Printer Friendly
The Free Library
23,375,127 articles and books


Endovascular treatment of aortic lesions using the Medtronic [r]Talent system: single center experience with mid-term follow-up/Aortik lezyonlarin Medtronic [R]Talent sTent-greft ile endovaskuler tedavisi: tek merkez deneyimi ve orta donem takip sonuclari.

ABSTRACT

Objective: The aim of this retrospective study is to investigate the safety and efficacy of endovascular repair of aortic lesions with the Medtronic [R]Talent stent-graft system and to present mid-term results of endovascular aortic repair performed in our center.

Methods: Between December 2002 and March 2007, 54 patients (6 women) with aortic (14 thoracic and 40 abdominal) lesions underwent treatment with [R]Talent stent-graft. The average age of the patients was 64.8 (20-88) years. Duration of follow-up period ranged from 1 to 49 months (average 21 months). Indications for endovascular repair were degenerative aneurysm in 45, degenerative aneurysm and penetrating ulcer in 2, only penetrating ulcer in 1, traumatic thoracic isthmic transsection in 4 and vasculitic aneurysm secondary to Behcet's disease in 2 patients. Results: Repair was performed with the tubular (16), aortouniiliac (1) or bifurcated (37) stent-grafts. Technical success rate was 100%. No death, major complication or need of immediate conversion to open repair was seen. Endoleak rate was 18.5% at 1 month follow-up period. Thirty-day mortality was 1.8% and morbidity (other than endoleaks) rate was 12.9%. During the follow-up period, secondary intervention was required in 12.9% of patients. Iliac limb occlusion was detected in 1 patient (1.8%). Graft migration causing type 1 endoleak and requiring open surgical treatment was seen in 1 patient (1.8%). Four patients (7.4%) are still under follow-up for type-2 endoleaks that do not require intervention. No graft infection or death due to aneurysm rupture was detected.

Conclusion: Endovascular treatment of aortic lesions in selected patients with comorbid conditions using the (Talent stent-graft exhibits a high degree of technical success with a low perioperative morbidity and mortality rate. The major disadvantage of endovascular aortic repair is necessity of life-long imaging follow-up and secondary interventions.

Keywords: Endovascular aortic repair, aorta aneurysm, computed tomography, magnetic resonance imaging

OZET

Amac: Bu retrospektif calimanin amaci, Medtronic [R]Talent stent-greftin ceitli aort patolojilerinin endovaskuler tedavisindeki etkinligi ve guvenilirligini aratirmak ve merkezimizde bu yolla tedavi edilen hastalarm orta donem takip sonuclarini sunmaktir.

Yontemler: Aralik 2002 ile Mart 2007 tarihleri arasinda yaslari 20 ile 88 arasinda (ortalama yas 64.8 yil) degisen, toplam 54 hastaya (48 erkek) endovaskuler yolla aortik stent-greft (14 torasik, 40 abdominal) yerlestirilmistir. Tedavi endikasyonlari non-spesifik dejeneratif anevrizma (n=45), non-spesifik dejeneratif anevrizmaya ilaveten penetran ulserler (n=2), penetran ulser (n=1), trafik kazasina bagli torasik transeksiyon ve psodoanevrizma (n=4), Behcet hastaligina bagli vaskulitik anevrizmaydi (n=2). Tum hastalarda Medtronic [R] Talent marka stent-greft ku llamlmistir.

Bulgular: Endovaskuler tedavi 16 hastada tubuler, 1 hastada aortouniiliyak ve 37 hastada da bifurke (aotobiiliyak) stent-greftler kullanilarak yapilmistir. Tum islemler basariyla gerceklestirilmistir (%100). Islem sirasinda olum, major komplikasyon veya acik cerrahiye gereksinim olmamistir. Birinci ay kontrol bilgisayarli tomografide toplam 10 hastada (%18.5) kacak izlenmistir. Kacaklar haric erken donemde (ilk 1 ay) 7 hastada (%12.9; greft bacak darligi n=2, kasik hematomu n=3, kreatinin yukselmesi n=2) komplikasyon gelismistir. Erken donemde 1 hasta (%1.8) evinde sebebi bilinmeyen nedenle eksitus olmustur. Ortalama 21 aylik (1-49 ay) takip suresince toplam 7 hastada (%12.9) sekonder girisim, 1 hastada (%1.8) gec donemde greft migrasyonu nedeniyle acik cerrahi ihtiyaci olmustur. Dort hasta (%7.4) tip 2 kacakla izlenmektedir. Hicbir hastada greft enfeksiyonu ya da anevrizma rupturune bagli olum izlenmemistir.

Sonug: Secilmis hastalarda aortik lezyonlarin [R]Talent stent-greft kullamlarak endovaskuler tedavisi erken donem mortalite ve morbidit e orani dusuk, yuksek teknik basariya sahip bir yontemdir. En onemli dezavantaji takipte gereken sekonder girisimler ve omur boyu goruntuleme takibi gerektirmesidir.

