. Tioktik asit ve steroidler etkisiz, silibinin ve N-asetil sistein ise en etkili ilaclar olarak bulunmustur (20).

Destek tedavisi: Sivi ve elektrolit destegi, koagulopatisi olan olgularda K vitamini ve taze dondurulmus plazma destegi, oral laktuloz ve neomisin tedavisi, serebral odem varliginda mannitol tedavisi uygulanmalidir (9).

Karaciger transplantasyonu: Fulminan hepatik yetersizlik gelistiginde tek tedavi secenegidir. Kesin belirlenmemis olmakla birlikte evre II veya daha ileri hepatik ensefalopati gelismesi, protrombin zamaninin normalin iki katindan uzun olmasi, bilirubin duzeyinin > 25 mg/dl olmasi, iv dekstroz verilmesine ragmen hipoglisemi varligi transplantasyon kriterleri arasinda yer almaktadir (15). Ganzert ve arkadaslarinin (26) calismasinda protrombin indeksinin <% 25 olmasi ile birlikte serum kreatinin duzeyinin > 106 mikromol/L saptanmasinin transplantasyon kriteri olarak kullanilabilecegi bildirilmistir.

Besin Zehirlenmelerinden Korunma ve Onlemler

* Zehirlenme riski tasiyan gida alimindan kacinilmasi (ornegin orman mantari, acikta satilan sut),

* Infantil botulizm riski nedeniyle 1 yasindan kucuk cocuklara bal yedirilmemesi,

* Kullanilan su kaynaklarinin dezenfekte edilmesi,

* Cocuklara pastorize edilmemis sut, sut urunu, cig ya da iyi pisirilmemis yumurta, et, et urunu (ozellikle hamburger) yedirilmemesi,

* El yikama, ozellikle cig etle temas eden yuzey ve aletlerin temizlenmesi, cig ve pismis urunlerin birbirine temas ettirilmemesi,

* Pisirme kosullarina dikkat edilmesi (ette pembe alan kalmamali),

* Besinlerin saklama kosullarina dikkat edilmesi (<4[degrees]C->70[degrees]C), bir kereden fazla isitma yapilmamasi sayilabilir (5,27-29).

Kaynaklar

(1.) T.C.S.B Arastirma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Baskanligi. Saglik Istatistikleri. Ankara; 2004.

(2.) Bhutta AZ. Acute Gastroenteritis in Children. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2004, p.1605-20.

(3.) Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses. Morbidity and Mortality Weekly Report 2004; 53: 1-33.

(4.) Tauxe RV, Swerdlow DL, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000, p.1150-60.

(5.) Report of the Committee on Infectious Diseases. Red-Book. Twenty-sixth ed. Nourthwest: American Academy of Pediatrics 2003, p.212-43.

(6.) Yafet Aji D. Besin Zehirlenmeleri. I.U Cerrahpasa Surekli Tip Egitimi Etkinlikleri Yaz Ishalleri-Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu. 1. Baski. Istanbul: Deomed Medikal Yayincilik 1998, s.153-62.

(7.) http://www.foodsafety.gov/~mow/intro.html, "Bad Bug Book. Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Handbook", FDA Center for Food Safety & Applied Nutrition, 22.01.2009.

(8.) Yafet Aji D, Ilter O. Turkiye'de cocuk zehirlenmeleri. Turk Pediatri Arsivi 1998; 33: 154-58.

(9.) Altunyuva S, Besli E, Ocal S, Ceyhan I, Caki S, Erten M. ve ark. Cocukluk caginda zehirlenmeler. SSK Vakif Gureba Hastanesi Dergisi 2004; 2: 114-8.

(10.) Bower JR. Foodborne Diseases: Shiga Toxin Producing E. Coli (STEC). Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 909-10.

(11.) Rose JB, Slifko TR. Giardia, Cryptosporidium and Cyclospora and Their Impact on Foods: A Review. J. Food Prot 1999; 62: 1059-70.

(12.) Rowe SY, Rocourt JR, Shiferaw B, Kassenborg HD, Segler SD, Marcus R et al. Breast-feeding decreases the risk of sporadic salmonellosis among infants in FoodNet sites.Clin Infect Dis 2004; 15: 62-70.

(13.) Mat A. Turkiye'de Mantar Zehirlenmeleri ve Zehirli Mantarlar. 2. Baski. Istanbul: Nobel Tip Kitapevleri; 2000, s.173-86.

(14.) Unluoglu I, Tayfur M. Mushroom poisoning: an analysis of the data between 1996 and 2000. Eur J Emerg Med 2003; 10: 23-6.

(15.) James HD. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33(2): 427-36.

(16.) Saltik IN, Sarikayalar F. Mantar Zehirlenmesi ve Tedavisi. Katki Pediatri Dergisi 2001; 22: 534-40.

(17.) Yafet Aji D. Cocukluk Caginda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi. I.U Cerrahpasa Surekli Tip Egitimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu. 1. Baski. Istanbul: Deomed Medikal Yayincilik 2001, s.69-78.

(18.) Crystal NB, Anjana A, Sean RL, Anthony BP, Gramlich T, Henderson M et al. Mushroom Poisoning- From Diarrhea to Liver Transplantation. Am J of Gastroenterol 2001; 96: 3195-8.

(19.) Mas A. Mushrooms, amatoxins and the liver. J of Hepatol 2005; 42: 166-9.

(20.) Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N, Cabot C. Treatment of Amatoxin Poisoning: 20-Year Retrospective Analysis. J Clin Toxicol 2002; 40: 715-57.

