Charcot-Marie-Tooth disease type 2B/Charcot-Marie-Tooth hastaligi tip 2B.

Giris

CMT, ilk kez 1800 Ii yillarin son yarisinda; Paris'te Charcot ve Marie, Londra'da Tooth tarafindan tanimlanmis yaygin, kalitsal bir polinoropatidir (1). Diger ismi olan herediter motor ve duyusal noropati, aslinda bu tabloyu daha iyi tanimlamaktadir. Genel populasyondaki gorulme sikligi 30/100000 olup, irk ve cinsiyet ayirimi yapmaz. CMT nin ilk klinik belirtileri motor tutuluma bagli olarak ayak ve bacak distallerinde gorulur. Bilateral ve simetrik olarak baldir bolgesindeki kaslarin atrofisi, dusuk ayakla yurume, pes kavus, nadiren pes planus, ayak basparmakta cekic parmak deformitesi ve muayenede refleks kaybi saptanir (3). Bunun yanisira duyusal tutulumun siddetine bagli olarak agrisiz kallus ve ayak ulserleri, lenfanjit, erizipel, bazi tiplerinde osteonekroz ve self amputasyonlar tabloya eslik eder. Benzer bulgular hastaligin daha gec doneminde el ve on kollarda da gorulebilir (2-4).

CMT'nin bircok formu vardir. En yaygin formlan CMT1, CMT2, CMT3, CMT4 ve CMTX'tir (1). Biz burada 55 yasinda, yaklasik 33 yildir tekrarlayici ayak ulserleri ve self amputasyonlari olan, EMG bulgusu aksonal noropatiye uyan, 20 yasindaki oglunda da benzer sikayetler bulunan bir CMT tip 2 olgusu sunmaktayiz.

[ILLUSTRACION OMITIR]

Olgu

Klinigimize ayakta yara, kizariklik ve nasir sikayeti ile basvuran 55 yasinda erkek hasta, sikayetlerinin yaklasik 22 yasindan beri gelismeye basladigini , kis aylarinda daha sik olmak uzere donem donem nasirlarin bazilarinin ortasinda ulser, akinti, agri ve etraflarinda kizariklik olustugunu ifade etti. Sistemik antibiyotik, topikal antibiyotikli kremler ve istirahat ile bu agri, kizariklik ve ulserlerin iyilestigini ancak nasirlarin degismeden kaldigini belirtti. Sekiz yil once medikal tedavi ile kapanmayan ulseri yuzunden sag ayak basparmak metatarsofalangeal (MTF) eklem hizasindan ampute edilmis. 1986 yilinda tuberkuloz geciren hastanin, sag gozunde de cocukken gecirdigi trafik kazasi nedeniyle gorme kaybi mevcuttu. Alkol veya herhangi bir ilac kullanimi yoktu. Soy gecmisinde ozellik tariflemedi. Dermatolojik muayenesinde; sag ayak 1. parmak, MTF eklem hizasindan itibaren ampute, sag ayak 3. parmak distalinin plantar yuzunde net sinirli, zemininde granulasyon dokusu gorulen, etrafi kallus ile cevrili 4 mm capinda User ve ayni ayak 2, 3, 4. parmak distali plantar yuzlerinde ise kallozite mevcut olup benzer kallus goruntusu sol ayak parmaklarinin tumunde distal falankslarin plantar yuzeylerinde de bulunmaktaydi. Ayrica sag ayak 3. parmakta tam tirnak kaybi, 5. tirnaklarda ve sol ayak 1, 3, 4. parmak tirnaklarinda sarimtirak diskolarasyon ve subungual keratoz mevcut idi (Resim 1,2). Mukozalar ve sacli deri dogaldi. Her iki ayakta arteria dorsalis pedis ve arteria tibialis posteriora ait nabizlar palpabl idi, isi farki yoktu ancak his kaybi mevcuttu. Tansiyon arteryel tekrarlayan olcumlerde 140/90 mmHg civarinda idi. Laboratuvar bulgulari; tam kan sayimi, sedimentasyon ve CRP normal sinirlarda idi. Hepatit B ve C markirlan negatifti. Aclik kan sekeri ve HbA1c, tam idrar tahlili normaldi. Lipid profilinde; kolesterol 263 mg/dl, LDL 184 mg/dl olarak saptandi ve tedavi baslandi. B12, folik asit ve vitamin E seviyeleri normaldi.

