Correlation of vitamin D and bone mineral density in postmenopausal women in 3 different regions of Turkey/Turkiye'nin 3 farkli cografi bolgesindeki postmenopozal kadinlarda D vitamini ve kemik mineral yogunlugunun korelasyonu.

Giris

Osteoporoz (OP) dusuk kemik kutlesi ve kemik dokusu mikromimarisinin bozulmasi sonucu kemik kirilganliginin ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir (1). D vitamini kemik sagliginin korunmasinda kritik rol oynar ve gastrointestinal kan aldan kalsiyumun yeterli emiliminin saglanmasi icin zorunludur. Yirmi bes (OH)D vitamini duzeyinin 30 ng/ml uzerinde olmasi, barsaktan kalsiyum emilimini en yuksek duzeye cikarmak ve sekonder hiperparatiroidizmi onlemek icin onerilen esik duzeydir (2).

D vitamini eksikligi yasli populasyonda sik gorulur. Ilerleyen yasla birlikte bagirsaklardan kalsiyum ve D vitamini emilimi ile bobreklerden aktif D vitamini olusumu azalir. Kalsiyum seviyesinin azalmasi parathormon seviyesini arttirir, boylece kemik rezorpsiyonu artar. Dolayisiyla osteoporoza yatkinlik olusur. Yetersiz beslenme, ciltteki D vitamini sentezinde azalma ve gunes isigindan yararlanmada azalma, yaslilardaki D vitamini eksikliginin en onemli sebeplerindendir (3).

Bircok klinik calismada, D vitamini ile KMY arasindaki iliski arastirilmistir. Amerikan Ulusal Saglik ve Beslenme Degerlendirme Calismasi (NHANES III) verilerinde, yuksek serum 25(OH)D duzeyleri yasli kadin ve erkeklerde daha yuksek kalca KMY'si ile iliskili bulunmustur (4). D vitamini ve osteoporoz iliskisini inceledigimiz bu calismada Turkiye'nin farkli 3 bolgesinden 558 olgu calismaya alindi. Boylelikle D vitaminini etkileyebilecek gunes isigina maruziyet, beslenme aliskanligi, sosyoekonomik farkliliklar goz onune alinarak osteoporoz ile iliskisinin arastirilmasi amaclandi.

Gerec ve Yontemler

Farkli cografi bolgelerden (Marmara Bolgesi-Istanbul, Ege Bolgesi-Izmir, Akdeniz bolgesi-Osmaniye) serum 25(OH)D vitamini ve kalsiyum duzeyleri ile omurga (L1-4) ve kalca (femur boyun ve femur total) kemik mineral yogunluklari DXA yontemi kullanilarak (Hologic QDR4500) olculdu. Toplam 558 kadin calismaya dahil edildi. Hastalarin tumu Osteoporoz Hasta Dernegi tarafindan farkli illerde organize edilen egitim toplantilarina katilan gonullu kadinlardan olusuyordu. Farkli illerde 40 yas uzerindeki postmenopozal kadinlar yas gruplarina gore 3 gruba ayrildi. Ilk grup 40-49 yas, ikinci grup 50-59 yas ve ucuncu grup 60 yasin uzerinde idi. Istatiksel analizler Unistat 5,1 yazilimi kullanilarak yapildi. Tum sayisal degerler [+ or -] SD olarak bildirildi. Uc grup arasinda degiskenlerin karsilastirilmasi tek yonlu ANOVA testi kullanilarak yapildi. Pearson korelasyon katsayisi (r) uygun olan yerlerde tespit edildi. P degerlerinin 0,05'den kucuk olmasi istatiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Toplam 558 kadin calismaya dahil edildi. Istanbul'da 143 kadin (yas ortalamasi 55,40[+ or -]10,96), Izmir'de 297 kadin (yas ortalamasi 52[+ or -]9,18), Osmaniye'de 118 kadin (yas ortalamasi 55,27[+ or -]8,92) calismaya alindi (Tablo 1). Farkli illerde 40 yas uzerindeki postmenopozal kadinlar yas gruplarina gore 3 gruba ayrildi. Ilk grup 40-49 yas, ikinci grup 50-59 yas ve ucuncu grup 60 yasin uzerinde idi. Istanbul'da birinci grupta 53, ikinci grupta 40 ve ucuncu grupta 50 kadin vardi. Izmir'de birinci grupta 138, ikinci grupta 101 ve ucuncu grupta 58 kadin bulunuyordu. Osmaniye'de birinci grupta 33, ikinci grupta 56, ucuncu grupta 29 kadin calismaya alindi.

