Clinical and laboratory findings of patients with breath holding spells/ katilma nobetli hastalarin klinik ve laboratuvar bulgulari.

Giris

Katilma nobetleri cocukluk caginda sik karsilasilan, olumsuz uyanlarla tetiklenen apne, bilinc kaybi ile cilt rengi ve postural tonusta degisiklerle karakterize nonepileptik paroksismal bir olaydir (1). Nobetler atak aninda olusan renk degisikligine gore siyanotik, soluk ve mikst (karma) tip nobet olarak siniflandirilmaktadir (1-3).

Tipik baslangic yasi 6-18 ay olarak bildirilen bu durumun nadiren de olsa yasamin ilk birkac haftasi icinde olabilecegi bildirilmistir (4). Katilma nobetleri ortalama %4,6-%4,7 gibi bir oranda gorilmektedir (1,4). Kiz, erkek insidansi hemen hemen benzer olmakla beraber erkeklerde hafifce belirgin oldugunu one suren yayinlar vardir (5,6). Hastalarin yaklasik %25-30'unda pozitif aile oykisi bildirilmistir (4).

Katilma nobeti olan cocuklarda altta yatan patofizyolojik mekanizmalara yonelikyapilan cesitli calismalar mevcuttur. Esas sorunun her iki nobet tipinde de otonom sinir sisteminin dizensizliginden kaynaklandigi ve gelisen bilinc kaybinin serebral anoksiye sekonder oldugu disinilmektedir (4). Katilma nobetleri ayrica demir eksikligi anemisi ile de iliskili bulunmustur, demirin merkezi sinir sitemindeki norotransmitter sentezinde ve enzim fonksiyonlarinda kofaktor olarak roli oldugu bilinmektedir (7).

Katilma nobetli olguya yaklasimda en onemli nokta ailenin bu nobetlerin seyri, uzun donem prognozu hakkinda bilgilendirilmesine dayanir (1,4,8). Demir eksikligi anemisinin saptanmasi halinde demir tedavisinin 4-6 mg/kg/gin dozunda baslanmasi uygundur (4,5,9). Direncli hastalarda atropin, bir gama amino bitirik asid tirevi olan pirasetam ve endikasyon durumunda pacemaker uygulamasi diger secenekler arasindadir (1,4,6,10).

Bu prospektif calismada fakiltemiz Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Polikliniklerine basvuran ve katilma nobeti saptanan hastalarin demografik verilerinin incelenmesi, demir eksikligi, kardiyak patoloji ya da norolojik sorunlarin irdelenmesi,tedavi yaklasimlarinin gozden gecirilmesi, ailelerin etkin bilgilendirilmesini saglayarak ataklar esnasinda yanlis yaklasimlarda bulunulmasinin onlenmesi ve uzun donem prognozun degerlendirilmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem

Calismaya, Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali Polikliniklerine Temmuz 2004 ile Subat 2006 tarihleri arasinda aglarken morarma sikayeti ile basvuran ve katilma nobeti tanisi alan 70 hasta alindi. Calisma oncesi Uludag Universitesi Tip Fakultesi Etik Komitesi onayi alindi.

Katilma nobeti tanisi en az 3 defa; provokasyonu takip eden aglama donemi, ardindan kisa bir sure agiz acik nefessiz kalma ile beraber yiz ve/veya govdede renk degisikligi (siyanoz/solukluk), bilinc kaybi ve tonus degisikligi seklinde bir klinik akisi takip eden atak oykusune dayanarak ya da bazi hastalarda nobetin gozlemlenmesi ile konuldu. Nobettipleri siyanotik, soluk, mikst tip seklinde siniflandirildi.

Hastalarin demografik verileri kaydedildi. Nobet tipleri, nobet sikliklan, nobeti tetikleyen faktorler, ozgecmisleri, noromotor gelisim basamaklari, daha once uygulanan ve halen kullanmakta oldugu tedaviler, aile oykisi sorgulandi. Annelerin egitim dizeyleri, anne ve babalarin nobet anindaki tutumlan not alindi. Anne ve babalara katilma nobeti, etyolojisi ve prognozu, nobet aninda yapilmasi gerekenler ve sergilenecek tutum hakkinda bilgi verildi. Calismaya alinan tim hastalara ayrintili fizik muayene yapildi.

Tum hastalardan ilk basvuruda tam kan sayimi, serum demiri ve demir baglama kapasiteleri calisildi, transferin saturasyonu hesaplandi (11). Calisma grubumuzu olusturan 70 hastanin hematolojik parametreleri yasa gore degisiklik gosterdigi icin 1 yas alti, 1 yas-1,9 yasa, 2 yas-5,9 yas olmak izere yas gruplarina ayrilarak incelendi. Tablo 1'de belirtilen esik degerler dogrultusunda hastalarda demir eksikligi veya demir eksikligi anemisinin varligi degerlendirildi. Demir eksikligi anemisi tanisi yasa gore Hb, MCV, transferrin saturasyon oranlarinin NHANES 3 kriterlerinde belirtilen esik degerlerin altinda olusuna gore konuldu (12). Demir eksikliginde tanida yas gruplarina gore transferrin saturasyonu dusukligi goz oninde bulunduruldu. Eslik eden elektrolit patolojileri, karaciger ve renal fonksiyon bozukluklarinin incelenmesi acisindan olgularin serum sodyum, potasyum, kalsiyum, ire, kreatinin, ALT (alkalen amino transferaz), AST (asid amino transferaz) duzeyleri calisildi.

