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Cuidados de enfermeria a un paciente trasplantado.

Introduccion

Hemos analizado la historia un paciente joven con IRCT en tratamiento de hemodialisis que fue trasplantado con un rinon de su padre, con una supervivencia de 13 anos.

Las circunstancias personales le llevaron a realizar un viaje a China, donde contrajo una neumonia virica y perdio el rinon trasplantado. El retorno a la hemodialisis, las complicaciones relacionadas con la calcificacion de los vasos y un trastorno emocional le llevaron a situaciones limite que enfermeria tuvo que tratar con cuidados especiales y que nos obligaron a realizar un Plan de Cuidados especifico. En un momento muy critico de su estado de salud se trasplanto con un rinon de cadaver con exito. Actualmente esta bien controlado y vive con su pareja, tambien trasplantada, y una hija que adoptaron procedente de China.

El presente trabajo tiene como proposito, a la vista de este caso, presentar y analizar las dificultades por las que pasan las personas que padecen insuficiencia renal cronica terminal (IRCT) en hemodialisis y que reciben un trasplante.

Nuestra Unidad de Hemodialisis pertenece a la Fundacion Althaia de Manresa (Barcelona) y esta dotada de una unidad central de unos 800 [m.sup.2], y de dos unidades en los centros perifericos de Berga y Puigcerda para poder atender a los pacientes sin que tengan que desplazarse, todo ello atendido por un total de 50 profesionales de la salud. El equipo de enfermeria ha adaptado el tratamiento dialitico a las necesidades de cada paciente, dependiendo de su estado nutricional, del acceso vascular, de la tolerancia, asi como tambien de la edad y la calidad de vida.

Al no disponer de unidad de trasplante, se nos plantean situaciones dificiles de abordar en algunos pacientes que han sido trasplantados y que por fracaso renal del injerto deben volver al tratamiento renal sustitutivo de hemodialisis (TRS-HD). Ante el caso de este joven, enfermeria establecio guias de actuacion para abordar los problemas que se presentaban, atendiendo a las necesidades biologicas, psicologicas y sociales del paciente. Se utilizaron Diagnosticos Enfermeros e interrelaciones NANDA-NOC-NIC para establecer el Plan de Cuidados. La actuacion frente a este caso nos ha permitido protocolizar cuidados enfermeros, dejar constancia de las actividades realizadas por el equipo y de los resultados que se obtienen con una asistencia continuada, integral y personalizada.

Nuestro objetivo fundamental fue el de facilitar la comunicacion entre el equipo de enfermeria, utilizando un lenguaje comun basado en los Diagnosticos Enfermeros del paciente en hemodialisis; con el pretendemos dar al paciente la informacion relevante para que pueda tomar decisiones; facilitar la comunicacion utilizando un lenguaje comprensible; saber escuchar con animo de comprender; no enganar sobre el diagnostico y el pronostico; ofrecer distintas opciones terapeuticas y respetar la confidencialidad y los compromisos adquiridos por el paciente.

Resumen de la Historia Clinica

Varon de 39 anos con IRCT en tratamiento de hemodialisis periodica. Es tecnico sanitario especializado en laboratorio, no refiere habitos toxicos, refiere tener alergia al nifedipino y a la penicilina y le gusta ir en moto, en bicicleta y el montanismo. Vive con su esposa trasplantada y con su hija adoptada. Sus problemas de salud mas relevantes han sido:

* A los 14 anos, en 1982, presento una vejiga neurogena secundaria a lipoma sacro; se le practico laminectomia y extirpacion del mismo.

* En 1983, intervencion quirurgica antireflujo (Cohen). El estudio urodinamico posterior demuestra denervacion motora con sistema de altas presiones. Miccion por prensa abdominal.

* En 1990 presenta una IRCT progresiva secundaria a pielonefritis cronica y se incorpora al programa de hemodialisis del Hospital de San Juan de Dios de Manresa. Un ano mas tarde, a los 23 anos, se le incluye en la lista de espera para trasplante de la Clinica Puigvert de Barcelona.

