Comparing two different clinical scoring systems for the diagnosis of pulmonary thromboembolism/Pulmoner tromboemboli tanisinda iki farkli klinik skorlama yonteminin karsilastirilmasi.

GIRIS

Pulmoner tromboemboli (PTE) ozellikle derin bacak venlerinde olusan pihtinin yerinden koparak pulmoner arter dallarini tikamasidir. Siklikla ameliyat travma, dogum, inme, kalp yetmezligi ve uzun sureli immobilizasyon sonrasi ortaya cikan derin ven trombozunun (DVT) bir komp likasyonudur. Tedavi edilmeyen PTE'in mortalitesi %30 civarinda iken yeterli antikoagulan tedavi ile mortalite %2-8'e inebilmektedir [1].

Pulmoner tromboembolinin klinik bulgu ve belirtileri, vaskuler obstruksiyonun siddetine, embolinin sayisina, boyutuna ve lokalizasyonuna, hastanin yasina ve kardiyo-pulmoner baska bir hastaligin olup olmamasina gore degisir. Olgularin %97'sinde nefes darligi, gogus agrisi, takipne gibi semptomlardan en az biri mevcuttur. Ancak bu bulgular nonspesifik olup PTE tanisi koyduracak ozgullukte degildir [2].

Pulmoner anjiografi tanida halen altin standart bir yontem olup mortalitesi %0,5 morbiditesi %1 kadardir. Yontemin invaziv, pahali olmasi ve her merkezde bulunmamasi kullanimini kisitlamaktadir [3,4]. Bu nedenle klinisyenler noninvaziv yontemlere dayali tani algoritmalari gelistirme ihtiyaci duymuslardir.

PIOPED, anjiografi ile PTE'si kanitlanmis 251 hastada ventilasyon/perfuzyon (V/P) sintigrafisi ve klinik skorlama ile hangi oranlarda dogru tani konulabildigi konusunda yapilmis onemli bir prospektif calismadir. Bu calismada yuksek sintigrafik ve yuksek klinik olasilik bulunan hastalarda pulmoner anjiografi ile % 96 oraninda PTE saptanmistir [5].

Wells ve arkadaslari PTE suphesiyle basvuran hastalarda cesitli risk faktorlerine, klinik ve fizik muayene bulgularina ayri ayri puanlar vererek dusuk, orta, yuksek klinik olasilik seklinde skorlama yontemi gelistirmislerdir (Tablo 1) [6]. Wicki ve arkadaslari da ozellikle arter kan gazi (AKG) ve posterior-anterior (PA) akciger grafisi bulgularini detaylandirarak ve puanlar vererek Cenevre skorlama yontemi olarak bilinen klinik skorlama yontemini gelistirmislerdir (Tablo 2) [7].

Bu calismada PTE on tanisi ile izledigimiz hastalarin Wells ve Cenevre skorlama yontemine gore klinik olasilik skorlamasini yaparak PTE tanisina ulasmada ki etkinliklerini karsilastirmayi amacladik.

GEREC VE YONTEM

Calismamizda Ocak 2000-Aralik 2003 tarihleri arasinda hastanemizde PTE on tanisi ile takip edilen ve yeterli dosya bilgisine ulasilan 173 hasta retrospektif olarak degerlendirildi. Hastalarin demografik ozellikleri, semptomlari, fizik muayene bulgulari, risk faktorleri, laboratuvar sonuclari, PA akciger grafisi bulgulari ve yapilabilen hastalarda diger radyolojik ve sintigrafik tetkiklerin sonuclari hazirlanan ayrintili veri formuna kaydedildi.

Tc-99mile isaretlenmis Lyo MAA kifi (TechneScan" Mallincrodt) kullanilarak yapilan Perfuzyon (P) sintigrafisi ve perfuzyon defekti tespit edilen hastalarda Tc-99mile isaretlenmis DTPA kifi (Pentacis", SIS bio international, B.P.32 Cedex, France) kullanilarak ertesi gun cekilen akciger ventilasyon (V) sintigrafisi sonuclari PIOPED kriterlerine gore yuksek, orta, dusuk ve normal olarak siniflandirildi [5].

