Climatotherapy in psoriasis/Psoriasis-klimaterapi.

Giris

Doganin yeralti, yerustu hidrojeolojik ve termal guclerini (sicak-soguk mineralli sular ve gazlari); camur ve kumlarini; gunes radyasyonunu ve meteorolojik faktor ve olaylarini, deniz ve gol olanaklarini, magaralarini, teknik, tip ve sosyolojik yonden degerlendiren bilim alanina Hidroklimatoloji veya Balneoloji adi verilir (1). Deniz sulari, yeralti kaynaklardan termomineral sular, peloidler ve gazlarin banyo, icme ve solunum, harici uygulamalar yoluyla hastaliklarin tedavisinde kullanilmasina Klimaterapi-Balneoterapi tedavisi adi verilir. Deniz suyunun yogun kullanildigi yerler talassoterapi, yeralti termo-mineral sularinin yogun kullanildigi yerler balneoterapi (spa)-kaplica tedavi merkezleridir. Bu tedavilerin temel elemani yasamin da temel elemani olan sudur.

Susuz hayat olmayacagi hepimizin bildigi bir gercektir. Yasamin ozu sudur. Gune suyla baslariz, tuvalette, banyoda, yemekte her yerde su vardir. Suyun tedavide kullanilmasi cok eskilere dayanmaktadir. Tedavide en cok deniz sulari, yeralti termomineral sular (kaplica sulari) kullanilmaktadir.

Kaplica sularinin olusmasi bulundugu bolgenin jeolojik ozelliklerine bagli olarak sekillenir, kendine ozgu kimyasal fiziksel dinamizme sahiptir. Kaynagindan uzaklastikca bu ozelliklerini kaybeder. Yapay kaplica sulari dogal kaynagindan cikan sularin tum ozelliklerini tasimasi mumkun degildir. Bu sular uc ozelligi tasir: 1. Kaynak sularidir, 2. Bakteri bulunmaz 3. Tedavi edicidir. Termal sular kimyasal ve fiziksel ozelliklerine gore siniflandirilirlar (1). Soguk (<20Co), hipotermal termal (20-30 Co), termal (30-40 Co), hipertermal (> 40 Co), radyoaktif sular ve mineralli sular gibi. Kaplica sulari Anadolu'da binlerce yildir tedavide kullanilmaktadir. 1800'lu yillarda Avrupa ve Amerika'da onemli bir tedavi secenegi olmaya baslamistir. Sonra 50 yil boyunca kucumsenmistir. Son 20 yildir tekrar popularitesini artirmistir. Bircok romatizmal ve deri hastaliginda bir tedavi modalitesi olarak kabul edilmektedir. Gunumuzde bircok ulkede kaplica ve mud-camur tedavisi uygulanmaktadir, her biri birbirinden farkli hidrojeolojik ve kimyasal ozellikler tasimaktadir. Yillarca suren bir surecte olusmaktadir, bakterisiz ve tedavi potansiyeline sahiptir. Yapay olanlarin bu ozellikleri tasimasi mumkun degildir2. Klimaterapinin iyilestirici ozellikleri yaninda tedavi suresince ve tedaviden sonra ortaya cikan yan etkileri de yok denecek kadar azdir. Tedavi maliyetleri diger tedavilere gore dusuktur.

Klimaterapide sularin etkileri minarellerin deriden gecisleri ile ilgilidir, burada derinin yuzeyel yapisi da rol oynamaktadir. Kangal Balikli Kaplicasi'nda oldugu gibi icilen sular sistemik etkileri yaninda baliklarin etkisiyle deri yuzey yapisinin (skuamlar alinarak) degistirilebildigi ozellikli bir kaplicadir. Termo-mineral sularla bircok deri hastaligi tedavi edilebilmektedir. En etkin oldugu hastaliklar psoriasis ve atopik dermatittir.

Klimaterapi uygulanan diger hastaliklar arasinda akne vulgaris, alopesi areata, kontakt dermatit, dishidrotik ekzema, granuloma anulare, iktiyosis, liken planus, liken sklerozus et atrofikus, mikozis fungoides, nekrobiosis lipoidika, palmoplantar keratozlar, parapsoriasis, pitriasis rubra pilaris, rozase, skleroderma, sebopsoriasis, seboreik dermatit, bacak ulseri, urtikariya pigmentosa, vitiligo ve kserosis sayilabilir.

Klimaterapinin hastaliklarda tedaviye ve remisyona neden olan etkilerinin bircogu bilinmekle birlikte henuz tam olarak aciga cikarilmis degildir.

Klimaterapinin deri hastaliklari uzerinde bilinen etkileri asagida gozden gecirilecektir.