* En 1992 se le practica un trasplante de donante vivo (su padre) que funciono durante 13 anos fracasando en 2005, cuando el paciente tenia 37anos, debido una neumonia virica que surgio en un viaje a China que realizo para la adopcion de una nina.

Al reincorporarse al programa de hemodialisis presentaba los siguientes problemas:

* Embolizacion arterial del injerto por intolerancia inmunologica.

* Osteodistrofia renal e hiperfosforemia

* Encefalopatia hipertensiva con presencia de vision borrosa y cefaleas.

* Hiperuricemia-dislipemia

* Hipertrofia ventricular izquierda.

* Mononucleosis infecciosa.

* Calcificacion arterial con afeccion de las extremidades superiores e inferiores D.

Un ano mas tarde su situacion se complica debido a:

* Frenacion suprarrenal prolongada.

* Trastorno ansioso depresivo que requiere consulta al Departamento de Psicologia.

* Anemia cronica

* Isquemia en la mano izquierda, debida a sindrome de robo vascular provocado por la fistula. Requiere ligadura de la anastomosis y colocacion de un cateter permanente como acceso vascular para hemodialisis.

Plan de cuidados de enfermeria en la unidad de hemodialisis periodo de marzo 2006 a mayo 2007

Se identificaron los siguientes Problemas Interdependientes y Diagnosticos Enfermeros

Problemas Interdependientes

--Astenia y anorexia secundarias a anemia cronica

Objetivo: disminucion de las limitaciones fisicas debidas a la anemia.

Actividades de enfermeria;

--Administracion del hierro en las sesiones

--Transfusion de sangre si precisa

--Administracion de la eritropoyetina

--Control de los sintomas de la anemia

--Consejos terapeuticos

Evolucion: reinicio de las actividades de ocio

--Prurito secundario a hiperfosforemia

Objetivo: disminuir las molestias que provoca el picor.

Actividades de enfermeria

--Administracion de antihistaminicos prescritos intra-HD

--Administracion de los quelantes del fosforo

--Educacion sanitario-dietetica (dieta pobre en fosforo)

--Evitar estrenimiento derivado de los quelantes

--Medidas higienicas de hidratacion corporal

Evolucion: presenta algun episodio de prurito generalizado que se corrige con las medidas terapeuticas indicadas.

--Dolor secundario a lesiones isquemicas en las extremidades superiores provocadas por el sindrome del robo vascular y dolor secundario a lesiones isquemicas en las extremidades inferiores provocadas por calcificaciones arteriales (con sobreinfeccion de algunas)

Objetivo: reducir la intensidad del dolor y aumentar la eficacia del tratamiento

Actividades de enfermeria;

* Determinar un sistema de medicion de la intensidad del dolor: escalas numericas

* Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor: luz, temperatura, posicion corporal

* Valorar regularmente la eficacia de las medidas farmacologicas

* Administracion de analgesicos segun prescripcion medica

Evolucion: el paciente reaccionaba con ansiedad al dolor y dificilmente se podian aplicar medidas de tratamiento que no fueran farmacologicas. El dolor provocado por el sindrome del robo vascular solo cedio con la ligadura de la fistula.

--Riesgo de infeccion del punto de insercion del cateter central para hemodialisis

Objetivo: prevencion y/o deteccion precoz de los signos de infeccion.

Actividades de enfermeria;

* Control del aposito segun el protocolo de la Unidad en los casos de infeccion

* Informacion al paciente de los signos de infeccion para que colabore en la prevencion

* Anotacion en la grafica de las caracteristicas del punto de insercion

* Inicio del tratamiento segun pauta medica

Evolucion: el cateter se mantuvo libre de infeccion.

Diagnostico enfermeros

--Exceso de volumen de liquidos relacionado con un exceso de aporte de liquidos y/o sodio entre las sesiones, manifestado por la aparicion de edemas en las extremidades, aumento del peso, cambios de la presion arterial y cambios en el patron respiratorio.

Objetivo: que el paciente integre los cambios pactados en su vida diaria.

Actividades de enfermeria

* Confeccion de una dieta conjuntamente con el paciente

* Aconsejar condimentos alternativos a la sal (limon, ajo, perejil.)