VDRL, TPHA negatif, ANA hafif benekli pozitif, anti ds-DNA, anti kardiyolipin Ig G ve Ig M, anti SS-A, anti SS-B, lupus antikoagulan, kriyoglobulin, kriyofibrinojen, RF, p-ANCA, c-ANCA negatif, C3,C4 normaldi. Tumor markerleri, tiroid fonksiyon testleri, protein elektroforezi normal, Brusella aglutinasyonu, "Lyme" antikoru IgG ve Ig M negatif, idrar immunoelektroforezi normal, idrarda porfiri negatifti. EKG normal olarak degerlendirildi. Batin USG normal, PA akciger grafisinde kardiotorasik indeks artmisti, toraks BT incelemesinde, cikan aorta ektazik gorunumde idi. Goz muayenesinde Grade 2 hipertansif retinopati bulgulari tespit edildi. Antihipertansif tedavi baslandi. Kulak burun bogaz muayenesinde ozellik saptanmadi. Her iki alt ve ust ekstremite arteryel dopleri normaldi. Her iki ayak AP/lateral kemik grafilerinde; sag ayak 1. parmak metatarstan itibaren, 3. parmak proksimal falankstan itibaren ampute idi, 2. parmak MTF eklemde, sol ayak 1. parmak MTF ve interfalangial eklemlerde dejeneratif degisiklikler mevcuttu. Hastanin yapilan EMG sinde alt ekstremitelerde daha belirgin olmak uzere ust ekstremitelerde de tespit edilen kronik seyirli, sensoriomotor aksonal agir polinoropati saptandi.

[ILLUSTRACION OMITIR]