Sularin fiziksel etkileri

Hayatin vazgecilmez ogesi olan suyun deri hastaliklarin tedavisinde bircok rolu vardir:

Hidrasyonun saglanmasi: Su degisimi derinin en onemli fonksiyonlarindan biridir. Transepidermal su kaybi (TESK) deriden gecip buharlasarak kaybolan su miktarina denir ve evaporimetrelerle olculur. Ter bezleri haric deriden gunde 300-400 ml su kaybedilir. Derinin bariyer fonksiyonu daha fazlasina izin vermez. Psoriasis ve atopik ekzema gibi bircok deri hastaliginda bariyer fonksiyonu bozulur. Stratum korneumdan su kaybi artar. Kuru gorunum alir. Kuru gorunumlu deride stratum korneum alt katmalarinda su miktari ayni olmakla birlikte ust katmanlarindan su kaybi artmistir (3). Derinin surekli hidrasyonu bariyeri onararak kaybi azaltir. Derinin hidrasyonun saglanmasi deride biriken ve hastaligin aktivasyonunda rol oynayan antijenlerin, iritanlarin dilue olarak etkinligin azalmasinda ve hastaligin iyilesmesinde rol oynayabilir (3). Islak pansuman antipuriritik etki gosterir. Maddelerin deriden gecisinde stratum korenumdaki su, stratum korneumun kalinligi ve maddelerin polaritesi rol oynar; nemli ve hidratize deride maddelerin gecisi artar. Su medikal ajanlarin deriden penetre olmasinda tasiyicivehikul rolu oynar; nemli deriden kortizon penetrasyonu kuru deriye gore 20 kat, aspirinde ise 9 kat artabilir (3).

Mekanik etki: Balneoterapi adale tonusunu, eklem hareketleri agri uzerinde olumlu etkisi vardir. Suyun kaldirma kuvveti ve hidrostatik basinci fizyolojik degisikliklere sebep olur; diurezde, natriurezde ve hemodilusyonda artma, kardiyak outputta artma ve plazma seviyesinde azalmaya neden olur4.

Suda yuzme vucut agirliginda azalmaya ve hareketlerin kolaylasmasina neden olur; kalp ritmi ve solunum derinligi artar (4).

Termal etki: Termal uyari vazodilatasyona, kan dolasim sirkulasyonu artmasina, kan basincinin dusmesine neden olabilir. Sicak uygulamalari agriyi hafifletir. Keratinositler-UV radyasyonu, isitma-farkli uyaranlarla stimule edildiginde cesitli endorfinlerin prekursorleri olan pro-opiomelanocortin (POMC) salgilar (4). Buradan mineralli su banyolari, mud uygulamalari ile onemli miktarda opioid peptidlerin aciga ciktigi bunlarin da agriyi kontrol ettigi soylenebilir.

Hipertermi immunsupresyona neden olabilir. Termal tedavi endorfin ve ACTH konsantrasyonu azalmasina bagli olarak aciklanamayan serum kortizon seviyesi dusuklugu ile immunsupresif etki gosterir (4).

Isitmanin antiinflamatuvar etkisi de vardir. Isitma katekolamin, kortizol duzeyini artirarak etki edebilir (4).

Hipertermi granulositlerin mobilitesini, fagositik ve enzimatik aktivitesini artirarak bakterisidal aktivitenin artmasina neden olabilir (4).

Elementlerin etkisi: Kaplicalarin, deniz sularinin kimyasal yapi lari farklilik gosterir. "Temel element" hangisidir? Hangi "konsantrasyonda" etkindir?" sorularinin yaniti cok net degildir. Farkli hastaliklarin tedavisinde farkli kimyasal kompozisyonlar rol oynayabilmektedir. Kaplicalarin ozeligini saglayan onemli elementlerin basinda kukurt, selenyum, magnezyum brom gelmektedir. Cinko, stronsiyum ve bizmut gibi elementlerde rol oynar.

Kukurt: Deri uzerindeki etkinligini sistein ve katabolitleri ile etkileserek yapar; keratoplastik, peeling etki gosterir. Antiinflamatuvar, antipururitik etkisi de bilinmektedir. Kukurt antifungal ve antibakteriyel etki gosterir. Immun sistemi duzenleyici etkisi de vardir (5).

Selenyum: Yuksek dozlarda hucre buyumesini ve DNA sentezini inhibe ederken kucuk dozlarda hucre buyumesini ve DNA sentezini duzenler (4). Selenyum antioksidan, antiinflamatuvar ve UVR karsi koruyucu olarak rol oynar.

Magnezyum: Magnezyum epidermal adenilat siklaz aktivasyonunu ve dolayisiyla siklik adenozin monofosfat (cAMP) produksiyonunu sinirlar. cAMP ve siklik guanozin monofosfat (cGMP) arasindaki dengesizlik psoriasisdeki asiri epidermal proliferasyonda major rol oynar. Magnezyum 5x[10.sup.4] konsatrasyonda poliamin sentezini inhibe eder. Poliaminlerin magnezyum yoluyla azalmasi psoriasisde duzelme ile sonuclanir (4).