Tum hastalara telekardiyogram cekilerek kalp yapilari ve akciger alanlari incelendi. Elektrokardiyografik degerlendirme ile hastalarin kalp atim hizi, kardiyak ritimleri, duzeltilmis QT sureleri saptandi. Fizik muayenelerinde kardiyak patoloji dusunulen hastalara M boyutlu ve Doppler ekokardiyografi yapildi. Hemen her gun katilma nobeti olan hastalardan event recorder cihazi ile atak aninda kalp atim hizi ve ritmi acisindan kayit alindi.

Hastalarimizin tumunden epileptik aktivitenin degerlendirilmesi acisindan EEG kaydi alindi. Saptanabilen aile ici iletisim kusurlari ya da ebeveyn cocuk arasi iletisim hatalari kaydedildi.

Yapilan tetkikler sonucunda;

* demir eksikligi anemisi (DEA) olan grup (Grup 1)

* demir eksikligi (DE) olan grup (Grup 2)

* demir destegi gerektirmeyen grup (Grup 3)

seklinde uc ayri grup olusturuldu. Grup 1'deki hastalara 4 mg/kg/gun, Grup 2'deki hastalara ise 2 mg/kg/gun do zunda demirtedavisi baslandi,tim gruplara birdiyetlistesi verildi.

Basvuruda demir tedavisi verilen hastalarda, iki aylik tedavi surecini takiben tam kan sayimi, serum demiri ve demir baglama kapasiteleri olculerek tedavi yanitlari degerlendirildi.

Tum hastalar en az 3 kez ikiser ay arayla kontrol edilmek suretiyle 6 ay takip edildi. Hastalarin kontrollerdeki nobet siklik ve siddetleri kaydedildi. Anne ve babalarin atak aninda cocuga karsi olan tutumlarinda, ilk bilgilendirme sonrasindaki degisiklikler not edildi.

Istatiksel analiz Uludag Universitesi Tip Fakultesi Biyoistatistik Anabilim Dali tarafindan yapildi. Verilerin istatistiksel analizleri SPSS for Windows ver. 13.0 paket programi kullanilarak elde edildi. Verinin normal dagilim gosterip gostermedigi Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dagilmayan veri icin iki grup karsilastirmasinda Mann-Whitney U testi ve ikiden fazla grup karsilastirmasinda Kruskal Wallis testi kullanildi. Degiskenler arasindaki iliskiler Pearson korelasyon katsayilari ile incelendi. Kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher'in Kesin Ki-kare testi kullanildi. Anlamlilik dizeyi [alpha]=0,05 olarak belirlendi.

Sonuclar

Calismaya alinan 70 hastanin 32'si kiz (%46), 38'i erkek (%54) idi. Calisma grubunu olusturan hastalarin nobet baslangic yaslarinin ortalamasi 10,45 ay[+ or -]9 ay olarak bulundu. Calismamizda en erken katilma nobetinin goruldugu donem yasamin 15. gini iken, en gec baslangic yasi 43 ay olarak saptandi.

Nobet sikligi acisindan irdelendiginde ortalama nobet sikligi ayda 8 atak idi. Hastalarin nobet tiplerine gore dagilimi incelendiginde 47 hastanin siyanotik (%67,1), 10 hastanin soluk (%14,3), 13 hastanin ise mikst tipte atak gecirdigi (%18,6) ogrenildi. Siyanotik ve mikst tip nobetler erkeklerde, soluk tip nobetler ise kizlarda daha sik saptandi. Cinsiyet ve nobet tipleri arasindaki bu iliski istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0,05). Nobeti tetikleyen faktorler psikojenik faktorler (istedigini elde edememe, korku, engellenme gibi) ve travma olmak izere iki gruba ayrildi. Katilma nobetli hastalarin 16'sinda (%22,9) travmanin nobet oncesi tetigi ceken faktor oldugu, 54'unde (%77,1) ise psikojenik olaylarin rol aldigi saptandi. Siyanotik nobetli hastalarda soluk ve mikst nobet grubuna oranla daha cok psikojenik faktorlerin rol aldigi tespit edildi (p<0,05).