Anahtar kelimeler: Endovaskuler aort tamiri, aort anevrizmasi, bilgisayarli tomografi, manyetik rezonans goruntuleme

Giris

Aortik stent-greftler bata aterosklerotik aort anevrizmalan olmak uzere enfeksiyoz, inflamatuvar ya da dissekan aort anevrizmalarin, travmatik aortik transeksiyonlarin, travmatik ya da iyatrojenik psodoanevrizmalarin, tip B disseksiyonlarin ve penetran aortik ulserlerin tedavisinde kullanilmaktadir (1-6).

Endovaskuler yolla aortik stent-greft ilk kez 1991 yilinda Parodi tarafindan acik cerrahi tedaviye uygun olmayan abdominal aort anevrizmali (AAA) bir hastada alternatif tedavi yontemi olarak uygulanmistir (7). Ilk zamanlarda sadece acik cerrahiye uygun olmayan hastalarda minimal invazif alternatif bir yontem olarak kullaniIan endovaskuler tedavi, stent-greft teknolojisindeki gelismeler ve komplikasyon-mortalite oranlarindaki iyilesmelerle beraber, acik cerrahiye uygun hasta grubunda da geleneksel acik cerrahinin yerini almaya baslamistir.

Anevrizmalar, arteryel sistemin herhangi bir yerinde (serebral, visseral, periferik vs.) gorulebilirse de yaklaik %80'i abdominal aortada izlenmektedir (8). Bu nedenle endovaskuler aortiktamir en cok infrarenal aort anevrizmalarinda uygulanmaktadir. Buna karsin torasik aort patolojilerin tedavisinde stent-greft kullanimi daha sonra kullanima girmistir ve giderek yayginlasmaktadir (6).

Bu calismanin amaci, giderek gelien ve yayginlaan stentgreft ile endovaskuler aort tamirinin cesitli aort patolojilerindeki uygulanabilirligini ve orta donem tedavi sonuclarini sunmaktir.

Yontemler

Aralik 2002 ile Mart 2007 tarihleri arasinda; torasik (14 hasta) ve abdominal (40 hasta) aort patolojisi olan ve endovaskuler aort tamiri uygulanan ve rutin takiplere gelen toplam 54 hasta retrospek tif olarak degerlendirilerek calismaya dahil edilmistir. Hastalarin preoperatif, operatif ve postoperatif verileri dosyalan taranarak ve elektronik ortamda sakli tutulan tum radyolojik goruntuleri incelenerek kaydedilmistir. Bu calima icin Oniversitemizden etik kurul izni alinmistir.

Hasta Bilgileri

Radyoloji-Kalp Damar Cerrahisi ortak konseyinde tartisilan ve endovaskuler tedavi karan verilen, yalan 20 ile 88 arasinda degisen (ortalama yas 64.8), 48'i erkek (%88.8), 6'si kadin (%11.2), toplam 54 hastaya endovaskuler aortik tamir uygulanmistir. Hastalar acik cerrahi onarim ve endovaskuler tedavi hakkinda bilgilendirildiler. Arteryel anatomisi uygun hastalara ilk tercih olarak endovaskOler tedavi onerildi.

Elli dort hastanin 40'i (%74) asemptomatikti ve aort patolojileri baska bir hastaliktan dolayi goruntuleme yapilirken tesadufen saptanmistir. Dort hastanin (%7.4) torasik aortadaki transeksiyon ve psodoanevrizmalari trafik kazasi sonrasi cekilen bilgisayarli tomografi (BT) incelemelerinde saptanmistir. Geriye kalan 10 hasta (%18.5) semptomatik olup hepsinde ortak semptom karin-sirt agrisiydi. Semptomatik olan bu 10 hastanin 1'i ruptur, 2'si ise karin agrisi ve belirgin retroperitoneal hematom olmaksizin anevrizma cevresine sizdirma (impending rupture) ile bavurmutu. Ruptur ve sizdirma ile basvuran bu 3 hasta, hastaneye girislerinin ortalama 6. saatinde tedavi edildiler. Agri ile bavuran diger hastalar (n=7) 24-48 saat icinde tedaviye alindilar.

Hastalar etyolojilerine gore degerlendirildiginde 45'inde nonspesifik dejeneratif anevrizma, 2'sinde nonspesifik dejeneratif anevrizmaya ilaveten penetran ulserler,1'inde penetran user, 4'unde trafik kazasi sonrasi transeksiyon ve psodoanevrizma, 2'sinde ise Behcet hastaligina bagli vaskulitik anevrizma mevcut idi. Tum hastalarda aortik patolojiye eslik eden en az bir yandas hastalik veya risk faktoru mevcuttu. Hastalar islem oncesinde anestezist tarafindan degerlendirilerek "The American Society of Anesthesiologists" (ASA) klasifikasyonuna (1)tabitutulmuslardir. Hastalarin risk faktorleri, yandas hastaliklan, ASA siniflan Tablo 1'de gosterilmistir.

