Evaluation of the cases consulted by chest surgery department in a university hospital/Bir universite hastanesinde Gogus Cerrahisi konsultasyonu yapilan olgularin degerlendirilmesi.

GIRIS

Konsultasyon, bir hastanin takip ve tedavisi konusunda, hastaligi ile ilgili hekim veya hekimlerin fikrini alma ve bu fikir ve oneriler dogrultusunda olgunun izlemine yon verme anlamina gelir [1,2].

Konsultasyona cagrilan hekimin, hasta hakkinda bilgiyi hastayi takip eden doktora eksiksiz bicimde sozlu ve yazili olarak aktarmasi ve hasta yararina olan gerekli islemi oncelikle uygulamasi gerekir. Etik acidan konsultan hekimin onerilerine tumu ile uymak gerekir. Konsultasyon sonucunda hastayi takip eden primer hekim, kendi konusu disindaki bir hastayi, ilgili meslektasina danisabilir. Bu durumda, tedavi sorumlulugu konsultan hekime gecer [3-5].

Gogus Cerrahisi konsultasyonu, solunum sistemini ilgilendiren ve cerrahi mudahale gerekebilecegi dusunulen hastalarda tani ve tedavi amaciyla istenmektedir. Ayrica diger cerrahi kliniklerce operasyon sonrasi solunum sisteminin degerlendirilmesi amaciyla da hastalar konsulte edilmektedir [6].

Bu calisma, Gogus Cerrahisi konsultasyonu istenen hastalarin genel klinik ozelliklerini, konsultasyon istenme nedenlerini, konsultasyon sonucunda yapilan incelemeler ve varilan sonuclarla uygulanan tedavi seceneklerini ortaya koymak amaciyla ileriye donuk olarak tasarlandi. Bu sayede, uzmanlasmanin uc noktalara dogru gittigi gunumuzde, bircok sistemden dogrudan ve dolayli olarak etkilenen solunum sistemi ile ilgili cerrahi sorunlarin tespit edilmesi amaclandi.

GEREC ve YONTEM

Bu calismada hastanemizde 2006-2008 yillari arasinda klinigimizden konsultasyon istenen 388 hasta ileriye donuk olarak analiz edildi.

Bu sure icinde, Gogus Cerrahisi konsultasyonu istenen her olgu icin, tetkik ve tedavi gordugu klinik, konsultasyon istenme nedeni, konsultan hekimin oyku, fizik muayene, radyolojik ve diger klinik bulgulari, konulan tani ve onerilen tedavileri kayit edildi.

Hastalarin konsultasyonu sirasinda yas, cinsiyet, solunum sistemi ile ilgili yakinmalari ve hastaligin gelisim oykusunu iceren detayli oykuleri alindi. Bilinc kapaliligi gibi nedenlerle oyku veremeyen olgularin yakinlari ve refakatcilerinden bilgi alindi ve yattigi klinikteki tibbi dosyasi incelendi.

Fizik muayeneleri yapildi. Rutin hemogram, sedimantasyon ve biyokimya bulgulari degerlendirilirken gerekli gorulen hastalarda solunum fonksiyon testi (SFT) [Sensormedics-2400 (Hollanda)], arteryal kan gazlari [ABL-500 (Kopenhag, Danimarka)] ve akciger grafileri, gerekli olgularda CRP, b algamin nonspesifik ve spesifik kulturu, balgamda ARB tetkikleri istendi. Ileri radyolojik tetkikler (Bilgisayarli toraks tomografisi, beyin tomografisi, batin tomografisi, kemik sintigrafisi) luzumu halinde istemlere eklendi.

BULGULAR

Olgularin 247 (%63.65)'si erkek, 141 (%36.35)'i kadin, yas ortalamasi 49[+ or -]9.1 idi.

[GRAPHIC 1 OMITTED]

[GRAPHIC 2 OMITTED]

[GRAPHIC 3 OMITTED]

Gogus Cerrahisi kliniginden en sik konsultasyon isteyen birimin, Acil Servis (%50.51) oldugu gorulmektedir (Grafik-1). Dahili ve cerrahi birimlerden istenen konsultasyonlarin kliniklere gore dagilimi Tablo-1 ve Tablo-2'de verilmistir. Konsultasyon isteyen Dahili birimler icerisinde en sik (%14.43) Gogus Hastaliklari Klinigi, Cerrahi Birimler Icerisinde en sik (%7.98) Genel Cerrahi Klinigi bulunmaktadir.