Magnezyumun antikarsinojenik etkisi de vardir. Magnezyum hucresel kalsiyumla yarisarak vazodilatasyona, dolayisiyla tansiyonun dusmesine neden olur.

Antibakteriyel etki: Antibakteriyel etkide kukurt temel rol oynar. Kukurt epidermisin alt tabakalarinda oksijen radikallerle reaksiyona girerek pentatiyonik asiti ([H.sub.2][S.sub.5][O.sub.6]) olusturarak antibakteriyel-antifungal etkiyi olusturur ve bu da termal sularin ayak ulserlerinde, tinea versikolor ve tinea kapitisde tedavi edici etkisini aciklar (5).

Mekanik olarak bakterileri temizleyici etki gosterir. Sicak kaplica sulari S. aureus karsi bakterisidal etki gosterir. Bakterisidal etkide magnezyum iyot iyonlari da rol oynar. Atopik dermatitler gibi stafilokok enfeksiyonlarinin alevlendirdigi hastaliklarda iyilestirici rol oynar (4,6,7).

Noro-psikolojik etki: Basta psoriasis olmak uzere ve bircok deri hastaligi derinin noropeptiderjik sistemi ve psiko-noro-immun sistem degisiklikleri ile cok yakin ilintisi vardir. Kaplica tedavisinde beta endorfin plazma seviyesinde yukselme gorulur2. Beta endorfin immun sistem aktivitesi uzerinde onemli rol oynar. IL10 gibi lenfosit mediyatorlerin, patolojisinde rol oynadigi hastaliklari etkiler. Buradan su soylenebilir: Balneoterapi, deriden opioid peptidlerin salinimini saglayarak agriyi kontrol eder ve deri/plazma noro-endokrin sistemi ve immun sistemi de etkiler (2,5).

Immunolojik etkisi: Balneoterapi ozellikle immun sistem bozuklug undan kaynaklanan deri hastaliklarinda etkindir. Ozellikle bu konuyu aydinlatmak icin bircok calisma yapilmistir. Invitro calismalarda doza bagli olarak kukurtlu sularin mitojenlerle aktive olmus T lenfositleri ve normal T proliferasyonunu engelledigi gosterilmistir (5). "Avene" kaplica suyunda kalsiyum bikarbonat ve silisyum vardir. Bu sularin atopik hastalarda bazofil degranulasyonunu azalttigi gosterilmistir (2). Iceriginde selenyum, kalsiyum bikarbonat, cinko ve bakir bulunan "La Roche Possay" kaplica sularinin langerhans hucrelerinden sitokin salinimini inhibe eder (8). Leopoldine Spa'da yapilan calismada psoriasisli hastalarda tedavi sonrasinda epidermal ve dermal CD4+, CD8+ T lenfosit sayisinda, epidermal CD1a+ langerhans hucre sayininda azalma yaninda epidermal keratinosit ICAM-1 ekspresyonunda ve epidermal IL-8 seviyesinde dusme gosterilmistir (9).

Gunumuzde dermatolojik hastaliklarda lokal etkili immunmodulatuvar ajanlar (ornegin imikuimod) tedavide kullanilmaktadir. Balneoterapinin de lokal immunmodulatuar olarak rol oynadigi soylenebilir.

Antioksidan etki: Selenyumdan zengin kaplica sulari antioksidan etki gosterirler. La Roche-Posay mineralli sulari deriden penetre olarak lipid peroksidaza ve UVB'nin indukledigi karsinogeneze karsi koruyuculuk sagladigi bildirilmektedir. Selenyum, cinko ve diger elementler in vitro fibroblast kulturlerinde, in-vivo fare derisinde serbest radikallere karsi koruyucu etki gostermektedir (2,10).

Mineralli sularin keratoplastik etkisi

Klimaterapide kullanilan sularin ve camur banyolarinin temizleyici, antiinflamatuvar, antipururitik etkileri yaninda keratoplastik etkileri de bilinmektedir.

Kukurt deride sistin ve katabolitleri ile reaksiyona girerek az dozlarda keratinizasyon, yuksek dozlarda keratolitik ve peeling etkisini gosterir (5).

Silisyumlu sular ablazif etkisiyle psoriasis tedavisinde rol oynar (4). Kukurtlu banyolar deride histolojik degisikliklere neden olur; farkli sulfur iyonu konstrasyonuna bagli olarak keratosis, parakeratosis ve keratolizis gorulur.

