Clinical clues/klinik ipuclari.

MRSA enfeksiyon kontrolu, pratik yaklasimlar:

MRSA infection control, practical approaches:

Hastaneden kazanilmis metisilin direncli Staphylococcus aureus (HK-MRSA) MRSA diger S. aureus suslarindan ayrilmalidir, cunku MRSA icin gerekecek ozel enfeksiyon kontrol onlemleri diger stafilokok suslari icin genellikle gerekmez. Keza oksasisiline dusuk duzeyde direnc gosteren S. aureus (borderline direnc) genellikle MRSA nin tipik ozelligi olan mec A geni tasimazlar ve genellikle de ozel onlem gerektirmezler. Bazi sistemler; metisilin duyarli S. aureus u (MSSA) yi, yanlislikla MRSA olarak raporlayabilir. Cogu MRSA larin aksine bu tip S. aureus suslari antibiyogramda genellikle klindamisin, gentamisin ve diger betalaktam disi antibiyotiklere (siprofloksasin gibi) duyarli olabilir. Bu tip suslarin bazi ek testlerle (mec A problari, mec A icin PCR testi veya oksasilin tuz agar tarama plaklari gibi) test edilmesi uygundur. Ayrica MRSA suslarina mumkunse genotip tayini yapilmasi uygundur. Tek bir metot her zaman ideal olmayacagi sartlar uygunsa degisik metotlarla birlikte test etmenin yararli olacagi akilda tutulmalidir.

HK-MRSA esas olarak saglik calisani elleriyle bulasir. Eller MRSA nin yayilmasinda en onemli faktor olarak dikkati ceker. Hastanede MRSA hasta saptandiginda asagidaki onlemlerin alinmasi gerekir (Tablo 1) MRSA li hastalar ozel odada tutulmalidir, sartlar musait degilse MRSA li hastalar ayni odada tutulabilir. Odaya giriste temiz eldiven giyilir ve odadan ayrilirken cikarilir Odadan ayrilinca eller yikanir (antimikrobiyal sabun veya sabunsuz el yikama). Odaya girerken eger cevre yuzeylerde MRSA bulas riski yuksek ise veya hasta ile yakin temas kurulacak ise veya sekresyonlu materyal veya yara direnaji varsa onluk giyilir, odadan cikmadan cikmadan once onluk cikarilir. MRSA li hastaya bakan personelin maske giymesi saglik personelinin nazal MRSA kazanma riskini azaltabilir.

MRSA li hastanin baska oda veya bolgelere gereksiz transferi kisitlanmalidir. Mumkunse tibbi gerecler MRSA li hasta veya hasta grubu icin ayrilmali bu yapilamazsa kullanmadan once usulune uygun temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Kolonize veya enfekte hastalari saptayabilmek icin aktif surveyans yapilmalidir. Yuksek riskli hastalardan burun deligi ve acik yara surveyans kulturleri bu amacla alinabilir. Daha once MRSA tasiyicisi olan bir hastada; tekrar yatista tasiyiciligin gectigi belirlenene kadar benzer izolasyon yapilmasi uygundur. Bir calismada daha onceden MRSA kolonizasyonu olan hastalar uc ay ve daha sonra bir sure tekrar yattiklarinda yaklasik %40 nin MRSA acisindan kolonizasyonlarinin devam ettigi ve ortalama kolonizasyon kaybolma suresinin 8.5 ay oldugu saptanmistir. MRSA ile ayni odada yatan diger hastalardan da surbveyans kulturleri alinmalidir. Eger bir serviste farkli odalarda yeni MRSA vakalari saptandiysa servisteki diger hastalardan da kultur alinmali, keza YBU de yatan hastalardan keza ayni sekilde kultur gonderilmelidir. Surveyans kulturleri; burun deliklerinden veya herhangi bir yara, yara yoksa kasiktan alinabilir. Hastalar MRSA yi burunlari yani sira derilerinin degisik bolgelerinde kolonizasyon seklinde tasiyabilir. Bu nedenle belli araliklarla antimikrobiyal sabunlarla bu kolonize hastalarin banyo yapmalari mantiklidir. Ancak bu uygulamanin MRSA yayilmasi ve kontrolu uzerine olan etkisi henuz bilinmemektedir. Serviste veya hastanede yatan hastalarda uygun onlemlere ragmen MRSA yayilimi devam ederse saglik calisaninin tasiyicilik kulturlerinin alinmasi dusunulmelidir (ozellikle birden cok olguda tek bir MRSA susu saptandi ise). Burun tasiyicilik tedavisi verilen olgularda eliminasyonun gosterilmesi icin de kontrol kulturleri alinmasi onemlidir.