Ozgecmislerunde antikonvulzan ajan kullanim oykusu yer alan 9 hasta mevcuttu, tedavileri dis merkezde baslanan hastalarin 3'unde tedavi fakiltemize basvuru oncesunde aileler tarafindan kesilmisti. Diger 6 hasta ise basvuru aninda halen antikonvulzan kullanilmaktaydi. Bu hastalardan yalnizca birinde EEG'de epileptik odak saptandigi icin almakta oldugu ilaca devam edildi. Diger bes hastada ise epileptik nobet oykusu saptanmamasi, fizik muayene ve klinik bulgularin epileptik nobeti desteklememesi nedeniyle almakta olduklan tedavi azaltilarak kesildi.

Hastalarin soygecmisleri irdelendiginde mikst nobet nedeniyle izlenen bir hastamizda anne-baba arasinda ikinci derece akrabalik oldugu saptandi. Calismadaki hastalarin 31'inin (%44,3) ailesinde bir veya ikinci derece yakinlarinda katilma nobeti oykusu mevcuttu. Siyanotik nobetli 21 hastada, soluk nobetli 2 hastada ve mikst nobetli 8 hastada ailede katilma nobeti oykusu vardi. Nobet tipleri ve ailede katilma nobeti oykusunin varligi arasinda istatistiksel olarak bir iliski saptanmadi (p>0,05).

Olgularimizin boy ve agirliklan normal persentil degerleri arasinda saptandi. Dogumda hipoksi oykusu olan bir hastanin bas cevresi 5. persentil degerinin altinda bulundu. Bu hastanin noromotor gelisim geriligi ve epileptik nobet oykusu de katilma nobeti sikayetine eslik etmekteydi. Diger hastalarin norolojik sistem muayenelerinde patoloji saptanmadi. Kardiyovaskiler sistem degerlendirmesinde yalnizca 3 hastada dinlemekle pulmoner odakta 2/6 siddetinde kisa sistolik ifirimi mevcuttu.

Hastalarin EKG degerlendirmelerinde; ortalama kalp atim hizlan 130[+ or -]18,3/dk, ortanca deger 127/dk, (min 97/dk-maks 178/dk) olarak bulundu. Uzun GT sendromu acisindan hesaplanan QTc degerleri hastalarin timinde normal sinirlar icerisinde bulundu. Ortalama QTc 0,35[+ or -]0,032, ortanca 0,36 (min. 0,28-maks. 0,41) olarak tespit edildi.

Toplam 8 hasta event recorder ile degerlendirildi. Ancak sadece 3 siyanotik nobeti olan hastada atak aninda kayit alinabildi ve 3'unde de katilma nobeti esnasinda sinuzal bradikardi gelistigi saptandi.

EKO yapilabilen 23 hastada PFO (patent foramen ovale), hafif pulmoner stenoz, hafif aort stenozu, mitral kapak prolapsusu saptandi. PFO saptanan 3 hastanin izlemde kontrol EKO'lari normal bulundu.

Hastalarin serum elektrolit duzeyleri (Ca, P, Na, K) normal olarak saptandi. Ayni zamanda bobrek ve karaciger fonksiyon testleri (ure, kreatinin, AST, ALT, albumin) de tim hastalarda normal sinirlar icerisindeydi.

Demir eksikligi anemisi bulunan Grup 1'de 39 hasta, demir eksikligi bulunan Grup 2'de 12 hasta, normal hematolojik parametrelerin bulundugu Grup 3'te ise 19 has ta mevcuttu. Tablo 2'de hastalarin hematolojik parametre ortalamalari tedavi gruplarina gore gosterilmektedir.

Siyanotik nobetli 47 hastanin 28'unde (%59,5) demir eksikligi anemisi, 8'unde (%17) demir eksikligi saptandi. Soluk nobetli 10 hastanin 4'unde (%40) demir eksikligi anemisi, 2'sunde (%20) demir eksikligi saptandi. Mikst nobetli 13 hastanin ise 7'sinde (%54) demir eksikligi anemisi, 2'sinde (%15,3) demir eksikligi saptandi.

Grup 1 ve 2'ye uygulanan demir tedavisi ve diyet sonrasi 6 ay boyunca 2 aylik aralarla yapilan kontroller sirasinda elde edilen hematolojik veriler Tablo 3'te gosterilmistir.

Tedavi Gruplarina Gore Kontrollerdeki Nobet Sikliklari

Ilk basvurudaki nobet sikligi ile 6 ay boyunca 2 aylik aralarla yapilan kontrollerdeki nobet sikliklari karsilastirildiginda, tim gruplarda da zaman icinde nobet siklik ve siddetindeki azalma istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0,05). Sekil 1'de tedavi gruplarina gore zaman icerisindeki nobet sayilarinin seyri gosterilmektedir.