Dahili ve Cerrahi Birimlerin konsultasyon isteme sebepleri grafik 2 ve 3' de verilmistir. Dahili Birimler icerisinde en sik (%28.57) konsultasyon istenme sebebi akcigerde kitle lezyon olurken, Cerrahi Birimler icerisinde en sik (%47.94) atelektazi oldugu gorulmektedir.

Acil Servis Biriminden konsultasyon istenen hastalar ve konsultasyon istenme nedenleri Tablo-3' de verilmistir. Acil servisten konsultasyon istenen hastalarin %54.08'inin kunt toraks travmasina, %20.40'inin penetran toraks travmasina maruz kaldigi tespit edildi.

Konsultasyon istenen olgularda tespit edilen semptomlar siklik sirasina gore, nefes darligi (%78.60), gogus agrisi (%57.98), oksuruk (%31.44) seklinde siralanmaktadir (Tablo-4).

Gogus Cerrahisi Klinigi olarak degerlendirilen tum bu olgular icerisinde, bir kismina cerrahi mudahale uygulanirken, diger kisminda cerrahi bir mudahale dusunulmemistir. Uygulanan tedavi yontemleri Tablo 5' de verilmistir. Dahili ve Cerrahi birimler tarafindan akcigerde kitle/ nodul tanisi ile danisilan 40 olgudan 27 (%67.5)'sinin inoperabl oldugu saptanmistir. Ayni sekilde ozofagus kanseri nedeniyle konsulte edilen 7 hastadan yalnizca 2 (%28.57)'sinin cerrahi girisim icin uygun oldugu tespit edilmistir. Malign plevral efuzyonlu olgularin tumunde tup torakostomi ve plorodezis uygulanirken, malignite disi plevral efuzyonlu 29 hastanin yalnizca 9 (%31.03)'unda invaziv girisim gerekli olmustur. Acil servis tarafindan istenen konsultasyonlarin 82 (%41.83)'sinde Gogus Cerrahisini ilgilendiren bir patoloji tespit edilmemistir.

TARTISMA

Bilimsel bilginin gelismesine paralel olarak, gunumuzde uzmanlik alanlarinin sayisi giderek artmaktadir. Bu nedenle, bir vakaya butuncul yaklasabilmek icin, birden fazla tip alaninin birlikte calismasi kacinilmaz olmustur. Tani ve tedavi amaciyla her uzmanlik alanindaki hekim, diger alanlarin bilgi ve teknik destegine gereksinim duymaktadir. Bu amacla, klinikler arasi konsultasyon istenmektedir [7].

Bu calismanin bir benzeri, ulusal ve uluslararasi literaturde bulunamamistir. Ancak Gogus Hastaliklari kliniginden istenen konsultasyonlarla ilgili ulusal literaturde birkac calisma mevcuttur [6,8,9].

Gogus Cerrahi Anabilim Dali travma cerrahisinin ana unsurlarindan biridir [10]. Bu nedenle acil servise basvuran hastalardan siklikla Gogus Cerrahisi konsultasyonu istenmektedir.

Bu calismada da Gogus Cerrahi Anabilim Dalindan en sik konsultasyonun Acil Servis tarafindan istendigi gorulmektedir. Genel vucut travmalari icerisinde gogus travmalri %25 oraninda gorulmektedir [11,12]. Calismamizda literaturlerden farkli olarak hastalarin 82 (%41.83)'sinde Gogus Cerrahisini ilgilendiren herhangi bir patoloji saptanmamistir. Toraks travmali hastalarda %36-64 oraninda cerrahi girisim gerekli olmaktadir, bu calismada da literaturle uyumlu olarak patoloji saptanan olgularin 61 (%53.50)'inde herhangi bir cerrahi girisimde bulunulmasi gerekli gorulmemistir [12,13].