Bu 173 olgu PTE kabul edilip tedavi verilenler (PTE +) ve PTE tanisi dislananlar (PTE -) olmak uzere iki gruba ayrildi. Olgular asagida belirtilen kriterlere gore PTE (+) ve PTE (--) gruplara dahil edildi;

PTE (+) hastalar:

1. Minik olarak yuksek (PTE icin risk faktoru varliginda ani baslayan dispne, takipne, gogus agrisi ve baska bir nedenle aciklanamayan radyolojik bulgular ile kan gazi anormallikleri) ve sintigrafik olarak yuksek-orta olasilikli olgular.

2. Sintigrafik olarak orta-dusuk olasilikli olup ayirici tanida baska bir patoloji saptanmayan, antikoagulan tedaviye yanit alinan olgular.

PTE (--) hastalar:

1. Dusuk klinik olasilik (PTE icin risk faktoru yoklugunda baska hastaliklarla da aciklanabilen dispne takipne gogus agrisi ile radyolojik bulgular ve arfer kan gazi degisikliklerinin olmasi) ve dusuk sintigrafik olasilikli olgular

2. PTE disinda da tani alan ve bu taniya yonelik en az iki gogus hastaliklari uzmani tarafindan tedavi verilen bu tedaviye de kinik radyolojik yanit alinan olgular.

3. Perfuzyon sintigrafisi sonucunda defekt saptanmayanlar.

Tom hastalarin oykuleri, klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgulari degerlendirildi. Tablo 1 ve Tablo 2' de verilen puanlama sistemlerine gore her bir hasta icin ayri ayri Wells ve Cenevre klinik olasilik skoru hesaplandi. Her bir yonteme gore olusturulan yuksek, orta, dusuk olasilik gruplarindaki hastalardan PTE tanisi alanlarin oranlari hesaplandi.

Elde edilen veriler SPSS 10,0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows) programina aktarildi. Wells ve Cenevre yontemlerinin taniya ulasmada ki degerlerinin saptanmasi ve birbirleriyle karsilastirilmasi icin "Receiver Operating Characteristic (ROC)" egrisi kullanildi. Her bir yontem icin olusturulan yuksek, orta, dusuk olasilik gruplarinda PTE tanisi alan ve almayan hasta sayilari "capraz tablo" olusturularak belirlendi.

BULGULAR

Toplam 173 hastanin 90'i (%52) PTE (+) kabul edilip tedavi verilen hastalardan, 83'u (%48) PTE (--) hastalardan olusmaktaydi. Tum hastalar Wells ve Cenevre klinik olasilik yontemlerine gore degerlendirildiginde, Wells yontemine gore klinik olasilik gruplarinda PTE tanisi alan hastalarin oranlari; yuksek, orta ve dusuk olasilikli gruplarda sirasiyla %100, %84 ve %1 olarak belirlendi. Cenevre yontemine gore ise yuksek, orta, dusuk klinik olasilik gruplarinda sirasiyla %72, %53 ve %37 olarak belirlendi. Wells yontemine gore yuksek klinik olasilikli tum hastalara PTE tanisi konmusken, Cenevre yontemine gore 7 hastanin yuksek olasilikli olmasina ragmen PTE tanisi almadigi gozlendi. Wells ve Cenevre yontemlerine gore PTE tanisi konan ve PTE tanisi dislanan hastalarin dagilimi Tablo 3 ve Tablo 4' de ozetlenmistir.

Her iki yontem de gerek puanlama olarak gerekse "dusuk, orta, yuksek" seklindeki klinik olasilik siniflamasina gore degerlendirildiginde PTE tanisina ulasmada ki degerleri istatistiksel olarak anlamli bulundu (Tablo 5-6).

Wells ve Cenevre yontemlerinin PTE tanisina ulasmada ki degerleri klinik olasilik puanlarina gore ROC egrisi ile karsilastirildi. Grafikte egrinin altinda kalan alan Wells yonteminde daha fazla oldugu icin Wells yonteminin PTE tanisina ulasmada daha degerli oldugu belirlendi (Wells icin AUC: 0.97, Cenevre icin AUC:0.60) (Tablo 5, Sekil 1). Her iki yontem dusuk, orta, yuksek olasilik seklinde siniflandirilarak ROC egrisi ile karsilastirildiginda yine Wells yontemi PTE tanisina ulasmada Cenevre yontemine gore daha degerli bulundu (Wells icin AUC: 0.92, Geneva icin AUC:60) (Tablo 6, Sekil 2).