Gruplar arasi degerlendirmede; birinci kontrolde kaydedilen nobet sikligindaki azalma oram acisindan en belirgin degisim Grup 1'de (demir 4 mg/kg/gun seklinde tedavi verilen grup) saptanmakla beraber, gruplar arasi istatistiksel olarak fark saptanmadi. Iki ve ucuncu kontrollerde ise Grup 3 (tedavisiz grup) ile Grup 1 (4 mg/kg/gun demir tedavisi uygulanan grup) arasinda nobet sikligindaki azalma oraninin belirgin fark gosterdigi bulundu (ikinci kontrol p<0,05, ucuncu kontrol p[less than or equal to]0,001). Grup 2'de (2 mg/kg/gun demir tedavisi verilen grup) ise tedavisiz gruba oranla azalmanin ozellikle ucuncu kontrolde farkli oldugu bulundu (2. kontrol p>0,05, 3. kontrol p<0,05). Grup 1 ve Grup 2 arasindaki ikili karsilastirma sonucunda ise fark saptanmadi (p>0,05).

Calisma baslangicindan sonuna kadar olan surec icerisinde, en az 6 ay nobeti olmayan hastalarin yaslari sonlanma yasi olarak kaydedildi. Toplam 45 hastanin en az 6 aydir nobetinin olmadigi bulundu. 4 mg/kg/gun demir tedavisi grubunda 24/39 hasta (%61,5), 2 mg/kg/gun demir tedavisi grubunda 11/12 hasta (%91,6), tedavisiz grupta ise 10/19 hastada (%53) 6 aydir nobet olmadigi goruldu. Ikili karsilastirmada tedavisiz grup ile 2 mg/kg/gun demir tedavisi grubu arasinda farklilik bulundu (p<0,05).

Calisma grubumuzu olusturan annelerin egitim duzeyleri irdelendiginde 19 annenin iniversite, 26 annenin lise, 25 annenin ise ortaogrenim mezunu oldugu goruldu. Annelerin ogrenim duzeylerine gore ilk basvurudaki nobet sikliklari ile kontrollerdeki nobet sikliklari karsilastirildiginda fark saptanmadi (p>0,05).

Hastalarin tumune ilk basvuruda EEG cekildi. 56 hastada patolojik bulgu saptanmazken,11 hastada disritmik EEG, 2 hastada epileptik odak, 1 hastada organizasyon bozuklugu saptandi. Epileptik odak saptanan M hastaya antikonvulzan tedavi verildi. Bu hastalarin birinde dogumda hipoksi oykusu ve fizik muayenede noromotor gelisim geriligi mevcuttu, ayni hastanin kraniyal IVIR gorintilemesinde ise sol frontoparyetal bolgede volim kaybi oldugu saptanmisti. Disritmik EEG olarak degerlendirilen 11 hastanin kontrol EEG'leri 6 ay icinde tekrarlandi. Bu hastalarin sadece Tsinde bulgular sebat ettigi icin ve katilma nobetine ek olarak epileptik nobete yonelik anamnez de verdikleri icin antikonvulzan tedavi izlemde baslandi. Organizasyon bozuklugu saptanan 10 aylik bir hastada ise epileptik nobeti destekler nitelikte bir anamnezin ve takip suresince gozlenmis bir epileptik nobetin olmamasi nedeniyle hastanin izlemine ve 6 ay sonra EEG'nin tekrarina karar verildi.

[GRAPHIC 1 OMITTED]

Tartisma

Katilma nobetleri pediatri polikliniklerinde sikca karsilasilan, aslinda iyi gidisli olmakla beraber olaya tanik olan kisilerde endiseye yol acan tablolardir. Bu konu tip tarihi boyunca, yaklasik 1600'lu yillardan bu yana irdelenen bir konu olmasina ragmen halen tartisilan bazi noktalara sahiptir. Bu calisma ile katilma nobetli olgularin klinik ve laboratuvar ozelliklerinin gozden gecirilmesi hedeflenmistir.

Nobet baslangic yasi acisindan bakildiginda, literatirde hastalarin buyuk cogunlugunda nobet baslangic yasinin 6-18 ay arasi oldugu, nadiren M yastan sonraki doneme sarktigi, en erken baslangic yasinin ise yasamin ilk haftalari oldugu ifade edilmistir (5). Bizim calismamizda hastalarin ortalama nobet baslangic yasi da benzer sekilde 10,45[+ or -]9 ay olarak bulunmus, en erken 15 ginlik iken, en gec ise 43 aylikken ortaya ciktigi saptanmistir.

Ataklar gin icerisinde birden fazla olabildigi gibi ayda bir veya nadir de olsa yilda bir gibi bir siklikta da gorilebilmektedir (6). Baslangictan sonra aylar icerisinde nobet sikliginin arttigi ve nobetlerin en sik goruldugu donemin yasamin ikinci yili oldugu bildirilmektedir. Calismadaki hastalarin nobet sikliklari degerlendirildiginde en az yilda bir, en fazla ise ginde 4 atak olmak izere katilma nobeti gecirdikleri saptanmistir. Ortalama nobet sikligi ayda 8 atak olarak bulunmustur. Ailelerin buyuk cogunlugunun nobetlerin en cok siklastigi donemde fakiltemize basvurduklari goz onunde bulunduruldugunda literatire uygun olarak nobetlerin en sik goruldugu donemin yasamin ikinci yili oldugu gorulmustur.