Uc sehirde 25(OH)D vitamini duzeyleri birbirinden anlamli olarak farkli bulundu (p <0,05).

Izmir'de 25(OH)D vitamini duzeyi (21,98[+ or -]7,193 mg/dl), Istanbul (19,71[+ or -]9,636 mg/dl) ve Osmaniye'ye gore anlamli olarak yuksek iken en dusuk 25(OH)D vitamini seviyeleri Osmaniye'de (15,48[+ or -]7,088 mg/dl) saptandi (Tablo 2).

Istanbul'da 40-49 yaslari arasindaki kadinlarda diger 2 yas grubuna gore karsilastirildiginda 25(OH)D vitamini duzeyleri anlamli olarak dusuktu.

Istanbul'da gerek grup 1'de (40-49 yas) gerekse grup 2' de (50-59 yas) hem 25(OH)D vitamini duzeyi (r= -0,50, p<0,01; r= -0,46, p<0,01) hem de serum kalsiyum seviyesi (r= -0,45, p<0,01; r= -0,34, p<0,05) ile L1-4 T-skoru arasinda zayif anlamli ters bir korelasyon bulundu. Femur boynu T-skoru ve 25(OH)D vitamini ile kalsiyum duzeyleri arasinda korelasyon bulunuyordu ve zayif anlamlilik gosteriyordu (sirasiyla, r = -0,26, p<0,05 ve r= -0,30, p<0,05).

Istanbul'da her 3 grup icin genellikle 25(OH)D vitamini duzeyi ve L1-4 T-skoru arasinda zayif anlamli bir korelasyon saptandi (r= - 0,44, p<0,001).

Istanbul'da 3. grupta ve Izmir ile Osmaniye'deki tum gruplarda 25(OH)D vitamini veya kalsiyum duzeyleri ve spinal T-skorlari ya da femur boyun ve total kalca T-skorlari arasinda anlamli korelasyon bulunamadi. Istanbul, Izmir ve Osmaniye'de L1-4 omurga, femur boynu ve total kalca bolgelerindeki T-skorlarinin korelasyonu anlamli bulunmadi.

Istanbul'da toplam 3 grupta 25(OH)D vitamini duzeyi ve L1-4 T-skoru arasinda zayif anlamli bir korelasyon oldugu sonucuna varildi (r= -0,44, p<0,001).

Tartisma

Istanbul, Izmir ve Osmaniye'yi iceren Turkiye'deki 3 cografi bolgedeki 558 kadini kapsayan calismamizda dusuk serum 25(OH)D duzeyleri ile DXA ile olculen dusuk KMY arasinda zayif bir iliski bulundu. Ancak T-skoru normal olmasina karsin 25(OH)D vitamini duzeyinin dusuk oldugu olgular bulundugu dikkati cekti. Kalsiyumun yeterli tuketilmesi, tum yas grubundaki bireyler icin onemlidir. Ozellikle kaybin arttigi yaslilarda, kalsiyum gereksinimi daha fazladir. Kalsiyumun gastrointestinal kanaldan yeterli emiliminin saglanmasi icin D vitamini zorunlu olup kemik sagliginin korunmasinda kritik rol alir. D vitamini yetersizligi barsaktan kalsiyum emilimini azaltarak serum kalsiyum duzeylerinin dusmesine neden olur ve paratiroid hormonun (PTH) kompansatuvar salinimini tetikler. Bu sekonder hiper-paratiroidizm kemikten kalsiyumun mobilizasyonuna ve kemik mineral yogunlugunda (KMY) azalmaya yol acar. 25(OH)D vitamini yetersizligi postmenopozal kadinlarda yaygindir (5). Gunumuzde 25(OH)D vitamini yetersizliginin kemik kirigi riskini artirdigini ortaya koyan calismalar vardir (6).