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

TARTISMA

Amerika Birlesik devletlerinde her yil 300.000 kisi PTE tanisi ile hastanede yatirilmakta ve 50.000 ile 120.000 kisi bu nedenle olmektedir. Yapilan arastirmalar sonucu hastanede meydana gelen olumlerin %10'unun, postoperatif meydana gelen olumlerin en sik sebebidir. Bazi baska ulkelerde oldugu gibi ulkemizde de sikligi bilinmemektedir. Hastaligin ulkemizde de bati ulkelerinde oldugu gibi sik gorulmesine karsin yaygin olan inanis bu hastaligin bizim toplumumuzda da nadir goruldugudur. Bunun nedeni PTE tanisinda ki gucluklerden kaynaklanmaktadir [8].

Pulmoner tromboemboli tanisi klinisyen ile birlikte radyoloji, nukleer tip ve kardiyoloji gibi birden fazla disipline ait hekimlerin ortak calismasini gerektirir. Tani yaklasiminin ana hedefi, noninvaziv yontemlerin kombine sekilde kullanilarak tedavi karan icin invaziv, pahali, her zaman kolay ulasilamayan ve belli duzeyde morbidite ve mortaliteye sahip olan pulmoner anjiografiye gereksinimin mumkun oldugu kadar azaltilmasidir. Klinik sintigrafik ve alt ekstremitelerde DVT degerlendirmesi sonucunda pulmoner anjiografi gunumuzde daha az kullanilir hale gelmistir. Dusuk, orta olasilikli veya nondiagnostik Ventilasyon/Perfuzyon (V/P) sintigrafi raporu verilen ve klinik olarak orta/yuksek emboli suphesi bulunan hastalarda; plazma D-Dimer ELISA, alt ekstremite doppler ultrasonografisi, spiral bilgisayarli tomografi ve gereken olgularda pulmoner anjiografi yapilmasi seklinde uygulanan entegre algoritmalar sonucunda PTE tanisi ekarte edilen hastalarda daha sonra DVT veya PTE gelisme oranlari %1'i gecmemektedir [9].

PTE'nin nonspesifik klinik ve laboratuvar bulgulan olmasina ragmen, klinisyenlerin bu bulgulara dayanarak PTE olasiligini belirleyebilecegi dusunulmektedir. PIOPED calismasinda, sintigrafi oncesinde klinik olasiligi yuksek olarak belirlenen olgularin %67'sinde PTE tanisi konulurken, bu oran klinik olasiligi orta olan olgularda %30, dusuk olan olgularda ise sadece %9'dur. Oysa bu calismada alinan olgularin cogu (%64) orta klinik olasiliki olarak degerlendirilmistir ki, bu olgularda klinik taniyi dogrulamak genellikle zordur [5].

Wells ve arkadaslari [6], semptomlar, risk faktorleri ve fizik muayene bulgularina dayanarak gelistirdikleri klinik modelde, olgulan dusuk, orta ve yuksek olasilMi olarak siniflandirmislardir. Bu klinik model ile birlikte V/P sintigrafisi ve Doppler USG kullanarak 1239 olgunun %96'sina dogru venoz tromboembolizm (DVT ve/veya PTE) tanisi konulmus ya da dislanmis olup olgularin sadece %3,7'sinde venografi ya da anjiyografi gibi invaziv yontemlere gerek duyulmustur. Yine bu calismada Wells yontemine gore yapilan puanlama ile yuksek klinik olasilikli hastalarin %66,7'sine, orta olasilik grubundan %20,5'ine, dusuk olasilik grubundan %3,6'sina PTE tanisinin kondugunu saptamislardir. Ukemizde Ciftci ve arkadaslarinin [10] yaptigi bir calismada Wells yontemine gore yuksek, orta, dusuk olasilik gruplarinda PTE tanisi konulma oranlari sirasiyla %100, %90,6 ve %5 olarak bulunmustur. Bizim calismamizda ise bu oranlar sirasiyla %100, %84 ve %1 olarak bulunmus olup bulgularimiz Ciftci ve arkadaslarinin sonuclariyla benzerlik gostermektedir.