Lombroso ve Lerman (13) tarafindan hastalarin %62'sinin siyanotik, %19'unu soluk, %19'unun ise mikst tip nobet gecirdikleri saptanmistir. Calismamizda ise li teraturle uyumlu olarak %67,1'inin siyanotik atak gecirdigi, %14,3'unun soluk atak gecirdigi, %18,6'sunun ise mikst atak gecirdigi saptanmistir. Ayrica istatistiksel olarak anlamlilikteskil edeceksekilde siyanotikve mikst tip nobetlerin erkeklerde, soluk tip nobetlerin ise kizlarda daha sik oldugu tespit edilmistir. Ulkemizde Kolkiran (14) tarafindan 2003 yilinda yapilan calismada da soluk nobetlerin kizlarda nispeten daha fazla goruldugu saptanmis, ancak bu calismada gruplar arasi istatistiksel fark saptanamamistir.

Katilma nobetleri bir provokasyon donemi He baslayip aglama He devam eder. Provokasyon donemindeki etmenler nobettiplerine gore degisiklik gosterir, siyano tik tipte nobeti baslatan uyaran daha cok duygusal bir gerilim iken soluk tip ozellikle fiziksel travmalarla tetiklenir (4,5). Calismamizda da benzer sekilde siyanotik nobetli hastalarin %91,4'unde psikojenik faktorler saptanirken, %8,6'sinda travmanin roli oldugu, soluk nobetli hastalarin %60'inda travma, %40'inda psikojenik faktorlerin anamnezde yer aldigi saptanmistir. Mikst nobetli hastalarda ise %53 oraninda psikojenik faktorlerin rol aldigi, %46 ise travmanin rol aldigi saptanmistir.

Katilma nobetli hastalarin aile agaci degerlendirmelerine dayanarak dusuk gecisli otozomal dominant kalitimin olduguna dair veriler elde edilmistir (15). Calismadaki hastalarin soygecmisleri irdelendiginde mevcut yayinlardan biraz daha yuksek bir oran olan 44,3'unun ailesinde bir, iki veya ucuncu derece yakinlarinda katilma nobeti oykusu oldugu ve sadece mikst nobetli bir hastada anne-baba arasinda ikinci derece akrabalik oldugu ogrenilmistir. Sadece Daoud ve ark. (16) tarafindan yapilan calismada %50'ye varan oranda aile oykusu saptanmistir,fakat bu calismada akraba evliligi oraninin yuksek oldugu belirtilmistir.

Calismaya alinan hastalarda katilma nobetlerinin ayinci tanisinda onemle vurgulanan uzun QT sendromlarinin dislanmasi acisindan yapilan elektrokardiyogra fik degerlendirmede QTc degerleri normal sinirlarda saptanmistir. Kardiyak ritmlerine bakildiginda ise sinuzal aritmi gorulme orani siyanotik nobet grubunda %6,4, soluk nobet grubunda %30, mikst nobet grubunda ise %38,5 saptanmistir (p<0,05). Bu konuda DiMario ve ark. (17) tarafindan yapilan bir calismada da benzer sekilde siyanotik grupta normal kontrollere benzer oranda sinuzal aritmi sikligi saptanirken soluk grupta istatistiksel olarak anlamlilik tasiyacak siklikta sinus aritmisi saptanmis ve bu durumun artmis vagal tonusun bir gostergesi oldugu vurgulanmistir.

Katilma nobetinin patofizyolojisine yonelik yapilan calismalar isiginda demir eksikligi anemisinin de rolu oldugu saptanmistir. Gerek demir eksikligi anemisi, gerekse sadece demir eksikliginin varligi durumunda kalici norolojik problemlerin olabilecegi belirtilmektedir (18,19,20). DE'nde eritrosit yapiminin etkilenmesinden cok once merkezi sinir sistemindeki demir azalir. Gunumuze kadaryapilan calismalarda demirin beyinde gerek gri, gerekse beyaz cevherde bulundugu ve siklikta oligodendrositlerde yerlestigi saptanmistir. Oligodendrositler beyinde myelin olusumunda rol alan hucrelerdir. Demir, kolesterol ve lipid biosentezinde gorev alan bir kofaktor oldugu icin myelin yapiminda gerekli bir maddedir. Demir eksikliginin gecikmis ya da az myelinizasyon disinda dopamin, serotonin ve noradrenalin gibi norotransmitterlerinin sentezi, fonksiyonu ve degradasyonu icin gerekli demire bagimli enzimlerin aktivitesi uzerine olumsuz etkileri saptanmistir (18).

Demir eksikligi olan cocuklarin daha irritabl olmalan nedeniyle daha kolay aglamalarina bagli olarak katilma nobeti sikliginin artmasinin yani sira, dusuk hemoglobin duzeyleri nedeniyle azalmis oksijen tasima kapasitesinin sonucunda daha hizli gelisen serebral anoksi de katilma nobetlerinde demir eksikligi ve anemisinin rolu acisindan onem tasimaktadir (18). Normal otonom sinir sistemi fonksiyonlarinin devamliligi acisindan yeterli demir depolarinin korunmasi gerektigi bildirilmektedir (9). Otonom disfonksiyon ve katilma nobetleri arasindaki iliski bu noktada goz onunde bulundurulmalidir.