Gallacher ve ark.'in (7) Iskocya'da gerceklestirdigi cok-merkezli bir calismada 25(OH)D vitamini yetersizligi ile vertebra disi kiriklarin iliskisi incelenmistir. Dort yillik donemde kalca kiriklari ile hospitalize edilen 60 yas ve uzeri 548 eriskinin serum 25(OH)D duzeyleri bu hastalarin %97,8'inde yaklasik 30ng/ml'nin altinda bulunmus ve %91,6'sinda ise 25(OH)D duzeyleri yaklasik 20 ng/ml' den dusuk bulunmustur.

Klinik vertebra disi kiriklari ve aksiyal vertebra veya kalca DXA olcumu (T-skoru< -2,5SD) veya her ikisi ile saptanan osteoporozu olan 50 yas ve uzeri 50 eriskini incelenmistir. Klinik vertebra disi kirik, ayakta durma yuksekligini asan bir mesafeden dusmeye bagli kirik olarak tanimlanmistir. Serum 25(OH)D duzeyleri bu hastalarin %82'sinde yaklasik 30 ng/ml'nin altinda ve %72'sinde 20 ng/ml'den dusuk bulunmustur. 25(OH)D vitamini yetersizligi prevalansi yas veya cinsiyetten anlamli olarak etkilenmemistir (7).

Yaslanmayla birlikte gunes isinlarinin aliminda ve diyetle 25(OH)D vitamini aliminda azalma, 25(OH)D vitamini yetersizliginde rol oynayan onemli faktorler arasindadir. Katkida bulunan diger faktorler derinin 25(OH)D vitamini sentezleme becerisinde yasla birlikte gozlenen azalmayi icerir (8).

Postmenopozal osteoporozlu kadinlarin yeterli miktarda 25(OH)D vitamini almadiklarini ortaya koyan calismalar vardir (8,9). Rizzoli ve ark.(10) 25(OH)D vitamini yetersizliginin tum dunyada, hatta gunes isinlarinin dik aciyla geldigi bolgelerde bile postmenopozal osteoporozlu kadinlarda son derece yaygin oldugunu bildirmistir. Bu kesitsel, uluslararasi, gozlemsel calisma 2004 ile 2005 tarihleri arasinda Avrupa, Latin Amerika, Orta Dogu, Asya ve Avustralya'daki 18 ulkedeki 2589 kadini icermektedir (10). Bu calismada 25(OH)D vitamini yetersizligi serum 25(OH)D duzeyinin 30 ng/ml'nin altinda olmasi olarak tanimlanmistir (2). Bu populasyonda ortalama 25(OH)D konsantrasyonu 26,8 ng/ml olarak saptanmistir. Calisma populasyonunun yaklasik %64'unde serum 25(OH)D duzeyi 30 ng/ml'nin altinda, %48,7'sinde ise 25 ng/ml'nin altinda olarak bulunmustur ve yaklasik %31'inde 25(OH)D duzeyi 20 ng/ml olarak saptanmistir. 25(OH)D vitamini yetersizligi (<30 ng/ml) prevalansi calismaya katilan bes bolgenin tumunde en az %53'dur ve cografi konumuna ragmen Orta Dogu (%81,8) ile Asya'da (% 71,4) en yuksek olarak bulunmustur (10).