Islem oncesi radyolojik degerlendirme ve anevrizmalarin morfolojik detaylari

Hastalar, islem oncesi bilgisayarli tomografi (BT) veya manyetik rezonans goruntuleme (MRG) ile (kreatinini 1.5 mg/dL'nin uzerinde olanlar), gerek goruldugunde ise olcekli kateter ile kalibras yon arteriyografisi yapilarak endovaskuler tedaviye anatomik olarak uygun olup olmadiklan belirlenmistir. Ayni zamanda goruntuleme bulgulari kullanilarak uygun boyutlarda stent-greft secimi yapilmistir. Cap secimi, BT veya MRG'deki aksiyel olcimler kullanilarak yapilmistir ve bu yontemlerle greftin proksimalde ve distalde saglam damara oturma yerleri olculerek capin %20 faziasi greft capi olarak belirlenmistir.

Kisa infrarenal boyun uzunlugu (<5mm 1 hasta, 5-10mm 10 hasta) ve 60[degrees]' den daha fazia boyun angulasyonu nedeniyle endovaskuler tedavi icin zor gruba giren toplam 11 hastaya (%20.3), acik cerrahi tedavinin yuksek riskli olmasi nedeniyle [ileri ya (ortalama 74), konjestif kalp yetmezligi (ejeksiyon fraksiyonlan %50'nin altinda) ve koroner arter hastaligi varligi (son 6 ayda miyokard infarktusu gecirmis olma ve/veya EKG'de aritmi bulgulari varligi)] endovaskuler tedavi uygulanmistir.

Islem

Tum hastalarda Medtronic [R] Talent marka stent-greft kullanilmistir. Islemlerin hepsi vaskuler girisimsel radyolog, kardiyovaskuler cerrah ve anestezistten olusan bir ekip tarafindan gerceklestirilmistir. Aortobiiliyak greftyerlestirilecek hastalarda her iki ana femoral arter, tup ve aortouniiliyak greft yerlestirilecek hastalarda ise tek tarafli ana femoral arter cerrahi olarak acilmistir. Bu sirada torasik stent-greft yerlestirilecek hastalara sag brakiyal arter, abdominal stent-greft yerlestirilecek hastalara ise femoral arter yoluyla kontrol anjiyografileri yapmak icin 5F vaskuler kilif (Terumo, Radiofocus Introducer II, Tokyo, Japonya) yerlestirilmistir.

Kirk uc hasta (%79.6) genel anestezi altinda, 11 hasta (%20.4) spinal anestezi altinda tedavi edilmistir. Iki hastada stent-greftler retroperitoneal yolla ana iliyak arter kullanilarak yerlestirilmistir.

Abdominal aort anevrizmalarinda stent-greft renal arterlerin 3-4 cm uzerinden baslayarak kontrollu olarak acilmistir. Stent-greftin ciplak olan suprarenal fiksasyon kesimine (bare-spring) renal ar terlerin uzerinde, kumas kapli segmentine ise hemen renal arterlerin altindan baslayacak sekilde pozisyon verilmistir. Aorto-biiliyak stent-greft yerlestirilecek hastalarda ana govdenin kontralateral bacak gudugune girilip tel Ozerinden greftin kontralateral iliyak bacagi, ana govdenin kontralateral kisa bacaginin icine oturtulmustur.

Torasik stent-greft yerlestirilen 14 hastanin 4'unde (parapleji acisindan yuksek riskli oldugu dusunulen) ileme balamadan once beyin omurilik basincini takip etmek ve spinal kolondaki olasi odem etkisini azaltmak icin spinal kateter yerletirilmistir.

Tum hastalar icin, stent-greftin yerlestirilmesi saglandiktan sonra diyagnostik kateterden kontrol anjiyografi yapilarak greft patensisi ve olasi kacaklar degerlendirilmistir. Distal ve/veya proksimal tip 1 kacak izlendigi durumlarda aortik balon yerlestirilip sisirilerek stent-greftin daha iyi oturmasi saglanmistir.

Implantasyondan sonra brakiyal arter girisleri manuel kompresyonla, arteriyotomiler ise cerrahi olarak kapatilip hasta yogun bakima alinmistir.

Takip

Takipler 1., 3., 6., 12. aylarda ve daha sonra yilda 1 kez 2 yonlu direkt grafi ve BT ile gerceklestirilmistir. Kreatinini 1.5mg/dL'nin uzerinde olan hastalarda BT yerine IVIRG tercih edilmistir. Bilgisa yarli tomografi ve IVIRG incelemesi abdominal stent-greft konulan hastalarda diyaframdan femoral arterlere, torasik stent-greft konulan hastalarda ise klavikuladan diyaframa kadar kontrastsiz, arteryel ve venoz fazda kontrastli olmak ozere 3 fazda gerceklestirilmistir.