(21.) Erguven M, Caki S, Deveci M. Mantar zehirlenmesi: 28 vakanin degerlendirilmesi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2004; 47: 249-53.

(22.) Yafet Aji D, Caliskan S, Nayir A. Haemoperfusion in amanita phalloides poisoning. J Trop Pediatr 1995; 41: 371-4.

(23.) Karakullukcu F, Besler M, Yurdun T, Sifoglu Z, Yuksel K, Hacikaptan E et al. Hemoperfusion Is Life Saving in Amanita phalloides Intoxication. XXXIII. Congress of EDTA, 11-14 Nov 1996, Amsterdam, Holland, Abstract Book, p.316, 1996.

(24.) Rubik J, Pietraszek E, Kaminski A. Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma caused by Amanita Phalloides intoxication with albumin dialysis without liver transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8: 295-300.

(25.) Covic A, Goldsmith DJA, Gusbeth-Tatomir P, Volovat C, Dimitriu AG, Cristogel F et al. Succesfull use of Moleculer Adsorbent Regenerating System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned by toxic mushroom ingestion. Liver International 2003; 23: 21-7.

(26.) Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J of Hepatol 2005; 42: 202-9.

(27.) Scott E. Relationship between cross-contamination and the transmission of foodborne pathogens in the home. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 111-3.

(28.) Midura TF. Update: Infant botulism. Clin Microbiol Rev 1996; 9 (2): 119-25.

(29.) Food Standarts Agency Publications. Preventing food poisoning. England; 2002.

Gulser Esen Besli, Muferet Erguven

Saglik Bakanligi Goztepe Egitim ve Arastirma Hastanesi, Pediatri Klinigi, Istanbul, Turkiye

Gelis Tarihi: 27.02.2009

Kabul Tarihi: 06.04.2009

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Gulser Esen Besli

Saglik Bakanligi Goztepe

Egitim ve Arastirma

Hastanesi, Pediatri Klinigi, Istanbul, Turkiye

Tel.: [phone]

E-posta: [e-mail]

Tablo 1. Besin Zehirlenmelerinde Kaynaklar

Salmonella            et, kumes hayvanlari, yumurta, sut, peynir,
                        kontamine su
Shigella              kontamine olmus yumurtali salata, sandvic gibi
                        gunluk urunler ve su
S.aureus              kumes hayvanlari, jambon, yumurtali/patatesli
                        salata, kremali urunler
Campylobacter         kumes hayvanlari, pastorize edilmemis sut
C. Perfringens        et, kumes hayvanlari, et suyu, Meksika yemekleri
V. Parahaemolyticus   deniz urunleri
V. Cholerae           su, deniz urunleri
B. Cereus             pirinc (kusma yapan toksin), sebze ve et (diyare
                        yapan toksin)
Yersinia              sut, domuz eti
EHEC                  et, cig sut, taze besinler
ETEC                  ozellikle seyahatte tuketilen salata, ithal
                        peynir, taze gunluk urunler
Norwalk virus         deniz urunleri, salatalar
Rotavirus             su, salata, meyve ve sebzeler

Tablo 2. Bakteri Kaynakli Besin Zehirlenmelerinde Antibiyotik
Tedavisi *

Etken              Tedavi                      Doz ve Sure

Campylobacter      Eritromisin                 50 mg/kg/g, 5 gun
                   Azitromisin                 5-10 mg/kg/g, 5 gun

ETEC, EIEC, EPEC   TMP/SMX                     10 mg/kg/g TMP, 5 gun
(ag?r/uzam?s       Siprofloksasin (>18 yas)    20-30 mg/kg/g, 5 gun
hastalik varsa)

V. Cholearea       TMP/SMX                     10 mg/kg/g TMP, 3 gun
                   Tetrasiklin (buyuk cocuk)   50 mg/kg/g, 2-3 gun
                   Doksisiklin (buyuk cocuk)   6 mg/kg/g, 2-3 gun
Shigella **        Ampisilin                   50-100 mg/kg/g, 5 gun
                   TMP/SMX                     10 mg/kg/g, 5 gun
                   Siprofloksasin (>18 yas)    20-30 mg/kg/g, 5 gun
                   Azitromisin                 12mg/kg/1gun,6mg/kg/4gun
                   Seftriakson                 50-100 mg/kg/g, 5-7 gun

Salmonella ***     Kloramfenikol               50-75 mg/kg/g, 14 gun
                   Ampisilin                   100 mg/kg/g, 14 gun
                   TMP/SMX                     10 mg/kg/g, 10-14 gun
                   Siprofloksasin (>18 yas)    15 mg/kg/g, 5-7 gun
                   Seftriakson (bakteriyemi)   75-100 mg/kg/g, 7-10 gun
                   Sefiksim                    15-20 mg/kg/g, 7-14 gun

* Kaynak olarak "NelsonTextbook of Pediatrics 18th edition" alinmistir

** Ampisilin veTMP-SMX direnci yuksektir. Ampirik tedavide ilk secenek
olarak uygun olmayabilir

*** Ampisilin ve kloramfenikol ile relaps orani yuksektir. Agir
hastalik tablosu varsa (antibiyogram sonuclanana kadar) seftriakson,
buyuklerde kinolonlar secilebilir. Coklu direncli sus (ampisilin,
TMP/SMX ve kloramfenikole direncli) varsa seftriakson kullanilmalidir