Ulkemizde yapilan bir calismada giyim tarzi ile 25(OH)D vitamini duzeyleri arasindaki iliski arastirilmistir. Gunes isiginin deriye temasini engelleyen kapali giyim tarzi ile serum 25(OH)D duzeyindeki dusukluk arasinda dogru bir iliski saptanmistir (11). Yine ulkemizde yapilan diger bir calismada; gunes isigindan yararlanamayan kapali giyim tarzina sahip kadinlarla, modern giyimli kadinlarin 25(OH)D vitamini duzeyleri ve KMY olcumleri karsilasti-rilmistir. Kapali giyim tarzli kadinlarin modern giyinenlere gore daha dusuk 25(OH)D ve daha yuksek alkali fosfataz duzeyleri oldugu saptanmistir. Ayrica 25(OH)D duzeyleri ile KMY arasinda bir korelasyon bulunamamistir (12). Bizim calismamizda ise 25(OH)D duzeyleri ile KMY arasinda olumlu yonde anlamli bir iliski bulduk. Ancak bu iliskinin duzeyi zayifti (r=0,44). Bess Dawson-Hughes ve ark.(13) 25(OH) D ile KMY arasinda bizim sonuclarimiza benzer sekilde olumlu yonde anlamli iliski bulmuslardir. Guzel ve ark.'in(12) calismasinda herhangi bir iliski saptanamamasi hasta sayisinin dusuk olmasindan kaynaklanabilir.

Bizim calismamizda Turkiye'nin farkli bolgelerindeki 3 sehirde yasayan postmenopozal kadinlarin 25(OH)D duzeyleri ile kalsiyum duzeylerine bakildi ve KMY olcumleri yapildi. Uc farkli bolgenin 25(OH)D duzeyleri birbirinden anlamli olarak farkli bulundu.

Izmir'de 25(OH)D duzeyi (21,98[+ or -]7,193 mg/dl), Istanbul (19,71[+ or -]9,636 mg/dl) ve Osmaniye'ye gore anlamli olarak yuksek iken en dusuk 25(OH)D duzeyleri Osmaniye'de (15,48[+ or -]7,088 mg/dl) tespit edildi. Bu durum Osmaniye'de yasayan insanlarin sosyokulturel acidan farkli olmasi, daha kapali bir yasam tarzi benimsemesi Osmaniye'nin deniz kenarinda olmamasi ve beslenme farkliliklari olmasi ile iliskili olabilir. Nitekim Izmir'in deniz kenarinda olmasi, sosyokulturel farkliliklar, insanlarin guneslenme aliskanliklarinin olmasi ve beslenme farkliliklari yuzunden en yuksek 25(OH)D duzeyinin Izmir'de saptanmis olabilecegi dusunulebilir. Istanbul'un kozmopolit yapida bir sehir olmasi, sehirde yasayan insanlar arasinda sosyoekonomik buyuk fakliliklar olmasi nedeniyle diger iki sehirden farkli ortalama 25(OH)D duzeyleri saptanabilir.

Ulkemiz cografi konumu nedeniyle kuzey yarimkurede bulunmaktadir ve Meteroloji Istasyonlarindan alinan verilere gore gunes isinindan yararlanma olanagi 3 mevsimde de oldukca yuksektir. Buna ragmen gunboyu kapali alanlarda calisan nufus da yuksektir. Cilt hastaliklari konusunda gelisen bilinclenme nedeniyle de gunes isinlarindan kacinma veya yuksek koruma faktoru iceren urunlerden yararlanma soz konusu olabilmektedir (14). Gunboyu dis mekanlarda bulunma sansi olanlarin bir kismi da giyim tarzi nedeniyle sadece yuz ve el sirtinin bir kismindan gunes isinlari ile temas etmektedirler.

Sonuc

Bu calismamiz, tum dunya ulkelerinde siklikla gorulen 25(OH)D vitamini eksikliginin ulkemizde de yaygin olabilecegi ongorulerek planlanmistir ve ulkemizin farkli bolgelerinin ozelliklerine bagli olarak 25(OH)D vitamini duzeyi dusuk olarak bulunmustur. 25(OH)D vitamini duzeyinin dusuk olmasi DXA ile olculen KMY'nin de dusuk olmasina yol acabilecegi goz onunde bulundurulmalidir. Bu bulgulara dayanarak daha genis gruplarda D vitamini duzeyleri ve DXA sonuclarinin korelasyonuna bakilmasi gerektigini dusunmekteyiz.