Bulgular

Islem oncesi degerlendirme 49 hastada (%90.7) BT ile, 4 hastada (%7.4) IVIRG ile ve 1 hastada (%1.8) hem BT, hem de IVIRG ile yapilmistir. Ek olarak 32 hastada (%59.2) islem oncesi 6190m arteri yografisi gerceklestirilmistir. Toplam 49 gercek (fuziform ve sakkuler) anevrizmanin islem oncesi ortalama maksimum transvers capi 63.5mm (aralik 35-130 mm), toplam 40 AAA icin ortalama infrarenal aort boyun uzunlugu 23.4 mm (aralik 5-60 mm) ve ortalama infrarenal boyun capi ise 21.5 mm (aralik 15-30 mm) olarak olculmustur. Travmatik toplam 4 torasik psodoanevrizmanin ortalama capi 30.2 mm (aralik 15-60 mm), 1 torasik penetran aortik ulserin derinligi ise 15mm olarak olculmustur.

Erken Donem (ilk 30 gun)

Tum hastalarda stent-greft implantasyonu baariyla gerceklestirilmistir (yerlestirme basarisi %100). Islem sirasinda olum, iliyak arter rupturu gibi major komplikasyon veya acik cerrahiye gereksinim olmamistir.

Kirk abdominal anevrizmanin 4tanesinin (%10.2) bir iliyak artere, 18 tanesinin (%46.1) her iki iliyak artere uzanim gosterdigi, ek olarak 4 hastada (%10.2) internal iliyak arter (IIA) anevrizmasinin AAA'ya eslik ettigi saptanmistir. Otuz yedi hastada (%68.5) aortobiiliyak, 16 hastada (%29.6; 2 abdominal, 14 torasik) aortik tup, 1 hastada (%1.8) aorto-uniiliyak stent-greft kullanilmistir.

Abdominal aort anevrizmalarin tedavisi sirasinda 8 hastada tek tarafli, 5 hastada da iki tarafli iliyak uzatma kullanilmistir. Abdominal aort anevrizma ile birlikte ana iliyak arter anevrizmasi da olup, stent-greftin eksternal iliyak artere uzatilmasi gereken 7 hastada (%12.9) ilemden once ayri bir seansta planli olaraktektarafli IIA embolizasyonu gerceklestirilmistir. Bu planli embolizasyonlar haricinde hicbir hastada stent-grefte bagli istenmeyen renal veya HA kapanmasi izlenmemistir. Bu 7 hastanin 5'inde (%9.2) islem sonrasi erken donemde kalca klodikasyosu gelisti (3 hastada 200 metrede, 2 hastada 500 metrede). Bu hastalarin 3'unde 6. ay, 2'sinde 12. ay kontrollerinde kalca klodikasyosu ik5yetlerinin ortadan kalktigi saptandi.

Torasik stent-greft yerlestirilen hastalarin hicbirisinde iskemik kord bulgusu izlenmemistir. Torasik stent-greftyerlestirilen hastalarin 5'inde (%35.7) sol subklavyen arter kapatilmistir. Bu hastalarin takiplerinde sol kola ait iskemi ikayeti olmamistir.

Islem sirasinda heparinizasyon devam ederken yapilan kontrol anjiyografide 20 hastada (%37) kacak izlenmistir. Bu kacaklarin 12'si (%22.2) tip 1 ve 8'i (%14.8) tip 2 olarak degerlendirilmistir. Tip 3 ve tip 4 kacak izlenmemistir. Tip 1 kacak izlenen hastalarin hepsine aortik balon uygulamasi yapilmistir. Bunun sonucunda 4 hastada tip 1 kacak tamamen kaybolmu diger 8 hastada ise azalmasina ragmen sebat etmistir. Hastalarin islem sirasinda heparinize olmalarinin kacaklari artirici etkisi de goz onune alinarak, onemli derecede olmayan bu kacaklarin islem sonrasi heparinizasyon kesildiginde kendiliginden tromboze olacaklan duunelerek, ek ilem yapilmadan operasyon sonlandirilmistir. Sekiz hastadaki tip 2 kacak da yine ayni duunceyle 1. ay kontrol BT'de karar verilmek uzere takibe alinmistir.

Islem sonrasinda tum hastalar kalp-damar cerrahisi yogun bakim unitesinde izlenmislerdir. Hastalarin yogun bakimda kalis sureleri 12 ile 48 saat arasinda (ortalama 20 saat), hastanede kalis sureleri ise 2 ile 9 gun arasinda (ortalama 4.8 gun) olmustur.

Iki hastada (%3.7) islem sonrasi 3. gunde sol alt ekstremitelerinde sogukluk ve distal nabiz kaybi saptanmasi uzerine yapilan BT'lerinde stent-greftlerin sol bacaginda ana govde basisina bagli ileri derecede stenoz izlenmistir. Hastalar tekrar isleme alinarak basiya ugrayan stent-greft bacaklarina ikinci bir metalik stent yerlestirilmistir. Bu hastalarda takipte problem yasanmamistir.

Hicbir hastada sistemik (kardiyak, pulmoner veya renal yetmezlik, intestinal veya spinal iskemi, distal embolizasyon gibi) komplikasyon izlenmemistir. Islem oncesi kreatinin degeri 1.5 mg/dL'nin uzerinde olan (ortalama 1.8 mg/dL) 7 hastanin 2'sinde (%3.7) kontrast madde toksisitesine bagli gecici kreatinin yukselmesi gorulmustur. Bu iki hastanin islem sonrasi takiplerde diyaliz ihtiyaci ortaya cikmamistir.