Mocan ve ark.'nin (21) 91 hasta ile yaptiklan calismada da katilma nobeti ve demir eksikligi iliskisi irdelenmis, 63 hastada demir eksikligi anemisi saptanarak demir tedavisi verilerek hastalar izleme alinmis, 3 aylik izlem sonucunda ise tedavi verilen grupta remisyonun daha yuksek oranda oldugu belirtilmistir. Atil ve ark. (9) tarafindan yapilan calismada 62 katilma nobetli hasta randomize olarak 6 mg/kg/gun oral demir tedavisi grubu ve kontrol grubu olarak M gruba ayrilmis ve izlemde yanitlan degerlendirilmistir. Burada tedavi grubunda anemisi olsun, olmasin tim hastalara demir destegi uygulanmis ve sonucta demirtedavisine dramatikyanit elde edildigi, ayrica bu yanitin olgularin kan indekslerindeki dizelme ile guclu bir sekilde bagintili oldugu ifade edilmistir.

Calismamizda da literaturle uyumlu olarak hastalarin buyuk cogunlugunda DEA (39 hasta) ve DE (12 hasta) saptanmistir. Yine demir eksikligi ve aneminin agirligiyla orantili olarak tedaviye yanit daha belirgin olmustur. Bununla beraber henuz anemi gelismeksizin, sadece demir eksikligi evresinde mudahale edilen, anemili gruba oranda daha az siklikta katilma nobeti geciren hastalarda ise dusuk doz demir destegi ile yine nobet sikliginda azalma kaydedilmistir ve ayrica izlem siresi sonunda bu gruptaki hastalarin %91,6'sinda nobetlerin sonlandigi gozlenmistir. Sonuc olarak aneminin agirligiyla orantili olarak nobet sikliginda uygun tedaviyle hizli bir disis kaydedilirken, sonlanma yasi acisindan degerlendirildiginde demir eksikligi ne kadar erken fark edilir ve mudahale edilirse nobetlerin o kadar erken sonlandigi one surulebilir. Grup 3'te yer alan ve sadece demirden zengin diyet onerileri ve afenin bilinclendirilmesi ile izleme alinan hastalarda kaydedilen iyilesme ise bu hastalarin bir kisminda bizim anemi acisindan degerlendirme yaptigimiz donemde kullanilan parametrelerimize yansiyacak sekilde bir demir eksikliginin olmamasi, belki de tek basina doku demir eksikligi ya da depo demir eksikligi gibi ferritin, serum transferrin reseptor duzeyi kullanilarak saptanabilecek kadar erken evrede olan hastalar olmalan ve uygun beslenme aliskanliklarinin sagtanmasi ile yanit alinmasina baglanabilir. Ayrica bu gruptaki hastalarin yas ortalamalarinin da digerlerinden yuksek olmasi ve ilerleyen yasla beraber remisyonun da saglanabilecegi dusunulebilir. Bunlarin yani sira uygun tedaviye ragmen yanit alinamayan, hematolojik parametreleri tamamen normale donmesine ragmen nobetleri devam eden hastalarda da oldugu gibi, bu hastalarda obstruktif patolojiler acisindan dikkatli olunmasi ve gerekirse aile ici iletisim kusurlan acisindan irdelenerek aile terapi programlari icin psikiyatri konsiltasyonu onerilebilir (22,23).

Katilma nobetlerinde epilepsi ayirici tanida ilk akla gelmesi gereken konudur. Epileptik nobettanisi konulan hastalarin %20-30'unda esasen paroksismal nonepilep tik olaylar soz konusudur ve bu olgular yillarca epilepsi tedavisi almakta ya da ucuncu basamak hastanelere yonlendirilmektedirler. Calismamizda ise 70 hastanin Tunda basvuru oncesinde antikonvulzan kullanim oykusu saptanmistir. Buradaki problem gercekte epileptik nobetleri olan hastalarin %30'unda da eslik eden nonepileptik olaylarin olmasindan kaynaklanmaktadir (24). Bizim calismamizda da benzer sekilde hastalarin bir kisminda epileptik nobet ve nonepileptik paroksismal bir olay olan katilma nobetlerinin birlikte oldugu gorulmustur. 70 hastanin Tinde tekrarlayan EEG'lerde patoloji saptanmasindan dolayi antikonvulzan ajan kullanim endikasyonu saptanmistir.

Sonuc olarak; katilma nobetlerinde degerlendirmenin baslangic noktasi atakla ilgili dikkatlice alinan ayrintili anamneze dayanmalidir, cOnkO katilma nobetine ozgOl olan herhangi bir laboratuvar testi veya goruntuleme yontemi yoktur. Ayinci tanida ozellikle uzun QT Sendromu gibi kardiyak patolojiler ve epilepsi gibi norolojik sebepler ekarte edilmelidir.