Tuzlarin etkisi: Olu Denizin tuzlu suyun epidermal hucre mitoz oranini dusurdugu bildirilmektedir. Olu Deniz tuzlu suyu in vitro hucre kulturunde hucre proliferasyonunu inhibe etmistir. Elektron mikroskopik calismalarla psoriasis hastalarin epidermisindeki anormal degisikliklerin normallestigi bildirilmektedir (11).

Olu Deniz, KCL, Mg[Cl.sub.2], Ca[Cl.sub.2], NaCl'den olusan yaklasik %30 oraninda tuz ile beraber bromid, agir metal ve iz elementleri bulundurmaktadi r. Bazi arastirmacilar psoriasisdeki hucre proliferasyonunun durmasinda olu Denizdeki tum kimyasallarin etkisi oldugunu iddia etmektedirler (11,12).

Klimaterapi ve dogal UV'nin ortak etkileri: Derideki su tutulumu UV penetrasyonu ve gunes yanigi olayini etkiler. Normal sularda veya az tuzlu sularla banyodan sonra gunes yanigi riski artarken, yogun tuzlu banyolarindan sonra gunes yanigi artmaz.

Normal su icerisinde kaldiktan sonra MED dozunun %50 azaldigi gosterilmistir. Bu olay UV'nin hidratize deriden daha fazla gecisine yorumlanmistir. Stratum korneum su ile dolu oldugu icin UV aralardan daha iyi girer. UV gecisi artar. Bu durum psoriasis plaklarinda daha belirgindir. Normal veya tuzlu su banyolarinin dogal UV absorbani olan uroka n ik asiti stratum korneumdan aciga cikarmasi bu olayda rol oynayabilir. Iki tarafli karsilastirmali calismalarda tuz oranin in azaltilmasi ile MED'nin dustugu ve UV duyarliliginin arttigi gosterilmistir (13,14). Sature sularda MED degismez. Psoriasisde banyodan sonra UV etkisinin artmasinda deskuamasyonun rolu onemlidir. Skuamlar UV karsi dogal bariyer olarak rol oynar. Skuamlarin azalmasi UV etkisinin artmasina neden olur. Normal veya tuzlu su banyolarindan sonra uygulanan UVB tedavisi psoriasis lezyonlarinin tedavisini daha da artirmistir (14). Ayrica selenyumlu sularin UVR zararlarina karsi koruyucu etkisi de vardir.

Klimaterapide uygulama ve hasta secimi

Hastalar tedaviden once sistemik olarak muayene edilmeli ve anamnez alinmalidir. Sistemik ve lokal olarak ilac kullanmamali dir. Hastalara herhangi bir diyet uygulanmamalidir. Yapay isik kullanilmalidir. Lokal nemlendirici krem ve losyonlar kullanilmalidir. Baslangicta dogal UV maruz kalis suresi hastanin deri tipine gore belirlenmeli, baslangicta kisa tutulmali, azar azar artirilmalidir. Fotosensitif ilaclar, yiyecekler uzaklasti rilmalidir. Isiga duyarli hastaligi (SLE, Porphyria) ve foton s e nsitivite oykusu olmamalidir. Deri kanseri olan hastalar fototerapiye alinmamalidir. Deri tipi tayini yapilmali, karsinogenez acisindan risk olusturmamalidir.

Yan etki

Olu Denizde 4500 hasta uzerinde yapilan calismada gorulen yan etkiler: Gunes yanigi %8.2, fotoalerjik dermatit %5, soguk alginligi (common cold) %3.4, odem %2, gastro-enterit %1.4, herpes %0.8, goz ve kulak enfeksiyonlari (<%08). Bu yan etkiler klimaterapiye baglanmamis, birkac gunluk ayaktan tedavi ile gectigi bildirilmistir (15).

Onemli Klimaterapi merkezleri Olu Deniz (Lut Golu)

Balneoterapinin merkezlerinin en onemlilerinden birisi Israil'de bulunan Olu Deniz-Lut Golu'dur. Ozellikle psoriasis hastalarinin tedavi edildigi bu merkezde cok sayida da bilimsel arastirma yapilmaktadir.

Kudus'un 30 km dogusunda Amman'in 35 km batisinda kuzeyinde kuzey-guney istikametinde uzanan bir goldur. Urdun nehri buraya akar. Tarihi cok eskilere uzanmakta, kutsal kitaplarda adi gecmekte, milattan once 2000 yildan beri bilinmektedir. Iki gol halindedir. Deniz seviyesinden yaklasik 400 m asagidadir11, 16. Olu Deniz ozellikleri 3 grupta ozetlenebilir;

Suyun ozellikleri: Olu Deniz mineral ve tuz konsantrasyonu % 3 3'dur, okyanuslarda ortalama deger %3'dur. Magn ez yum kl o r it, ka lsiyum kl o r it, sodyum kl o r it, bromin, ka lsiyum sulfat en cok bulunanlardir; diger denizlerle karsilastirildiginda magn ez yum 1.5, bromin 50 kat daha fazladir.