Tartisma

Ayaklarda asemptomatik kallus ve/veya ortasi ulsere etrafi hiperkeratozik tarzda yani mal perforan tarzindaki ulserler altta yatan duyusal noropatinin sonucu gelisirler. Noropatiler tek bir sinirin tutuldugu mononoropati veya genellikle bilateral ve simetrik olan polinoropati seklinde olabilir. Polinoropatilerde; motor, duyusal ve otonom sinir tutulumlan tek basina veya degisik derecelerde bir arada bulunabilir. Akiz veya edinsel olabilirler. Akiz polinoropatilere yol acan nedenler arasinda ; diyabet, B6, B12, E vitamini yetersizlikleri , enfeksiyonlar (herpes zoster, HIV,tuberkuloz,sifiliz v.b), sarkodioz, vaskulitler (SLE,PAN v.b), ilaclar (INH, kolsisin, pridoksin, vinkristin v.b), cesitli toksik maddeler, paraproteinemiler, losemi, lenfoma, solid organ maliniteleri ve amiloidoz sayilabilir (1). Bazi vakalar idyopatik de olabilir. Buna karsilik polinoropatilerin herediter olanlan da vardir. Herediter noropatiler akiz noropatilere gore daha erken yasta baslar, norolojik muayenele- rinde motor, duyusal ve/veya otonom sistem ile ilgili kayiplar saptanmasina karsilik, klinik bulgular cok yavas ve progresif bir seyir gosterir. Hastalarda genellikle subjektif bir yakinma bulunmaz. Bizim hastamiza yapilan laboratuvar incelemelerinde akiz noropati sebeplerine iliskin hicbir bulgu saptanmadi. Sikayetlerinin 20'li yaslarda baslayip, bilateral, yavas ve progresif bir seyir izlemesi, genelde akut ve subakut noropatilerde gorulen karincalanma, uyusma, agri gibi sikayetlerinin olmamasi, norolojik muayenede alt ekstremitelerde daha yogun olmak uzere ust ekstremite distallerinde de dokunma , agri, isi duyusunun alinmamasi, EMG bulgusunda alt ekstremitelerde daha belirgin olmak uzere kronik seyirli, sensoriomotor aksonal tip agir polinoropati saptanmasi nedeni ile hastamiz herediter noropati olarak degerlendirildi. Bunun uzerine yapilan aile taramasinda; oglunun her iki ayak tabaninda MTF eklem hizasinda bir adet kallus ve bir adet User saptandi. Norolojik muayenesi ve EMG ile de polinoropati dogrulandi. Herediter noropatiler arasinda CMT, basinca duyarli herediter noropatiler, herediter duyusal ve otonom noropati, spinoserebellar polinoropati, ailesel amiloid noropatisi, porfirik noropatiler, refsum hastaligi vb. bulunur'. Bunlarin ayinci tanisinda gereginde sinir biyopsisi ve gen analiz yon- temleri kullanilabilir, tanida esas olan klinik muayene bulgulari ve EMG'dir. Herediter polinoropatilerde ayak deformiteleri, mal perforan tarzi ulserler ve kalluslarin yanisira ekstremite distallerinde osteonekroz, osteolizis ve akromutilasyonlar yapan yanlizca iki grup hastalik vardir. Bunlardan birisi CMT tip2B, digeri dermatoloji literaturunde 1942'den beri Thevenard sendromu diye de biliren herediter duyusal ve otonom noropati tip 1 (HSN1)'dir (6,7). CMT2 genellikle 20 li yaslarda ortaya cikar. Ancak cocukluk ve gec eriskinlik doneminde de baslayabilir. Bunda diger tip CMT lerde de gorulen ayak ve alt ekstremite deformitelerinin yanisira asil bariz olan klinik bulgular; bilateral duyusal noropati sonucu gelisen agnsiz kalluslar, ulserler, enfeksiyon, osteonekroz ve self amputas yonlardir. CMT2 otozomal dominant gecer. Kendi icinde onun da alt gruplan vardir. aellikle ciddi ulserasyon problemi ile karakterize tip2B de, defektin; kromozom 3 deki RAB7 proteininde oldugu ve duyusal noropatinin motor noropatiye nazaran cok daha on planda bulundugu gosterilmistir (5). CMT2 lerin tumunde EMG bulgulan aksonal sensoriomotor noropati biciminde olup ileti hizi normal ancak amplitudu azalmistir. Buna karsilik CMT1,3,4 ve CMTX demiyelinizan tipte noropati bulgular gosterirler ve EMG de sinir ileti hizlan uzamistir. Adindan da anlasilacagi gibi HSN1 ise duyusal ve otonom noropati ozelliklerini tasir, motor tutulum yoktur. Oysa CMT tip2B de hem motor, hem duyusal polinoropati vardir2. Bu aksonal tipte olup diger CMT lere nazaran duyusal tutulum daha on plandadir . Otonom tutulum genellikle bulunmaz. Biz dermatolojik ve norolojik muayeneleri ve EMG bulgusuna dayanarak hastamizi CMT (HMSN) tip 2B olarak kabul ettik . Buradan yola cikarak osteonekroz ve akromutilasyonlarin eslik ettigi noropatik ulserlerli olgularin ayinci tanisinda, sadece Thevenard Sendromunu (HSN1) degil CMT tip 2B yi de goz onunde bulundurmak gerektigi gorusundeyiz.

Gelis Tarihi/Received: 10.04.2007 Kabul Tarihi/Accepted: 25.06.2007

Senay Durdu, Kadriye Koc, Deniz Balaban, Aynur Karaoglu

Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye

Kaynaklar

(1.) Shy Michale E: Peripheral neuropathies. Merrit's Neurology. EdIewis P. Rowland. 12. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005;733-47.

(2.) Gemigrani F, Melli G, Alfieri S et al: Sensory manifestations in Charcot-Marie-Tooth. J Peripher Nerv Syst 2004;9:7-14.

(3.) Garba C, Vogel HP, Tebbe B et al: Ulcero-mutilating acro-osteopathy in hereditary neuropathies. Differantial diagnosis and pathogenesis. Dtsch Med Wochenschr, 1989;114:628-32.

(4.) Ekmekci TR, Koslu A, Celik M et al: A case of hereditary sensory and autonomic neuropathy type II with plantar ulceration. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:753-4.

(5.) Houlder H, King RHM, Muddle JR et al: A novel RAB7 mutation associated with ulcero-mutilating neuropathy. Ann Neurol 2004;56:586-90.

(6.) Owlia MB, Soleimari H, Haddad HR et al: Hereditary sensory neuropathy type 1. Aplar Journal of Rheumotoloy. 2006;3:302-4. 7. Elliot JL, Known JIM, Goodfellow PJ et al: Hereditary motor and sensory neuropathy 213: Clinical and electrodiagnostic characteristics. Neurology 1997;48:23-8.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Senay Durdu, Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye E-posta: [e-mail]