Tasiyicilik tedavisinde mupirosin pomad uygulanir. Burun deliklerine topikal mupirosin (genellikle gunde 2-3 defa ve 3-5 gun sure ile) uygulanir. Mupirosin verilen olgularda, tedavi sonrasi kontrol kulturle eradikasyon oldugu izlenmelidir. Ancak mupirosin tedavi kompikas yonu olarak mupirosin direncli MRSA gelisebilecegi akilda tutulmalidir. Bir calismada 9 aylik bir surede 8 kur mupirosin kullanan bir hastada mupirosin direncli MRSA saptanmis ve bu direncli sus diger hastalara ve saglik personeline de bulasmistir.

Toplum kaynakli MRSA (TK-MRSA) olgulari ozellikle aile icinde veya kres gibi yerlerde cocuklar arasinda yayilabilir. Bu konuda alinacak onlemler tablo 2 de sunulmustur.

Kaynaklar

(1.) Scanvic A, Denic L, Gaillon S, Giry P, Andremont A, Lucet JC. Duration of colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after hospital discharge and risk factors for prolonged carriage. Clin Infect Dis 2001; 32: 1393-8.

(2.) Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Efficient detection and long-term persistence of the carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994; 19:1123-8.

(3.) Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505-20.

(4.) Irish D, Eltringham I, Teall A, Pickett H, Farelly H, Reith S, Woodford N, Cookson B. Control of an outbreak of an epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus also resistant to mupirocin. J Hosp Infect 1998; 39: 19-26.

(5.) Adcock PM, Pastor P, Medley F, Patterson JE, Murphy TV. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in two child care centers. J Infect Dis 1998; 178: 577-80

(6.) Gorwitz RJ, et al. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/CAMRSA_ExpMtgStrategies.pdf (Accessed on February 15, 2008).

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Mustafa

Hacimustafaoglu

Uludag Universitesi

Tip Fakultesi Cocuk Sagligi

ve Hastaliklari Anabilim

Dali, Cocuk Enfeksiyon

Hastaliklari Bilim Dali

16059 Gorukle,

Bursa, Turkiye

Tel.: [phone]

Faks: [phone]

E-posta:

[e-mail]

Mustafa Hacimustafaoglu

Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Turkiye

Tablo 1. HK-MRSA da enfeksiyon kontrol onlemleri

* Ozel odada (sartlar musait degilse MRSA li hastalari ayni odada) tut

* Odaya giriste uygun enfeksiyon kontrol onlemler uygula (temiz
eldiven, cevre yuzeylerde MRSA bulas riski yuksek ise veya hasta
ile yakin temas kurulacak ise veya sekresyonlu materyal veya yara
drenaji varsa onluk, saglik personelinin nazal MRSA kazanma
riskini azaltmak icin maske)

* Gereksiz transferi kisitla

* Tibbi gerecleri MRSA li hasta veya hasta grubu icin ayir (Bu
yapilamazsa kullanmadan once usulune uygun temizle ve dezenfekte et)

* Kolonize veya enfekte hastalari saptayabilmek icin aktif
surveyans yap

* Daha once MRSA tasiyicisi olan hastayi, tekrar yatista tasiyiciligin
gectigi belirlenene kadar benzer izolasyona al

* MRSA ile ayni odada yatan diger hastalardan kultur al (Farkli
oda yeni MRSA vakalari varsa servisteki diger hastalardan da kultur al)

Tablo 2. TK-MRSA da enfeksiyon kontrol onlemleri

* Tirnaklari kisa kes ve temiz tut

* Sik ic camasiri ve yastik kiliflarini degistir

* Elbise ve havlulari gunluk yika

* Antimikrobiyal sabun kullan

* Gereken durumlarda burun deliklerine mupirosin uygula

* Yarasi olanlarda yaralar temiz kuru bantla kapat (Kapatilamayacak
nitelikte yara ise hastayi kres ve yakin temas gerektiren spor vs
gibi uygulamalardan yara iyilesinceye kadar gecici olarak uzaklastir)