Mud-Dogal camuru: Olu Denizin siyah camuru (bituminous tar) tedavide kullani lmaktadir. Minerallerden zengin dogal camur kan dolasimini sitimule edici ve deriyi temizleyici etkileriyle de tedavide rol oynar. Camur ve sulari "Psedomonas aerog inosa", "Escheria coli" ve "Staphylococcus" gibi deride bulunan bakterilerin aktivitesini engeller (11,16). Icerigindeki yuksek mineral ve tuzlar psoriasisde etkin olmaktadir.

Atmosferik ozellikleri: Olu Denizde sicaklik 16-400C arasinda degismekte, yilin 330 gunu gunesli gecmektedir. Bolgede bulunan suyun buharlasmasi bir sis tabakasi olusturmaktadir; iceriginde magnez yum, kalsiyum, potasyum, bromin bulunmaktadir.

Bu bolgenin deniz seviyesinin 400 m altinda bulunmasi, yogun sis tabakasi ve yuksek ozon miktari dogal yoldan UV filtr a s y onunda rol oynamaktadir (11,16). UV radyasyonu dogal yoldan olarak filtre edilmesiyle yuksek doz UVA en dusuk doz UVB dozu elde edilmektedir. Dolayisiyla uzun sure guneste kalma ve dusuk fototoksiteden soz edilmektedir. Atmosferinde oksijen %10 daha fazladir. Atmosferindeki bromin normalin 15 kati kadar bir miktarda bulunmakta; relaksa syon ve sedasyon sagladigi ileri surulmektedir (11,16).

Olu Deniz ozellikle psoriasis tedavi merkezidir, ama atopik dermatit, ekzema, vitiligo, iktiyoz vb hastalar da tedavi edilmektedir. Psoriasis teavisinde ozellikle dogal filtrasyona ugrami s UV yaninda, camur, solunum yoluyla alinan bromin onemli rol oynamaktadir.

"Blue Lagoon"

Izlanda Reykjanes yarimadasi uzerinde Svartsengi (Black Meadovs) jeotermal bolgesindedir. 1976 yapilasmayla buradaki jeotermal enerji kullanilmaya baslamisti r. Burada calisan psoriasisli iscilerin psoriasislerinde duzelme gorulmesi bircok psoriasisli hastanin da bu bolgeye gelmesine neden olmustur. Blue Lagoon bugun bir psoriasis tedavi merkezidir (17).

Tedavide silisyum, mineraller ve algler rol oynamaktadir. Silisyum partikuller halinde dagilmis durumdadir. Blue Lagoon rengini bu partikullerden almaktadir. Sicak suda ureyen algleri (Leptolyngbya erebi var thermalis) bu bolgeye ozgudur. Tedavide termal su, mud kullanilmaktadir. Bolgede dogal UV yetersiz oldugu icin tedavi yapay UVB ile kombine edilmektedir (5,17). "Black Sea", Bulgaristan

Bulgaristani n Karadeniz kiyisi onemli talassoterapi merkezleridir. Tedavide deniz suyu, gunes isinlari (helioterapi), alerje nsiz cevre rol oynamaktadir. Tedavide kullanilan Karadeniz suyunda kl o r it ler, sodyum, potasyum, magnezyum, sulfur, ka lsiyum ve karbonatlar bulunmaktadir. Tuzlarin konsatrasyonu 17.3-18.2 gr/ltd ir. Tedavi suresi 20-28 gundur (18).

"La Roche-Possay", Fransa

La Roche-Possay Fransa da bulunan suyu selenyumdan zengin (selenata70 [micro]g/l) bir kaplica (spa) merkezidir. Imersiyon ve icilerek alinan kaplica suyu plazma selenyum seviyesini artirarak psoriasis hastalarini tedavi etmektedir (19).

Ihtiyoterapi (Balik tedavisi)

Grassberger ve arkadaslari (20) yapay ortamda gerceklestirdikleri Kangal Balikli Kaplicasi'na benzeterek yaptiklari calismaya ihtiyoterapi-balik tedavisi adini vermislerdir. Bu tedavide kuvetlerde 36-37[degrees]C sicaklikta su, 250-400 arasinda Garra rufa turu baliklar konulmus, hastalar gunluk 2 saat kuvetlerde kaldi ktan sonra fototerapi uygulanmistir. Uc haftalik tedavi sonucunda hastalarin %46'sinda PASI 75, %44'unde PASI 50 degerlerine ulastiklarini bildirmislerdir (20).