Kaynaklar

(1.) Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.

(2.) Heaney RP. Insufficiency of Vitamin D with serum 25(OH)D <30 ng/ml. Osteoporosis Int 2000;11:553-5.

(3.) Nordin BE, Morris HA. Osteoporosis and vitamin D. J Cell Biochem 1992;49:19-25.

(4.) Moschonis G, Tanagra S, Koutsikas K, Nikolaidou A, Androutsos O, Manios Y. Association between serum 25-hydroxyvitamin D levels and body composition in post-menopausal women: the postmenopausal health study. Menopause 2009;16:701-7.

(5.) Malabanan AO, Holick MF. Vitamin D and bone health in postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt) 2003;12:151-6.

(6.) Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.

(7.) Gallacher SJ, McQuillian C, Harkness M, Finlay F, Gallagher AP, Dixon T. Prevalence of vitamin D inadequacy in Scottish adults with non-vertebral fragility fractures. Curr Med Res Opin 2005;21:1355-61.

(8.) Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Bone and mineral metabolism in health and disease. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hausner SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed.New York: McGraw-Hill; 2005:2246-7.

(9.) Aguado P, del Campo MT, Garces MV, Gonzalez-Casaus ML, Bernad M, Gijon-Banos J, et al. Low vitamin D levels in outpatient postmenopausal women from a rheumatology clinic in Madrid, Spain: their relationship with bone mineral density. Osteoporos Int 2000;11:739-44.

(10.) Rizzoli R, Eisman JA, Norquist J, Ljunggren O, Krishnarajah G, Lim SK, Chandler J. Risk factors for vitamin D inadequacy among women with osteoporosis: an international epi- demiological study. Int J Clin Pract 2006;60:1013-9.

(11.) Alagol F, Shihadeh Y, Boztepe H et al. Sunlight exposure and vitamin D deficiency in Turkish women. J Endocrinol Invest 2000;23:173.

(12.) Guzel R, Kozanoglu E, Guler-Uysal F, Soyupak S, Sarpel T. Vitamin D status and bone mineral density of veiled and unveiled Turkish women. Journal of Women's Health & Gender-Based Medicine 2001;10:765-70.

(13.) Bess Dawson-Hughes, Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxy vitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults. Am J Med 2004;116:634-9.

(14.) Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF. Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab 1987;64:1165-8.

Merih Sardogan, Ulku Akarirmak, Nurten Eskiyurt*, Sansin Tuzun, Nurettin Irem Ornek istanbul Universitesi, Cerrahpasa Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, istanbul, Turkiye * istanbul Universitesi, Istanbul Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Nurettin Irem Ornek, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Fatih, 34098 Istanbul, Turkiye Gsm: [phone] E-posta: [e-mail] Gelis Tarihi/Received: 06.09.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 09.12.2010

Tablo 1. Hastalarin yas ortalamalar?

                                Istanbul                 Izmir

    Yas Ortalamasi        55,40 [+ or -] 10,96    52,00 [+ or -] 9,18
(Ortalama [+ or -] SD)
       Toplam n                    143                    297

                                Osmaniye

    Yas Ortalamasi        55,27 [+ or -] 8,92
(Ortalama [+ or -] SD)
       Toplam n                   118

Tablo 2. Serum 25(OH)D vitamini de?erleri

                                                   Ortalama
Bolge        N     Minimum    Maksimum    (D-Vit mg/dl) [+ or -] SD

Istanbul    147       2          56          19,71 [+ or -] 9,636
Izmir       265       9          93          21,98 [+ or -] 7,193
Osmaniye    118       5          37          15,48 [+ or -] 7,088