Acil servis, tum enerjisini ve bilgisini bu konuya yoneltmis ve uzmanlasmis bir ekip tarafindan yurutulen ayri bir disiplindir. Acil serviste tum bu hizmeti verecek ekip acil tip alaninda uzmanlik egitimi almis veya bu egitimi almakta olan kisilerden olusmalidir [14]. Ancak, hastanemizde acil servis hizmeti uzmanlik egitimi alan farkli uzmanlik dallarindaki hekimler tarafindan aylik nobet usulunce yurutulmektedir. Bu da travmali bir hastanin degerlendirilmesinde yeterli ayrimin yapilamamasina neden olabilir. Bu olgularda herhangi bir patolojiyi gozden kacirmaktan cekinen saglik ekibinin, gerekli olmasa dahi travmayla ilgili tum kliniklerden konsultasyon isteme yoluna gittigi gorulmektedir. Klinigimizden konsultasyon istenen hastalarin %41.83'unde Gogus Cerrahisi ile ilgili herhangi bir patoloji saptanmamis olmasi da bu durumu aciklamaktadir. Ancak travma sonrasi gogus cerrahisini ilgilendiren patolojiler hayati onem arz ettigi icin direk gogus travmalarinda ve yaralanma tipinin tam belli olmadigi durumlarda mutlaka Gogus Cerrahisi konsultasyonu istenmesi gereklidir.

En sik Gogus Cerrahisi konsultasyon istek nedeni olan gogus agrisi, nefes darligi ve oksuruk, solunumsal semptomlar arasinda solunum sisteminin en az ozgul olanlaridir. Gogus Hastaliklari kliniginden istenen konsultasyonlarin degerlendirildigi; Karnak ve arkadaslari [8] ile Zamani ve arkadaslarinin [9] calismalarinda en sik bulgunun nefes darligi ve oksuruk belirtilmektedir. Bizim calismamizda ise toraks travmasinin on planda olmasi ve akcigerde ve/ veya plevradaki lezyon nedeniyle gogus agrisinin, diger calismalardan farkli olarak nefes darligi ve oksurukle birlikte en sik gorulen semptom olmasina neden olmustur.

Dahili birimler tarafindan istenen konsultasyonlara bakildiginda; cogunun (40 olgu) (%33.61), tani ve cerrahi tedavi acisindan degerlendirilmek uzere akciger parankiminde ve plevrada kitle ve/veya nodulu olan olgulardan olustugu gorulmektedir. Bu olgulardan 8 (%20)'inde tani ve tedavi amaciyla VATS (Video Asist Thoracoscopic Surgery) uygulanirken, 21 (%52.5)'inde tani ve evreleme amaciyla mediastinoskopi yapilmis ve bunun sonucuda olgularin yalnizca 13 (%32.5)'unun cerrahi rezeksiyon icin uygun oldugu tespit edilmistir. Bu durum akciger ve plevrada malign ya da benign lezyonu olan hastalarin tanisini koyma ve tedavisini planlamada Dahili Birimler tarafindan yapilan fleksibl bronkoskopi, toraks tomografisi, toraks MRI ve akciger sintigrafi gibi tetkiklerin yani sira Gogus Cerrahisi tarafindan yapilacak mediastinoskopi ve VATS'in da ne kadar gerekli ve onemli oldugunu gostermektedir.

Cerrahi branslardan istenen konsultasyonlarin buyuk cogunlugunun post-operatif donemdeki hastalar icin olmasi, zeminde pulmoner patoloji olsun ya da olmasin, operasyon sonrasi gelisen komplikasyonlarin cogunun solunum sistemi ile ilgili olmasindan kaynaklanmaktadir [15-17].

Postoperatif akciger komplikasyonlarinin gelismesinde rol oynayan risk faktorleri arasinda akciger hastaliginin varligi, yas, sigara icimi, obezite, ameliyatin turu, anestezinin tipi ve suresi sayilabilir [18-20].

Operasyon sonrasi donemde en sik karsilasilan akciger komplikasyonlari: pnomoni, solunum yetmezligi, bronkospazm, atelektazi ve var olan kronik akciger hastaliginin alevlenmesidir [8,20,21].

Bu calismada literaturle [10] uyumlu olarak Cerrahi Birimlerden istenen konsultasyon nedenleri arasinda en sik atelektazi (%47.95) gorulmektedir. Bu olgularin %77.14'une rijid bronkoskopi uygulanmistir. Bu durum preoperatif pulmoner degerlendirmede dikkatli alinmis anamnez, ozellikle altta yatan akciger hastaliginin varligi, detayli fizik muayene ve laboratuar incelemelerinin onemini gostermektedir. Hastalarin oykuleri alinirken, ozellikle hastanin yasi, solunum sistemi ile ilgili yakinmalari (nefes darligi, oksuruk, balgam, vs.) ve sigara oykusu sorgulanmalidir.