Kangal Balikli Kaplicasi

Ulkemizde psoriasis hastalarinin balneoterapi aldiklari yer Kangal Balikli Kaplicasi'dir. Kangal Balikli Kaplicasi Sivas ili, Kangal Ilcesi 14 km. kuzeyinde Yilanli Dagi eteklerinde bulunmaktadir. Kaplica rakimi yaklasik 1600m civarindadir. Bes tedavi havuzu bulunmaktadir, kaplica suyunun debisi 200 lt/sn'dir. Su sicakligi 35[degrees]C'dir. Kaplica suyunda tedavide rol oynayan bircok element bulunmaktadir. Bunlardan en onemlisi selenyumdur (1.3 mg/l) (21,22).

Kaplicayi dunyadaki tum orneklerinden farkli kilan, icinde yasayan baliklaridir. Baliklar "Cyprinidae"familyasina ait iki tip baliktir. Bunlar "Cyprinion macrostomus HECKEL" ve "Gara rufa obtusa HECKEL"dir. Boyutlari 4-14 cm arasinda degisir (21,22).

Kangal Balikli Kaplicasi'nda Tedavi ve Etkinligi

Hasta Secimi: Balikli kaplica oncelikle psoriasis vulgarisli ve artropatik psoriasisli hastalar tedaviye alinmaktadir. Eritrodermik ve pustuler psoriasisli hastalar burada tedavi edilmemektedir. Fotosensitivite oykusu olanlar, deri kanseri olanlar alinmamaktadir. Hastalara isik duyarlandirici olabilen ilac ve yiyecekleri kullanmamalari soylenmektedir. Tedavi suresince hicbir topikal veya sistemik ilac kullanilmamaktadir; balneoterapinin arkasindan nemlendiriciler kullanilmaktadir. Gunluk havuz banyolarindan sonra aksamlari nemlendirici kullanmalarina izin verilmektedir. Deri tiplerine gore UV maruz kalis sureleri ayarlanmaktadir.

Tedavi Proseduru: Hastalar ogleden once ve ogleden sonra iki kez havuzlara girmektedir. Havuzlarda kalma suresi ortalama 7.4 saat olmaktadir (23). Hastalar ayni anda havuzlarda dogal UV almaktadir. Saat 11:00 ile 14:00 arasi direkt UV'ye maruz kalmamaktadir. Havuzlarda 10-15 kisi ayni zamanda tedavi olmaktadir. Havuzlardan tedavi sonrasi vazelin vb ... nemlendiricileri yeteri kadar kullanmaktadir. Kaplicada tedavi suresi 21 gun olarak onerilmektedir. Ortalama kalis suresi 11 gundur (23-25).

Hastalarda ilk gunde skuamlarin tamami baliklar tarafindan temizlenmektedir. Bu temizlenme kaplicada kaldigi surece devam etmekte hastalarda skuam kalmamaktadir. Skuamlarin temizlenme surecinde psoriasis plaklarinda yuzeyel eksulserasyonlar ve hafif hemoraji gorulmektedir. Bunlar ilerleyen gunlerde azalmakta ve kaybolmaktadir. Bu yuzeyel ulserayonlara bagli "Kob n e r" fenomeni gelismemektedir. Aksine plaklarin iyilesmesinde "Revers Kobner" fenomeninin rol oynadigi soylenebilir (24).

Minerallerin Etkisi: Skuamlarin surekli temizlenmesi ve hidrasyonun etkisi ile minerallerin epidermisden gecisi artmaktadir. Ozellikle selenyumun penetrasyonu artmaktadir. Bunun yaninda magnezyum, cinko gibi diger elementlerinde gecisi artmakta ve tedavide rol oynamaktadir.

Fototerapi Etkisi: Kaplica 1600 metre yukseklikte olmasi nedeniyle dogal ultraviyole dozu yuksektir. Skuamlarin suda surekli baliklar tarafindan alinmasi ve derinin hidrasyonu, fototerapi etkinligini artirmaktadir. Sudaki selenyumun deriden absorbe olarak fototerapinin karsinojenik etkisini engelledigi-azalttigi ve antioksidan etkisi oldugu soylenebilir.

Sistemik etki-Immun sistem: Kaplica suyu icilebilir ozelliktedir. Burada konaklayan insanlar su ihtiyacini karsiladiklari gibi tedavi amaciyla bol miktarda su icmektedir. Basta selenyum olmak uzere diger mineralleri de sistemik olarak alinmaktadir. Selenyum, cinko, bakir, kalsiyum bikarbonati n immun sistem uzerinde modulatuvar etki gostererek psoriasis, atopik ekzema gibi hastaliklarda iyilesmede etkin oldugu soylenebilir. Keza kaplica banyolari beta endorfin, norepinefrin, kortizol ve buyume hormonu seviyesini artirarak immun sistemin duzenlenmesinde rol oynar.