Wicki ve arkadaslari [7]'da Cenevre yontemi adini verdikleri yontemde AKG ve PA akciger grafisi bulgularini detaylandirip puanlar vermislerdir. Bu yonteme gore yuksek, orta, dusuk olasilik grubunda PTE tanisi konulma oranlan sirasiyla %81, %38, ve %10 olarak saptanmis, Ciftci ve arkadaslari da Cenevre yontemine gore bu oranlari sirasiyla %100, %80 ve %64,3 olarak bulmuslardir. Bizim calismamizda ise Cenevre yontemine gore PTE tanisi konma oranlan yuksek, orta, dusuk olasilik gruplarinda sirasiyla % 72, %53 ve %37 olarak bulunmustur.

Calismamizin sonuclari Wells [6], Wicki [7] ve Ciftci [10]'nin calismalariyla karsilastirildiginda Wells yontemine gore PTE tani oranlarimiz Ciftci ve arkadaslarinin yaptigi calismanin sonuclariyla benzesmektedir. Ancak Cenevre yontemine gore PTE tanisi konma oranlarimiz yuksek olasilikli grupta daha dusuk bulunmustur. Cenevre yonteminde puanlama daha cok PA akciger grafisi ve AKG bulgularina dayanilarak yapilmaktadir. Pnomoni ve Kronik Obstruktif Akciger Hastaligi (KOAH) gibi hastaliklarda da PTE'dekine benzer radyolojik ve AKG degisiklikleri gorulebilmektedir. Bu nedenle Cenevre yontemine gore tani oranlarimizin dusuk olabilecegini dusunmekteyiz. Hem bizim hem de Ciftci' nin calismasinda orta ve dusuk olasilik gruplarinda PTE tani oranlan literature gore yuksek bulunmustur. Bu gibi farkli sonuclarin ortaya cikmasi; calismamizin retrospektif olmasi, kesin tani icin pulmoner anjiografi yapilamamasi gibi nedenlerle aciklanabilir.

Ciftci ve arkadaslari [10] calismalarinda Wells ve Cenevre yontemlerinin tani degerlerini ROC egrisi ile karsilastirdiklarinda Wells yonteminin PTE tanisina ulasmada diger yontemden daha degerli oldugunu bulmuslardir. Bizim calismamizda da gerek puanlama olarak (Sekil 1), gerekse yuksek, orta, dusuk seklinde siniflandirilarak (Sekil 2) karsilastirildiginda Wells yontemi PTE tanisina ulasmada Cenevre yonteminden daha degerli bulunmustur.

Pnomoni, KOAH, akciger kanseri gibi akciger parankiminin etkilendigi hastaliklarda V/P sintigrafisinin duyarliligi ve ozgullugu dusmektedir. Calismamizda son kesin tani temel olarak V/Q sintigrafisi sonuclarina dayandirilmistir. Dolayisiyla yanlis pozitif ve yanlis negatif sonuclar olabilmektedir. Bu durum calismamizin kisitliligini olusturmaktadir.

Sonuc olarak; klinik, radyolojik, laboratuvar bulgularina dayali cesitli noninvaziv tani yontemleri PTE tanisina ulasmada onemlidir. Bu yontemlerden Wells yontemi Cenevre yonteminden daha degerlidir. Bu nedenle Wells yontemine gore orta ve yuksek klinik olasiliga sahip hastalarda PTE tanisina ulasmak icin ileri tetkiklerle basvurulmalidir.

Received: 11. 12.2007 Accepted: 18.06.2008

Gelis Tarihi: 11. 12. 2007 Kabul Tarihi: 18. 06. 2008

KAYNAKLAR

[1.] Harold IP, Mark AK, Fishman AP. Pulmonary thromboembolic disease. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA et al. eds. Fish man's pulmonary of diseases and disorders, 3rd ed. New York: Mc Graw Hill Company, 2002;1297-331.

[2.] Ongen G. Akciger embolisi. In: Erk M, ed. Gogus hastaliklari. 1.baski. Istanbul: Istanbul Universitesi Yayinlari, 2001;549-79.

[3.] Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1982;85:462-8.

[4.] Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 1996;93:2212-45.

[5.] The PIOPED Investigators: Value of the ventilation / perfusion scan in acute pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9.

[6.] Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.