Ilk ay icerisinde evinde bilinmeyen bir sebepten exitus olan bir hasta (%1.8) haricindeki tum hastalara 1. ay kontrol goruntuleme yapilmistir. Takipler 47 hastada (%87) BT ile, 6 hastada (%13) MRG ile yapilmistir. Birinci ay kontrol goruntilemede islem sirasinda tespit edilen ve izlenmesine karar verilen 8 hastadaki tip 1 kacaktan 4'unun kayboldugu, 8 hastadaki tip 2 kacaktan da 2'sinin kayboldugu anlasilmistir. Sonuc olarak, 1. ayin sonunda toplam 10 hastada (%18.5) kacagin sebat ettigi, yeni ortaya cikan kacak olmadigi saptanmistir (Tablo 2).

Gec donem (ilk 30 Gunden Sonra)

Anevrizma capinda degisiklik olmamasina ragmen takipte (ortalama 4.5 ay) tip 1 kacagi sebat eden 4 hastaya (%7.4) endovaskuler tedavi uygulanmistir (Tablo 3). Birinci ayin sonunda sebat eden 6 hastadaki tip 2 kacaktan, 2'si 3. ayda kaybolmutur. Diger 4 hastadaki (%7.4) tip 2 kacak ek girisime gerek duyulmadan (anevrizma boyutlarinda buyume olmadigi icin) ortalama 16 aydir (15-18 ay arasi) takip edilmektedir. Um hastalar goz onune alindiginda izlemde sebat eden kacaklarin orani %7.4 (tip1 - n=0, tip2 - n=4) olarak hesaplanmistir (Tablo 2).

Acik cerrahi icin ileri derecede riskli, kisa ve angule infrarenal boyunu olan AAA'li bir hastada (%1.8) 6. ay kontrol BT'de stentgreft migrasyonu ile birlikte anevrizma capinda arti saptanmistir. Bu hasta sekonder acik cerrahi onarimla tedavi edilmistir.

Antiagregan ilacini kendi insiyatifiyle kesen ve 6. ay kontrolune gelmeyen 1 hasta (%1.8),9. ayda sol alt ekstremitede klodikasyo sikayetiyle basvurdugunda yapilan kontrol BT ve anjiyografide stent-greftin sol bacaginda total okluzyon saptanmistir. Bu hasta ekstra-anatomik femoro-femoral baypas ile tedavi edilmistir.

Gec donemde toplam 6 hastada (%11.1) Ver kez sekonder girisim ihtiyaci olmutur. Bir hastada (%1.8) cerrahi baypas (ekstraanatomik), 1 hastada (%1.8) stent migrasyonuna sekonder acik cerrahi, 4 hastada (%7.4) tip 1 kacak icin ek endovaskuler girisim yapilmistir (Tablo 3). Kacak icin embolizasyon yapilan hastalarin hicbirisinde komplikasyon gelismemis olup embolizasyon sonrasi ortalama 7 ay (3-12 ay) kacak olmadan takip edilmislerdir.

Ortalama 21 aylik (1-99 ay) takip suresince migrasyon izlenen 1 hasta disinda hicbir hastada anevrizma capinda artis saptanmamistir. Toplam 29 hastada anevrizma capi gerilerken 24 hastada ayni kalmistir.

Tartisma

Etyolojik olarak aort anevrizmalarinin buyuk cogunlugu nonspesifik olup, %5'inden azinin konjenital bag dokusu defektleri (Marfan sendromu, Ehler's Danlos vs.), vaskuler malformasyonlar, enfeksi yonlar, non-enfeksiyoz inflamasyonlar, vaskulitler (Takayasu hastaligi, temporal arterit vs.) gibi altta yatan bir sebebi vardir (8).

Gunumuzde, AAA'larin %40-80'i endovaskuler yolla tedavi edilmesine ragmen altin standarttedavi, halen acik cerrahi olup dunya capinda her yil 50,000'den fazla kiiye uygulanmaktadir (9). Torasik aort patolojilerinde de stent-greft kullanimi giderek artmaktadir (6). Elektif cerrahi tedavi; rupturu etkin ve kalici bir sekilde engelledigi halde, perioperatif (ilk 30 gun) mortalite orani %5'ler civarindadir ve bu oran koroner arter hastaligi (KAH), kronik bobrek yetmezligi ve kronik obstruktif akciger hastaligi gibi yandas hastaliklari olan hastalarda artis gostermektedir (1). Bununla birlikte ruptur varliginda mortalite orani %50'ye yaklasmaktadir (10). Endovaskuler yolla tedavide ise perioperatif mortalite orani cerrahiye gore dusuk olup %1.2 ile %2.6 arasinda degismektedir (1-3). Bizim calismamizdaki ilk 30 gunluk mortalite orani (%1.8) onceki endovaskuler calismalarin sonuclanyla ortusmektedir.