Psikolojik etki: Ilk gunde skuamlarin baliklar tarafindan temizlenmesi ile hastalarin psikolojik durumlari olumlu etkilenmektedir. Hastalar havuzlarda tedavi olmaktadir. On-on bes hastanin ayni anda havuzda bulunmasi ve birbirleri olan iletisimleri, tedaviyi olumlu etkilemektedir. Su sicakliginin 35[degrees]C olmasinin endorfin salinimini artirarak psikoterapide rol oynadigi soylenebilir. Ayrica buranin, bazi hastalar tarafindan kutsal sayi lmasi da hasta psikolojisini olumlu etkilemektedir (26). Klinigimiz tarafindan kaplica da yapilan bir calismada psoriasis hastalarinda KSE (Kisa Semptom Envanteri) kullanilarak psikolojik degisiklikler olculmustur. Hastalarda tedavi sonunda PASI degerlerindeki azalmaya paralel olarak, anksiyete semptomlari disindaki somatizasyon, obsesif-kompulsif davranis, kisiler arasi duyarlilik, depresyon, fobik anksiyete ve paranoid-psikotik semptomlarda azalma kaydedilmistir (yayinlanmamis calisma). Hidrasyon Etkisi: Psoriasisli hastalarin derisi kurudur. Hidrasyonun devamli saglanmasi hastaligin semptomlari azaltmaktadir. Ayrica hidrasyon nedeniyle epidermisde alerjenlerin dilue oldugu, antijenik uyarimin azaldigi soylenebilir.

"Revers Kobner": Baliklar ilk gunden itibaren skuamlari temizlerken yuzeyel eksulserasyonlar olusmaktadir. Bu plaklarda iyilesme baslamasi "revers kobner" fenomeniyle aciklanabilir (24). Jakuzi Etkisi: Havuzlarda, su havuz tabanindan kaynamaktadir. Hafif de olsa jakuzi etkisi soz konusudur (24,27).

Yan Etkiler: Tedavi suresince ciddi bir yan etki gorulmemektedir. Sacli deride psoriasisi olanlarin surekli baslarini suda tutmalari, tikac kullanmamalari sonucu iritasyona bagli otitler gelisebilmektedir (23). Dikkatsiz ve asiri guneslenmeler gunes yaniklarina neden olabilmektedir.

Genel Seyir: Hastalarin takibi PASI skorlama sistemi ile yapilmaktadir. Ucer gun arayla kaydedilen PASI skorlarinda dusme hemen baslamaktadir. Hastalarin %57'si tamamen iyilesirken kalan %43'unde PASI skorlarinda dusme %80'in uzerindedir (24). Kaplicada kalis suresinin uzatilmasiyla PASI skorunun daha da dusebilecegi soylenebilir.

Remisyon Suresi: Bir yil veya daha fazla sureyi remisyonda geciren hasta sayisi %22.8'dir. Hastalardan alinan bilgilere gore remisyon suresi ilacli tedavilere gore daha uzundur (24). Hastalarin %36.4'u kaplicaya en az iki ve daha fazla gelenlerden olusmaktadir (23). Bu hastalar yilda bir kez gelerek tedavilerini surdurmektedirler.

Ozet

Kangal Balikli Kaplica'da psoriasisin tedavisinde asagidaki etmenler rol oynamaktadir (24,27,28):

1. Baliklarin dekapaji 4-8 saat gibi cok kisa surede tamamlamalari ve her gun dekapajin saglanmasi; elementlerin penetrasyonunun, UV etkisinin ve hidrasyonun artmasi.

2. Derinin hidrasyonunun saglanmasi

3. Icme ve banyo suyunda selenyum ve diger elementlerin antioksidan, antiproliferatif, ve UVR hasarina karsi koruyucu etkileri

4. Kaplicada alinan dogal ultraviyolenin tedavi edici etkisi

5. Grup tedavisi ve psikolojik etki

6. Skuamlarin atilmasinda suyun jakuzi etkisi

7. "Revers Kob n e r"fenomeni Balneoterapide etkin olan tum faktorler burada da rol oynamaktadir. Klimaterapinin psoriasis tedavisinde etkinligi bilinmektedir. Bircok arastirma yapilmistir. Gelecekte yapilacak la boratuvar ve klinik calismalarla etki mekanizmasini n tam olarak aciga cikabilecegi gibi yeni tedavi yontemleri de gelistirilebilecektir.

Kaynaklar

(1.) Ozer N.Tibbi. Hidroklimatolojinin Gelisimi. Balneoloji ve Kapl i c a Tibbi ed. Karagulle MZ. Istanbul, Nobel Tip Kitabevleri 2002; 1-7.

(2.) Ghersetich I, Freedman D, Lotti T. Balneology today. JEADV 2000; 14: 346- 50.

(3.) Bernstein JE. Dermatologic aspects of mineral water. Clin Dermatol 1996;14:567-9.