Gunumuze kadar yapilan calismalar isiginda bu durumun otonom disfonksiyon, genetik predispozisyon ve DE, DEA He iliskili bir durum oldugu one surulmostur. Bizim yaptigimiz calismada da elde edilen EKG bulgularimiz, yuksek oranda aile oykusu pozitifligi ve demir eksikligi ve anemisinin yuksek oranda saptanmasi, ayrica tedaviye alinan yanitlar dogrultusunda diger calismalar He benzer nitelikte bulgular elde edilmistir.

Farkli olarak yaptigimiz bu calismada, erken donemde daha dusuk dozlarda demir destegi He hastalarin yaklasik %92'sine yakin bir oraninda nobetlerin sonlandigi gozlenmistir. Demir eksikligi ne kadar erken fark edilir ve mOdahale edilirse nobetlerin o kadar erken son buldugu ifade edilebilir.

Annelerin hastalik hakkinda bilgi duzeylerinin artirilmasi, beslenme egitimi, sergilenmesi gereken tutum, davranis ve uzun donem prognoz gibi konularda bilgilendirilmeleri etkili olabilecek basit yontemlerdir. Goz ardi edilmemesi gereken bir baska konu da; katilma nobetli hastalarda antikonvulzan tedavinin endikasyonlan ve etkinligidir. Cunku katilma nobetleri pediatrik noroloji alaninda paroksismal nonepileptik olaylar olarak degerlendirilen ve antikonvulzan tedavi etkinliginin tartisilir oldugu tablolardir. Fakat paroksismal nonepileptik olaylarda yaklasik %30 oraninda epilepsi birlikteligi unutulmamalidir.

Gelis TarihilReceived 25.05.2009 Kabul TarihilAccepted.,1307.2009

Kaynaklar

(1.) Roddy MS, Ashwal S, Schneider S. Venipuncture fits: a form of reflex anoxic seizures. Pediatrics 1983;72:715-8.

(2.) DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath holding spells. Pediatrics 2001; 107:265-9.

(3.) DiMario FJ, Chee CM, Berman PH. Pallid breath holding spells: Evaluation of the autonomic nervous system. Clin Pediatr 1990;29:17-24.

(4.) DiMario FJ. Breath holding spells in childhood. Am J Dis Child 1992;146:125-31.

(5.) Evans OB. Breath holding spells. Pediatr Ann 1997;26:410-4.

(6.) DiMario FJ. Breath holding spells in childhood. Curr Probl Pediatr 1999;29:281-300.

(7.) Samuels MP, Talber DG, Southall DP. Cyanotic breath holding and sudden death. Arch Dis Child 1991;66:257-8.

(8.) DeMyer W. Breath holding spells. The Office Visit: Other Neurologic Complaints And Conditions. Child Neurol 2000;55:353-5.

(9. ) Atil CA, Tiras U, Unsal R, Dallar Y. Katilma nobetleri uzerinde demirtedavisinin etkisi. Klinik Bilimler ve Doktor 2001;7:805-9.

(10.) Donma MM. Clinical efficacy of piracetam in treatment of breath holding spells. Pediatr Neurol 1998;18:41-5.

(11.) Korkmaz O. Demir Eksikligi Anemisinde ROW (Eritrosit Dagilim Genisliginin Yeri. Uludag Universitesi Tip Fak. Cocuk Sagligi ve Hastaliklan ABD. Uzmanlik tezi; 2002.

(12.) Gunter EW, Lewis BG, Koncikowski SM. Laboratory procedures used for the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES Ill), 1988-1994. Hyattsville, MD: Centers for Disease Control and Prevention; 1996.

(13.) Lombroso CT, Lerman P. Breath holding spells (cyanotic and pallid infantile syncope). Pediatrics 1967;39:563-81.

(14.) Kolkiran A. Katilma nobetli bebek ve cocuklarda otonom disfonksiyon ve nobet sirasinda gorulebilecek disritmilerin tipinin ve sikligmin belirlenmesi (Uzmanlik Tezi). Ankara: Ankara Universitesi; 2003.

(15.) DiMario FJ, Sarfarazi M. Family pedigree analysis of children with severe breath holding spells. J Pediatr 1997;130:647-51.

(16.) Daoud AS, Batieha A, Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness of iron therapy on breath holding spells. J Pediatr 1997;130:547-50.

(17.) DiMario FJ, Bauer L, Baxte D. Respiratory sinus arrythmia in children with severe cyanotic and pallid breath holding spells. Ann Neurol 1995;38:512-4.

(18.) Yager JY, Hartfield DS. Neurologic manifestations of iron deficiency in childhood. Pediatr Neurol 2002;27:85-92.

(19.) Chen Wu, Lesperance L, Bernstein H. Screening for iron deficiency. Pediatr Review 2002;23:171-8.