Acik cerrahi ile karsilastinldiginda endovaskuler tedavinin islem suresinin ve erken donem mortalite oranlannin dusuk olmasi yaninda, hastalarin yogun bakimda ve hastanede kalis sureleri, gunluk aktiviteye donus sureleri, kan kaybi ve transfuzyon ihtiyaclari da daha az olmaktadir. Tum bu artilara ragmen endovaskuler tedavinin de kendine has komplikasyonlan bulunmaktadir. Bunlar arasinda yerletirme islemine bagli komplikasyonlar (yerlestirme isleminin yapilamamasi, distal embolizasyon, aort disseksiyonu, arteryel perforasyon, giris bolgesinde hematom, psodoanevrizma, enfeksiyon, postimplantasyon sendromu) ve stent-grefte bagli komplikasyonlar (tedavi sonrasi kese icine kacak, anevrizma buyumesi veya rupturu, stent-greft migrasyonu, greft enfeksiyonu, greftte meydana gelen yapisal bilesenlerle ilgili problemler, greft bacak obstruksiyonu ve internal iliyak arterlerin greft tarafindan kapanmasina bagli kacga klodikasyosu) bulunmaktadir (11).

Acik cerrahiye donusum laparotomi ile stent-greftin cikartilarak acik cerrahi yolla anevrizma tedavisi uygulanmasi olarak tanimlanmakta ve diger tum cerrahi veya endovaskuler ek girisimlerden bagimsiz bir kavram olarak ele alinmaktadir (11). Bu donusum endovaskuler tedavi sirasinda gerceklesirse primer, sonraki bir donemde gerceklesirse sekonder acik cerrahiye donusum adini almaktadir. Literatur taramasi yoluyla 2005 yilinda gerceklestirilen bir calismada islem sirasinda acik cerrahiye donuum oraninin cesitli serilerde %0 ile %6.6 arasinda degistigi bildirilmistir (12). Bizim calismamizda primer islem sirasinda acik cerrahiye donusum ihtiyaci olmamasma ragmen bir hastada (%1.8) gec donemde stentgreftte migrasyon ile birlikte anevrizma capinda artis gelismesi nedeniyle acik cerrahi uygulanmistir.

Endovaskuler tedavinin en sik karilailan komplikasyonu kacaktir ve erken kacak insidansinin cesitli calismalarda %10 ile %50 arasinda degistigi rapor edilmektedir (13). Iki bin yilinda yapilan cok merkezli bir calismada endovaskuler yolla tedavi edilen 398 hastada erken kacak insidansi %38 olarak belirlenmistir (14). Moore ve arkadaslari (15) 2003 yilinda gerceklestirdikleri 308 hastalik bir calismada erken kacak oranini %42.2 olarak belirlemislerdir. Bizim calismamizda erken kacak (1. ay kontrol) orani %18.5'dir.

Kacagin dogal seyri ve nedenleri tam olarak aydinlatilamamistir ancak primer kacaklarin buyuk bir cogunlugunun spontan olarak tromboze oldugu bilinmektedir (16). Tromboze olmayip sebat ettigi tespit edilen kacaklar persistan kacak olarak degerlendirilir ve bunlara yaklasim kacagin tipine gore degisir. Persistan tip 1 ve 3 kacaklar direkt olarak anevrizma kesesinin perfuzyonuna neden olduklarindan anevrizma kesesinde basing artima yol acarak anevrizmanin genislemesine, dolayisiyla rupture ve ol0me neden olabilirler. Bu nedenle bunlar en riskli kacaklar olarak kabul edilirler ve erken donemde tedavi edilmeleri onerilmektedir (13). Tip 2 kacak ise anevrizma kesesine patent yan dallardan retrograd yolla akim sonucu olusur ve duuk basincli kacak olarak degerlendirilir (13). Literaturde persistan tip 2 kacaga bagli birkac tane olguda anevrizma genislemesi ve ruptur rapor edilmis olsa da buyuk bir cogunlugunun takipte anevrizma buyumesine yol acmadan spontan olarak tromboze oldugu bildirilmektedir (17). Bu nedenle tip 2 kacaklar icin gunumuzde erken donemde girisim onerilmemekte, sadece anevrizmanin boyuttakibinin yapilmasi yeterli gorulmektedir.

Tip 1 kacagin tedavisinde rutinde kullanilan yontem ek stentgreft yerlestirilmesidir (13). Bunun yaninda koyil ve sivi embolizan ajan olan siyanoakrilat ile embolizasyon da literaturde bildirilmistir (18, 19). Bu tedaviler icerisinde siyanoakrilat enjeksiyonu uygulamasi zor bir teknik olup tecrube gerektirmektedir. Biz tip 1 kacagi olan 4 hastada acik cerrahi gerektirmemesi ve maliyetinin daha az olmasi nedeniyle tedavide siyanoakrilat embolizasyonu (3 hastada koyil ile siyanoakrilati beraber,1 hastada sadece siyanoakrilat) uyguladik. Bu hastalarin hicbirisinde komplikasyon gelismedi ve embolizasyon sonrasi ortalama 7 aydir (3-12 ay) kacak olmadan takip edilmektedirler.