(4.) Matz H, Orion E, Wolf R. Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther 2003;16:132-40.

(5.) Ghersetich I, Lotti MT. Immunologic aspects: Immunology of mineral water spas Clin Dermatol 1996;14:563-6.

(6.) Kubota K, Machida I, Tamura K, et al. Treatment of refractory cases of atopic dermatitis with acidic hot spring. Acta Derm Venereol 1997;77 : 452-4.

(7.) Inoue T, Inoue S, Kubota K. Bactericidal activity of manganese and iodide ions against Staphylococcus aureus: A possible treatment for acute atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1999; 79: 360-2.

(8.) Staquet MJ, Navarro JP, Latourre F, et al. In vitro effects of a spa water on the migratory and stimulatory capacities of human epidermal langerhans cells. Eur J Dermatol 1997;7:339-42.

(9.) Tsoureli-Nikita E, Menchini G, Ghersetich I, et al. Alternative treatment of psoriasis with balneotherapy using Leopoldine spa water. JEADV 2002;16:260-2.

(10.) Moysan A, Morliare P, Marquis I, et al. Effect of selenium on UVA induced lipid peroxidation in cultured human skin fibroblasts. Skin Pharmacol 1995;8:139-48.

(11.) Abels DJ, Even-Paz Z, Eron D. Bioclimatology at the Dead Sea in Israel. Clin Dermatol 1996;14:653-8.

(12.) Sani J, Sharon R, Koren R, et al. Effect of Dead Sea brine and its main salt on cell growth in culture. Pharmacol 1987;35:339-47.

(13.) Boer J, Schothorst AA, Boom B et al. Influence of water and salt solutions on UVB irradition of normal skin and psoriasis. Arch Derm Res 1982;273:247-59.

(14.) Boer J. The influence of mineral water solutions in phototerapy. Clin Dermatol 1996;14:665-73.

(15.) Shani J, Seidl V, Hristakieva E, et al. Indications, contraindications and possible side effect of climatoterapy at the Dead Sea. Int J Dermatol 1997;36:418-99.

(16.) Oumeish OY. Climotherapy at the Dead Sea in Jordan. Clin Dermatol 1996;14:659-64.

(17.) Olafsson JH. The Blue Lagoon in Iceland and psoriasis. Clin Dermatol 1996;14:665-73.

(18.) Kazandjieva J, Grozdev I, Darlenski R, Tsankov N. Climatotherapy of psoriasis. Clin Dermatol 2008;26:4 7 7-8 5 .

(19.) Nasrmoaddelil A, Kagamimori S. Environmental. Balneotherapy in Medicine: A Review. Health Prevent Med 2005;10:171-9 .

(20.) Grassberger M, Hoch W. Ichthyotherapy as Alternative Treatment for patients with psoriasis: A pilot Study. eCAM 2006;3:483-8 .

(21.) Timur M, Colak A, Marufi M. Balikli Kaplicadaki Balik Turlerinin Tanimi ve Deri Hastaliklari Tedavisindeki Etkilerinin Arastirilmasi. AU Vet Fak Derg 1983;30:276-86.

(22.) Ozer Z, Akpinar MA, Akcay M, et al. Kangal Balikli Kaplica'nin Bazi Kimyasal ve Biyolojik Ozelliklerin Arastirilmasi. Fen Bilimleri Derg 1987; 5.

(23.) Ozcelik S, Polat HH, Yalcin AN, et al. Kangal Balikli Kaplica'da psoriasis tedavisi fiifaiye-Sivas 1994;1:1-6.

(24.) Ozcelik S, Polat HH, Akyol M, et al. Kangal Hot Spring with Fish and Psoriasis Treatment. J Dermatol 2000; 27: 386-90.

(25.) Ozcelik S, Polat HH, Yalcin AN, et al. Kangal hot spring and psoriasis treatment. Fifth International Symposium on the treatment of psoriasis. Abstract of Lectures, Israel 1994: 27.

(26.) Aydemir EA. Kangal Balikli Kaplicasi ve psoriasis. Turkderm 1993; 27: 143- 4.

(27.) Ozcelik S, Akyol M. Psoriyasizde balneoterapi ve alternatif tedaviler. Turkiye Klinikleri Dahili Tip Bilimleri-Dermatoloji 2005;1: 89- 94.

(28.) Ozcelik S, Akyol M. Kangal spa with fish and psoriasis treatment. 33th Congres of The Internalional Society of Medical Hydrology Climatology Congres Book. Karagulle MZ, Donmez A ed. Istanbul 2006: 76.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sedat Ozcelik, Cumhuriyet Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Sivas, Turkiye Tel.: [phone] E-posta: [e-mail]

Sedat Ozcelik, Melih Akyol Cumhuriyet Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Sivas, Turkiye