(20.) Soylu H, Ozgen O, Babalioglu M, Aras S, Sazak S. Iron deficiency and iron deficiency anemia in infants and young children at different socioeconomic groups in Istanbul. Turk J Haematol 2001;18:19-25.

(21.) Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Arch Dis Child 1999;81:261-2.

(22.) Kazanci E, Kavakli T, Altmoz S, Aydogan S. Katilma nobetli cocuklarda demir tedavisinin onemi. Ege Pediatri Bilteni 2003;10:61-5.

(23.) Kuhle S, Tiefenhalter M, Seidl R, Hauser E. Prolonged generalized epileptic seizures triggered by breath holding spells. Ped Neurol 2000;23;271-3.

(24.) Panayiotopoulos CP. The epilepsies; Seizures, Syndromes and Management. Springer; 2005: 18;2-7.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Dr. &lem Cmemir

Uludag iiiversitesi Tip FakOltesi,

Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali,

Cocuk Noroloji Bilim Dah

16059 Gorikle, Bursa, TOrkiye

TeL [phone]

Faks: [phone]

E-posta: [e-mail]

Not Bu calisma 15-18 Subat2009 tanhinde Bursa d'a gerceklectinlen 5. Uludag Pediatri Kis Kongresihde poster bildirisi olarak sunulmustur

Ozlem Ozdemir, Serpil Caliskan Can *, Evren Semizel **, Mehmet S. Okarr

Uludag Cniversitesi Tip FakOltesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dab, Cocuk Noroloji Bilim Dali, Bursa

* Uludag Cniversitesi Tip FakOltesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Bursa

** Uludag Cniversitesi Tip FakOltesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Cocuk Kardiyoloji Bilim Dab, Bursa, Tirkiye

Tablo 1. Yas gruplarIna gore hematolojik parametrelerin esik degerleri
(INHANFS 3 1988-1994) (12)

Yas grubu   Hb (g/dl)   MM (fl)     Transferin
                                  saturasyonu (%)

<12 ay        <11         <75         <16
1-1,9yas      <11         <70         <10
2-5,9 yas     <112        <75         <12

Tablo 2. Hematoloiik verilerin tedavi gruplarina gore ortalamalari

                         Grup 1,(n=39)        Grup 2,(n=12)

Parametreler              Oral demir            Oral demir
                          tedavisi 4            tedavisi
                           mg/kg/g              2 mg/kg/g

Hb (g/dl) *           10,3 [+ or -] 0,93    11,9 [+ or -] 0,7
Htc (%) *               31 [+ or -] 2,9     35,4 [+ or -] 2,5
MCV (fl) *            68,9 [+ or -] 5,1     74,7 [+ or -] 5,5
RDW(%) *              16,4 [+ or -] 1,7     15,9 [+ or -] 1,5
Fe ([micro]g/dl) *      28 [+ or -] 11        39 [+ or -] 16,1
Serum Demir
Baglama
Kapasitesi           433,5 [+ or -] 50,2   416,E [+ or -] 68,6
([micro]g/dl) *
Transferrin
saturasyonu (%) *      6,4 [+ or -]  2,7    10,7 [+ or -]  8,3

                           Grup 3, (n=19)

Parametreler              Oral demir
                           tedavisi
                         verilmeyenler

Hb (g/dl) *           12,1 [+ or -] 0,74
Htc (%) *             35,2 [+ or -] 2,2
MCV (fl) *            76,9 [+ or -] 6,4
RDW(%) *              13,9 [+ or -] 1,2
Fe ([micro]g/dl) *      69 [+ or -] 23
Serum Demir
Baglama
Kapasitesi           382,6 [+ or -] 63,5
([micro]g/dl) *
Transferrin
saturasyonu (%) *     17,7 [+ or -]  4,3

* Ortalama [+ or -] Standart Deviasyon

Tablo 3. Demir destegi sonrasi tedavi gruplanna gore hematolojik
verilerimizin ortalamalari

                             Grup 1,(n=39)        Grup 2,(n=12)
Verilen demir tedavisi        4 mg/kg/g             2 mg/kg/g

Hb (g/dl) *               11,9 [+ or -] 0,44   12,7 [+ or -] 0,67
Htc (%) *                 35,8 [+ or -] 1,4      38 [+ or -] 1,97
M CV (fl) *               78,8 [+ or -] 4,8      78 [+ or -] 3,3
RDW (%) *                 13,6 [+ or -] 0,7    13,4 [+ or -] 0,8
Fe ([micro]g/dl) *        63,4 [+ or -] 12,1   63,3 [+ or -] 9,6
Serum Demir Baglama      368,2 [+ or -] 46,3    383 [+ or -] 54,8
Kapasitesi
([micro]g/dl) *
Transferrin               17,3 [+ or -] 3,7    16,5 [+ or -] 2,1
saturasyonu (%) *

* Ortalama [+ or -] Standart Deviasyon