Cerrahi Birim saglik personeline postoperatif hastayi tesvik edici spirometre ve derin solunum egzersizlerinin ogretilmesi, balgam purulan ise preoperatif antibiyotik kullanilmasi, inatci bronkospazmli olgularda preoperatif kortikosteroid kullanimi, erken postoperatif mobilizasyon, dusuk doz heparin verilmesi gibi yontemlerin postoperatif komplikasyonlarin azaltilmasinda onemli secenekler oldugu goz ardi edilmemelidir.

Hastanelerin Acil Servis Birimlerinde yeterli sayida uzman saglik personeli calistirmasi, acil servise gelen hastalarin ayristirilmasinda onem arz etmektedir. Bu sayede hastalar gereksiz konsultasyonlarla zaman kaybedilmeden ilgili kliniklerce tedavi altina alinabilecek ve gereksiz tetkik ve muayenelere bagli harcamalar engellenebilecektir. Dahili Birimlerde akciger ve plevral patolojilerin tani ve tedavi planlanmasinda, Gogus Cerrahisinin yapacagi katki goz ardi edilmemelidir. Cerrahi Birimlerde postoperatif gelisebilecek solunum komplikasyonlarinin onlenmesinde, hastanin preoperatif donemde iyi hazirlanmasi ve postoperatif donemde Cerrahi saglik personellerinin solunum komplikasyonlarini onlemede egitilmis olmalari faydali olacaktir.

Gelis Tarihi: 29. 12. 2008 Kabul Tarihi: 03. 02. 2009

KAYNAKLAR

[1.] Thomasma DC. The contex as a moral rule inmedical ethics. J Bioeth 1984;5:63-79.

[2.] Smith DH. Ethics in the doctor-patient relationship. Crit Care Clin 1996;12:179-97.

[3.] Siegler M. Training doctors for professionalism: some lessons from teaching clinical medical ethics. Mt Sinai J Med 2002;6:404-9.

[4.] Singer PA. Strengthening the role of ethics in medical education. CMAJ 2003;7:854-5.

[5.] Stolle JK, Mascha EJ, Kester L, Haney D. Randomized controlled trial of physician-directed versus respiratory therapy consult service-directed respiratory care to adult non-ICU inpatients. Am J Respir Crit Care Med 1998;4:1068-75.

[6.] Ucar N, Alpar S, Mutlu AG. Ataturk Gogus Hastaliklari ve Gogus Cerrahisi Merkezinden istenilen gogus hastaliklari konsultasyonlarinin degerlendirilmesi. Solunum Hastaliklari 2000;11:160-4.

[7.] Turk Tabipler Birligi Etik Kurul Gorusleri. Turk Tabipleri Birligi Yayinlari, 1998;67-8.

[8.] Karnak D, Koksal D, Mogulkoc G, ve ark. Gogus hastaliklari konsultasyonu yapilan olgularin degerlendirilmesi. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2002;4:462-8.

[9.] Zamani A. Selcuk Universitesi Arastirma Hastanesinde gogus hastaliklari konsultasyonu yapilan olgularin degerlendirilmesi. Tuberkuloz ve Toraks 1996;3:139-44.

[10.] Ruiz E. Initial Approach to the Trauma Patient. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensiue Study Guide, 4th ed. New York: McGraw Hill, 1996;1127-31.

[11.] Altunkaya A, Aktunc E, Kutluk AC, ve ark. Gogus travmali 282 olgunun analizi. Turk Gogus Kalp Damar Cer Derg 2007;15:127-32.

[12.] Tekinbas C, Eroglu A, Kurkcuoglu IC, ve ark. Toraks Travmalari:592 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2003;9:275-80.

[13.] Cobanoglu U. Gogus Travmasi: 110 Olgunun Analizi. Toraks Dergisi 2006;3:162-9.

[14.] Acil Saglik Hizmetleri Yonetmeligi. R.G. Tarih: 11.05.2000 Sayi :24046, Degisiklik: 24.03.2004 Sayi: 25412, Degisiklik: 15.03.2007 Sayi: 26463.

[15.] Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;5:1467-72.

[16.] Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999;5:58-63.

[17.] Reilly JJ. Preparing for pulmonary resection: preoperative evaluation of patients. Chest 1997;4:206-8.

[18.] Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest 1999;5:77-81.

[19.] Numanoglu N, Alper D. Ameliyat oncesi akciger fonksiyonlarini degerlendirme. Tuberkuloz ve Toraks 1990;38:145-50.