Sonuclar

Sonuc olarak endovaskuler tedavi, islem suresini, yogun bakimda ve hastanede kalis suresini, gunluk aktiviteye donus suresini, kan kaybini ve transfuzyon ihtiyacini, erken donem mortalite ve morbidite oranlarmi azaltmaktadir. Endovaskuler yolla tedavi edilen hastalarda perioperatif donemde daha az kardiyak, pulmoner, intestinal ve renal komplikasyon gorulmektedir. Ancak bu yararlarma karin endovaskuler tedaviye ozgu kacak, migrasyon, greft bacak okluzyonu, anevrizma buyumesi gibi komplikasyonlara bagli olarak hastalarin onemli bir bolumunde sekonder girisimlere hatta acik cerrahiye ihtiyac duyulmaktadir. Sekonder girisimsel islem veya cerrahi ihtiyaci ve omur boyu goruntuleme (BT ve/veya MRG) takibi gerekliligi endovaskuler tedavinin iki buyuk dezavantajidir. Endovaskuler tedavi kisa ve orta donem sonuclarma bakildiginda, acik cerrahiye uygun olmayan, komorbiditeleri olan, yasli ve yuksek riskli hastalarda daha coktercih edilmesi gereken birtedaviyontemi olmalidir. Ancak altin standart olarak acik cerrahi tedavinin yerini alabilmesi icin uzun donem sonuclarin beklenmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

(1.) EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-86.

(2.) Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, et al. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352: 2398-405.

(3.) Buth J, Laheij RJ. Early complications and endoleaks after abdominal aortic aneurysm repair: report of multicenter study. J Vasc Surg 2000; 31: 134-46.

(4.) Schoder M, Czerny M, Cejna M, Rand T, Stadler A, Sodeck GH, et al. Endovascular repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up of true and false lumen diameter changes. Ann Thorac Surg 2007; 83:1059-66.

(5.) Caronno R, Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, Lagana D, Carrafiello G, et al. Emergency endovascular stent-graft treatment for acute thoracic aortic syndromes. Surgery 2006;140: 58-65.

(6.) Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, Lamuraglia GM, Conrad MF, Chung TK, et al. Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term results. J Vasc Surg 2006; 44:1188-97.

(7.) Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-9.

(8.) Sanfelippo PM. Abdominal aortic aneurysm-2003: what we know, what we don't know a review. Int J Angiol 2003;12:145-52.

(9.) Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365: 1577-89.

(10.) Glimaker H, Holmberg L, Elvin A, Nybacka O, Almgren B, Bjorck CG, et al. Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 125-30.

(11.) Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins CK, Bernhard VM, et al. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 35:1048-60.

(12.) Bowen J, De Rose G, Hopkins R, Novick T, Blackhouse G, Tarride JE, et al. Systematic review and cost-effectiveness analysis of elective endovascular repair compared to open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. Presentation to the Ontario Ministry of Health, Inter-Divisional Committee. Interim Report to the Ontario MOHLTC, Toronto, ON, May 27, 2005. Available at: URL: http://www.library.nhs.uk/laterlife/viewresource.aspx?resid=256108

(13.) Golzarian J, Maes EB, Sun S. Endoleak: treatment options. Tech Vasc Interv Rad 2005; 8: 41-9.

(14.) Bown MJ, Fishwick G, Sayers RD. The post-operative complications of endovascular aortic aneurysm repair. J Cardiovasc Surg 2004; 45: 335-47.

(15.) Moore WS, Matsumura JS, Makaroun MS, Katzen BT, Deaton DH, Decker M. Five-year interim comparison of the Guidant bifurcated endograft with open repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003; 38: 46-55.

(16.) Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, Eskandari M, Webster M. Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms with the EVT device. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:185-90.

(17.) Becquemin JP, Allaire E, Desgranges P, Kobeiter H. Delayed Complications Following EVAR. Tech Vasc Interv Rad 2005; 8: 30-40.

(18.) Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, Adelman MA, Bajakian D, Jacobowitz GR. Initial successful management of type I endoleak after endovascular aortic aneurysm repair with n-butyl cryanoacrylate adhesive. J Vasc Surg 2003; 38: 664-70.

(19.) Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, Zajko A, Rhee R, Makaroun MS. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascular repair. J Vasc Surg 2004; 40: 430-4.