[7.] Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern med 2001;161:92-7.

[8.] Tabak L. Pulmoner tromboembolizm. In: Arseven O, ed. Akciger Hastaliklari. 1.baski. Istanbul: Nobel Tip Kitaplari, 2002;189-99.

[9.] Arseven O. Pulmoner tromboembolide klinik ve laboratuvar bulgulari, tani yaklasimi. In: Metintas M, ed. Pulmoner Tromboemboli. Eskisehir: ASID Toraks Yayinlan, 2001;95-105.

[10.] Ciftci TU, Kokturk O, Demir N, ve ark. Pulmoner emboli kuskusu olan hastalarda uc farkli klinik olasilik yonteminin karsilastirilmasi. Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2005;53:252-8.

Serdar Berk (1), Omer Tamer Dogan (2), Sefa Levent Ozsahin (2), Ibrahim Akkurt (2)

(1) Doc.Dr. Yasar Eryilmaz Dogubeyazit Devlet Hastanesi, Gogus Hastaliklan Servisi, Agri, Turkiye

(2) Cumhuriyet Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Sivas, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Omer Tamer Dogan, Cumhuriyet Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Sivas, Turkiye Tel: [phone] E-posta: [e-mail]

Tablo 1. Wells skorlama yontemi

Kriterler                   Puan

PTE veya DVT hikayesi       1,5
Kalp hizi >100              1,5
Cerrahi / immobilizasyon    1,5
DVT klinik bulgu varligi    3
Alternatif tani dusuk       3
Hemoptizi                   1
Malignite
Puanlama:
  < 2: Dusuk olasilik,
  2-6: Orta olasilik,
  > 6: Yuksek olasilik.

PTE: Pulmoner tromboemboli, DVT: derin ven trombozu

Tablo 2. Cenevre skorlama yontemi

Kriterler                                       Puan

Oncesinde PTE veya DVT oykusu                   2
Kalp hizi>100/dk                                1
Yakin zamanda buyuk operasyon(son 4 hafta)      3
Yas
  60-79                                         1
  80                                            2
PaC02(mmHg)
  <36                                           2
  36-38,9                                       1
Pa02 (mmHg)
  <48,75                                        4
  48,75-59,9                                    3
  60-71,18                                      2
  71,25-82,42                                   1
Akciger grafisi
  Atelektazi                                    1
  Tek tarafli diafragma evantrasyonu
1Puanlama:
  <5 : Dusuk olasilik
  5-8 : Orta olasilik
  >8 : Yuksek olasilik

Tablo 3. Wells yontemine gore PTE (+) ve PTE(-) hastalarin dagilimi

Wells yontemine gore klinik olasiliklar

         Yuksek olasilik   Orta olasilik
         n        %        n        %

PTE(+)   15       100      74       84
PTE(-)   --       --       14       16
Toplam   15       100      88       100

         Dusuk olasilik    Toplam
         n        %        n        %

PTE(+)   1        1        90       52
PTE(-)   69       99       83       48
Toplam   70       100      173      100

Tablo 4. Cenevre yontemine gore PTE (+) ve PTE(-) hastalarin dagilimi

Cenevre yontemine gore klinik olasiliklar

         Yuksek olasilik   Orta olasilik

         n        %        n        %

PTE(+)   18       72       57       53
PTE(-)   7        28       50       47
Toplam   25       100      107      100

         Dusuk olasilik    Toplam

         n        %        n        %

PTE(+)   15       37       90       52
PTE(-)   26       63       83       48
Toplam   41       100      173      100

Tablo 5. Klinik olasilik puanlarina gore Wells ve Cenevre
yonteminin tani degeri

                              Area Under
                              the Curare
                              (AUC)         p

Wells yontemi ile klinik      0.97          p<0.05
  olasiligin tani degeri
Cenevre yontemi ile klinik    0.60          p<0.05
  olasiligin tani degeri

AUC: Egrinin altinda kalan alan

Tablo 6. 'Dusuk, orta, yuksek" seklinde yapilan klinik olasilik
siniflamasina gore iki yontemin tani degeri

                                                       (AUC)   p

Wells yontemi ile klinik olasiligin tani degeri        0.92    p<0.05
Cenevre yontemi ile klinik olasiligin tani degeri      0.60    p<0.05