[20.] Poe RH, Dale RC. The surgical patient. In: Poe RH (eds). Problems in pulmonary medicine for the primary physician. Philadelphia: Lea and Febriger; 1982:168-82.

[21.] Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Eng J Med 1999;340:937-44.

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Ufuk Cobanoglu, Yuzuncu Yil Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dali, Van, Turkiye Tel: [phone] E-posta: [e-mail]

Ufuk Cobanoglu

Yuzuncu Yil Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dali, Van,

Turkiye

Tablo 1. Konsultasyon isteyen dahili birimler ve hasta tanilari

Konsultasyon Isteyen Dahili Birimler

Klinik                               Olgu Say?s?     %

Gogus Hastaliklari                       56        14.43
Sekonder pnomotoraks                      4
Akcigerde kitle (Malign)                 11
Akcigerde kitle (Bening)                  8
Ampiyem                                   7
Malign plevral efuzyon                    9
Bronsektazi                               5
Soliter pulmoner nodul                    4
Hidatik kist                              2
Plevral malignensi                        6
Cocuk Hastaliklar                       35        9.02
Yabanc? cisim aspirasyon suphesi         19
Atelektazi                                9
Bronkojenik kist                          2
Kongenital diafragma eventrasyonu         1
Ampiyem                                   4
Ic hastaliklari (Medikal Onkoloji)       15        3.87
Akcigerde kitle (Malign)                 11
Malign plevral efuzyon                    4
Ic hastaliklari (Gastroenteroloji)        7        1.81
Ozofagus kanseri                          7
Kardiyoloji                               6        1.54
Iyatrojenik pnomotoraks                   1
Plevral efuzyon                           5
TOPLAM                                   119       30.67

Tablo 2. Konsultasyon isteyen cerrahi birimler ve hasta
tanilari

Konsultasyon Isteyen Cerrahi Birimler

Klinik                            Olgu Sayisi     %

Kulak-Burun-Bogaz                      3        0.77
Metastatik akciger tumoru              2
Iyatrojenik pnomotoraks                1
Kadin Hastaliklari ve Dogum            4        1.03
Postop-atelektazi                      2
Plevral efuzyon                        2
Ortopedi                              10        2.57
Metastatik akciger tumoru              3
Atelektazi                             4
Plevral efuzyon                        3
Uroloji                                2        0.51
Metastik akciger tumoru                1
Multi travma (hemotoraks)              1
Yogun bakim-Reanimasyon Unitesi       23        5.92
Iyatrojenik pnomotoraks                6
Atelektazi                            17
Genel Cerrahi                         31        7.98
Postop atelektazi                     12
Postop plevral efuzyon                19
TOPLAM                                73        18.82

Tablo 3. Acil Servis Biriminden konsultasyon istenen hastalar
ve konsultasyon istenme nedenleri

Acil Servis Birimi
Klinik                        Olgu Sayisi     %

Kunt toraks travmasi              106       54.08
Penetran toraks travmasi           40       20.40
Yabanci cisim aspirasyonu          34       17.34
(trakeobronsial+ ozofageal)
Koroziv madde icilmesi              9        4.60
Spontan pnomotoraks                 7        3.58
(Primer-Sekonder)

Tablo 4. Konsultasyon istenen olgularda semptomlar

Semptomlar      Olgu sayisi     %

Gogus agrisi        225       57.98
Oksuruk             122       31.44
Nefes darligi       305       78.60
Balgam               56       14.43
Hemoptizi            11        3.25
Yutma guclugu         7        1.81
Ates                 71       18.29

Tablo 5. Uygulanan tedavi yontemleri

                                       Dahili ve
                                       Cerrahi
                         Acil Servis   Birimler    Toplam     %

Toplam Olgu sayisi (*)       196          192       388
Torasentez                   30           22         52     13.40
Tup Torakostomi              61           36         97      25
Torakotomi                   21           23         44     11.34
VATS (**)                    10           11         21     5.41
Bronkoskopi                  15           50         65     16.75
Ozofagoskopi                 19            -         19     4.89
Mediastinoskopi               -           21         21     5.41
Konservatif tedavi           61            -         61     15.72
Medikal tedavi                -           73         73     18.81
  onerilenler

(*) Birimlerdeki toplam olgu sayisi ile uygulanan tedavilerin toplam
sayisinin farkli olmasi bir hastaya birden fazla tedavi yonteminin
uygulanmis olmasindan kaynaklanmaktadir.

(**)VATS: Video Asist Thoracoscopic Surgery