* Pactar un plan para reducir el aporte de liquidos

* Aconsejar el control ponderal diario

Evolucion: en marzo de 2006 mantenia una diuresis residual de aproximadamente un litro al dia. Al iniciar la hemodialisis queda muy reducida y el paciente intenta adaptase a controlar el aporte de liquidos. Precisa sesiones extras de hemodialisis para evitar complicaciones. Refiere sensacion elevada de la sed y se dializa con sodio de 138 mEq. A finales del 2006 se consigue una disminucion del aporte de liquidos hasta 2l/48h. A mediados del 2007 se desequilibra la dieta y el aporte de liquidos aumenta hasta 4-5l/48h. El paciente comenta que sigue una dieta totalmente libre y no acepta controles de enfermeria porque se siente angustiado.

--Desempeno inefectivo del rol relacionado con alto grado de estres y conflictos domesticos manifestado por sentimientos de negacion, ansiedad, insatisfaccion, inadaptacion, falta de autocontrol y cambio en los patrones habituales de responsabilidad.

Objetivo: recuperar una conducta adaptativa que facilite la solucion de los problemas

Actividades de enfermeria

* Educacion sanitaria sobre el manejo del estres

* Mantener una actitud imparcial sin emitir juicios de valor

* Evitar las posturas autoritarias y paternalistas

* Animar a la persona a hablar con su pareja y con los demas miembros de la familia de los conflictos, sentimientos, expectativas y temores

* Permitir la maxima participacion en la toma de decisiones

* Explorar nuevas formas de asumir el rol

* Reforzar y elogiar los "logros" obtenidos

Evolucion: en junio 2006 presenta una actitud ansiosa importante debido a la reincorporacion al programa de hemodialisis que no mejora con tratamiento de soporte ni farmacologico. Se valora con el paciente la posibilidad de asistir a una consulta de psiquiatria y acepta la propuesta con una disminucion importante del estres. El apoyo familiar es bueno.

Desenlace

En mayo de 2007 llaman al paciente para ser trasplantado con un rinon de cadaver, la intervencion se realiza con exito. Las enfermeras nos pusimos en contacto telefonico con el al poco tiempo del alta y nos manifesto su agradecimiento por las atenciones recibidas por enfermeria a lo largo del tratamiento en hemodialisis. Comento tambien la necesidad de mantener poco contacto con nuestra unidad de hemodialisis y con todo lo referente a la enfermedad para poder iniciar su vida familiar con normalidad.

Conclusiones

En la practica habitual de la enfermeria se nos plantea constantemente un reto: la correcta aplicacion del proceso de atencion de enfermeria y los diagnosticos enfermeros, llevar a la practica estos procesos no es facil. Para poder consensuar decisiones debe existir previamente una buena formacion teorica de todo el equipo. A raiz del caso clinico estudiado hemos podido unificar metodos de trabajo, simplificar nuestra labor de forma importante y utilizar el lenguaje comun que la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologia ha puesto a nuestro alcance.

Bibliografia

(1.) Andreu Periz, L. Force Sanmartin E. 500. Cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. 2a ed. Barcelona: Masson; 2001.

(2.) Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de Dialisis. 2a ed. Barcelona. Masson; 2004.

(3.) Guerrero Carreno S. Proceso de atencion de enfermeria a un paciente con insuficiencia renal aguda. Rev Soc Esp Enfer Nef. 2004; 7: 56-61.

(4.) Luis Rodrigo MT. Los Diagnosticos Enfermeros. Revision critica y guia practica. 7a ed. Barcelona: Masson; 2006.

Nuria Capella Vilurbina--Carme Sole Solanellas

Servicio de Nefrologia de Althaia, Xarxa Hospitalaria de Manresa, Barcelona

Correspondencia:

Nuria Capella Vilurbina

Servicio de Nefrologia

Althaia, Xarxa Hospitalaria

C/ Dr. Joan Soler s/n

08243 Manresa (Barcelona)

ncapellav@hotmail.com

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Title Annotation:Caso Clinico
Author:Capella Vilurbina, Nuria; Sole Solanellas, Carme
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2010
Words:2000
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