Barbaros E. Cil, Murat Canyigit, Turan Turkmen Ciftci, Bora Peynircioglu, Tuncay Hazirolan, * A. Gulsun Pamuk, ** Bora Farsak, ** Mustafa Yilmaz, ** Cem Yorgancioglu, ** Riza Dogan, ** Metin Demircin, ** Ilhan Pasaoglu, Ferhun Balkanci

Hacettepe Universitesi Hastaneleri, Radyoloji, * Anesteziyoloji ve Reanimasyon, ** Kardiyovaskuler Cerrahi Anabilim Dallari, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Barbaros E. Cil, Hacettepe Universitesi Hastaneleri, Radyoloji Anabilim Dali, 06100, Sihhiye, Ankara, Turkiye Tel.:031230511 88 Faks: 03123112145 E-posta: barbaros@@hacettepe.edu.tr
Tablo 1. Hastalarin risk faktorLeri, yandas hastaliklari,
ASA siniflari
 Hasta Hasta
 sayisi Yuzdesi
Parametreler (n) (%)

Yas >75 yil 19 35.1
Hipertansiyon 42 77.7
Kardiyak hastalik * 30 55.5
Periferik okluzif vaskuler hastalik 15 27.7
Karotid stenozu 20 37
Kronik obstruktif akciger hastaligi 20 37
Renal fonksiyon bozuklugu (Kreatinin
 [greater than or equal to] 1.5 mg/dL) 8 14.8
Obezite 4 7.4
Malignite ** 10 18.5
Behcet hastaligi 2 3.7
Tip 2 diyabetes mellitus 11 20.3
Hiperlipidemi 26 48.1
Sigara oykusu (gecmiste veya halen) 41 75.9
Gecirilmis laparotomi 8 14.8
Eslik eden periferik arter anevrizmasi 3 5.5
ASA sinif 1 5 9.2
ASA sinif 2 37 68.5
ASA sinif 3+4 12 22.2
Iki veya daha fazia risk faktoru 37 68.5
Semptomatik 11 20.3

* Miyokard infarktus, anjina, koroner revaskularizasyon
yapilmis olmasi, aritmi, kapak hastaligi ve konjestif kalp
yeterzligini igermektedir.

** Opere testis kanseri (n=1), opere larinks kanseri (n=1),
Hodgkin disi lenfoma (n=1), opere akciger kanseri (n=1), opere
mesane kanseri (n=2), opere renal hucreli kanser (n=3),
multipl myelom (n=1)

ASA--American Society of Anesthesiologists

Tablo 2. Takipte erken ve geg donem komplikasyonlar

Erken kom ilikas onlar (ilk 1 a) n %

Greft bacak darligi 2 3.7
Tip 1 kacak (1.ay kontrol BT) 4 7.4
Tip 2 kacak (1.ay kontrol BT) 6 11.1
Kasik hematomu 3 5.5
Kreatinin yukselmesi 2 3.7
Toplam 17 31.4

Gec komplikasyonlar n %

Greft migrasyonu 1 1.8
Greft bacak okluzyonu 1 1.8
Tip 1 kacak 4 7.4
Tip 2 kacak 4 7.4
Toplam 10 18.5

BT--bilgisayarli tomografi

Tablo 3. Sekonder girisim ve agik cerrahiye donusum ihtiyaglari

Takipteki problemler n Islem zamani Yontem

Greft bacak darligi 2 Postoperatif 3. gun Endovaskuler

Tip I kacak 1 Postoperatif 1. ay Endovaskuler

Tip I kacak 1 Postoperatif 3. ay Endovaskuler

Tip I kacak 1 Postoperatif 5. ay Endovaskuler

Tip I kacak 1 Postoperatif 6. ay Endovaskuler

Stent-greft migrasyonu 1 Postoperatif 6. ay Acik cerrahi

Greft sol bacaginda 1 Postoperatif 9. ay Ekstra-anatomik
total okluzyon baypas

Takipteki problemler Islem Song

Greft bacak darligi Stentleme Basarili

Tip I kacak Koyil ve siyanoakrilat He Basarili
 embolizasyon

Tip I kacak Koyil ve siyanoakrilat He Basarili
 embolizasyon

Tip I kacak Koyil ve siyanoakrilat He Basarili
 embolizasyon

Tip I kacak Siyanoakrilat He embolizasyon Basarili

Stent-greft migrasyonu Stent-greftin cikarilmasi, Basarili
 anevrizma tedavisi

Greft sol bacaginda Femoro-femoral baypas Basarili
total okluzyon
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 Reader Opinion

Title:

Comment:



 

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Investigation/Orijinal Arastirma
Author:Cil, Barbaros E.; Canyigit, Murat; Ciftci, Turan Turkmen; Peynircioglu, Bora; Hazirolan, Tuncay; Pam
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Geographic Code:7TURK
Date:Apr 1, 2008
Words:4284
Previous Article:The diagnostic value of multislice computed tomography in evaluation of coronary artery disease in patients with left bundle branch block/Sol dal...
Next Article:Human soluble tumor necrosis factor receptor I (sTNF-RI) and interleukin-I receptor antagonist (IL-I Ra) in different stages of acute rheumatic...
Topics:



Related Articles
Carotid artery scenting: from a glance of a surgeon / Early and late outcomes of carotid artery scenting / Karotis arter stentleme: Bir cerrah...
Intraoperative appearance of a homograft aortic valve 16 years after the implantation / Aortik pozisyondaki on alti yillik bir homogreftin...

Terms of use | Copyright © 2014 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters