Cerebrospinal fluid shunt infections and treatment/Serebrospinal sivi sant enfeksiyonlari ve tedavisi.

Hidrosefali santlari, fazla yapilan serebrospinal siviyl serebral ventrikullerden peritoneal kaviteye (ventrikuloperitoneal santlar) ve sag atriuma (ventrikuloatriyal santlar) bosaltan sistemlerdir (1). Serebrospinal sivi sant enfeksiyonlari, eriskin ve cocuk hidrosefali hastalarinin major morbidite kaynagi ve santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonlarinin en sik nedenlerinden birisidir (2). Amerika Birlesik Devletleri'nde (ABD) hidrosefali insidansi her 1000 canli dogumda 1-2 olup, yine bu ulkede hidrosefali nedeniyle yilda 70.000 kisinin hastaneye basvurdugu bilinmektedir (3). Sant malfonksiyonlarinin onemli nedenlerinden birisi sant enfeksiyonlari olup, sikligi %0.17-33 arasinda degismektedir (2,4).

Uygun tedavi edilmeyen sant enfeksiyonlari bircok problemi de beraberinde getirmektedir. Bunlarin en onemlileri; hastanin kavrama fonksiyonlarinda bozukluk ve/veya norolojik kayiplar, hatta olum olup (5,6) bu sebeplerle raporlanan mortalite orani %10-13'dur (6,7). Enfeksiyon riskini artiran faktorlerden korunma ve tanisal anlamda yogun cabalar mevcut olsa da, prospektif randomize calismalarla bir tedavinin digerine ustunlugu gosterilememis olup, evrensel olarak kabul edilmis bir tedavi protokolu bulunmamaktadir.

Epidemiyoloji

Serebrospinal sivi sant enfeksiyonlari insidansi %5-41 arasinda degismektedir (8), ancak genellikle %5-15 arasinda seyretmektedir (9-12). Cerrahi prosedur basina enfeksiyon sikliginin (operatif insidans) %2.8-14 arasinda degistigi bildirilmekteyse de, genellikle %4'un altinda olarak rapor edilmektedir (1). Ventrikuloatriyal ve ventrikuloperitoneal santlar arasinda enfeksiyon oranlari bakimindan fark yoktur (1).

Patogenez

Serebrospinal sant enfeksiyonlari 4 mekanizma ile olusmaktadir (13).

1- Retrograd enfeksiyonlar: Santin distal ucundan gelisen enfeksiyonlardir.

2- Hematojen yayilim: Vaskuler sisteminde yabanci materyal olan venoz santli kisiler bakteriyemi acisindan daha yuksek riske sahiptir.

3- Sant sistemindeki cildin ayrismasi sonucu sant sistemine mikroorganizmanin yerlesmesi: Enfeksiyon cerrahi olarak kazanilabilir veya siklikla infant veya cocuklarda goruldugu gibi acik yaranin kasinmasi sonucu gelisebilir. sebilir. Hareketsiz (inmobil veya debil) kisilerde sant sistemi uzerinde dekubit yaralari gelisebilir.

4- Santin cerrahi sirasinda kolonizasyonu: En sik gorulen mekanizmadir.

Risk Faktorleri

Serebrospinal sant enfeksiyonlarinin oranini etkileyecek faktorler hususunda, degisik calismalarda bircok risk faktoru belirlenmistir. Bunlarin baslicalari; yakinlarda yapilan sant revizyonu, daha onceden gecirilmis sant enfeksiyonu, sant giris yerindeki cildin ayrilmasi veya sant giris yerinde enfeksiyon gelismesi, kucuk yas (<6 ay) ozellikle premature dogum, uzamis operasyon suresi, cerrahin tecrubesi, profilaktik perioperatif antibiyotik kullanmama, operasyon sirasinda noroendoskop kullanimidir (13).

Sant enfeksiyonu icin en onemli risk faktorunun, bir sant revizyonundan sonra gecen sure oldugu gorulmektedir (9,14). Serilerin cogunda postoperatif enfeksiyon riskinin ilk alti ayda en yuksek oldugu dikkati cekmektedir. Altinci aydan sonra sant enfeksiyonu riski giderek azalmaktadir. Sant enfeksiyonlarinin %70'i ilk iki ayda gorulurken, ancak %10'u ilk bir yildan sonra gorulmektedir.

Operasyon oncesi preoperatif antibiyotik kullanmamak onemli bir risk faktoru olarak gorulmektedir. 2000 yilinda yapilan bir retrospektif calismanin sonuclarina gore programlanabilir Codman Hakim valv yerlestirilen 583 hastada genel enfeksiyon orani %8.5 iken, perioperatif antibiyotik uygulanan hastalarda bu oran daha dusuk bulunmustur (%5.6) (4).

Sant enfeksiyonu riskini artiran bir diger faktor ise, yastir. Gelismis cerrahi tekniklere ragmen kucuk yastaki cocuklarda sant enfeksiyonu riski daha yuksektir (15-17). Ammirati ve arkadaslari, bir yasindan kucuk hastalarda daha buyuk hastalara gore enfeksiyon oranini daha yuksek bulmustur (15). Daha kucuk yas gruplarinda, ozellikle bir haftadan kucuk bebeklerde en yuksek enfeksiyon oranlari izlenirken, neonatal populasyonda alti aydan buyuk cocuklara gore 2-3 kat daha fazla sant enfeksiyonu bildirilmistir (16). Bu risk ozellikle prematurelerde hatta cok dusuk dogum agirlikli bebeklerde (<2000 gr) daha belirgindir. Bu grup bebekler sadece enfeksiyona degil sant disfonksiyonuna da daha yatkindirlar (18). Preterm infantlarda sant enfeksiyonu riski %33 iken, term bebeklerde bu oran %25'ler civarindadir (19). Yenidoganlarin daha ince ve daha az koruyucu epidermise sahip olmasi bu riski artiran en onemli faktordur. Direncli cilt florasinin artmis olmasi, bakterilerin daha fazla yapismasi, neonatal immunglobulinler ve kompleman aktivasyonunda azalma enfeksiyonu artiran diger faktorlerdir. Bu faktorlere ek olarak zayif beslenme durumu, eslik eden cok sayida tibbi problemler ve sant yerlestirilmesinin teknik olarak daha guc olmasi bu riski artirmaktadir. Bebegin gestasyonel yasi kuculdukce bu riskler artmaktadir. Ayrica, preterm bebekler termlere nazaran daha uzun sure hastanede yattiklarindan, spesifik hastane mikroorganizmalariyla kolonizasyon riskleri daha fazladir (19). Boynton ve arkadaslarinin calilmasinda, erken postnatal donemde yerlestirilmis santlarda enfeksiyon riskinin daha sonraki donemlere gore daha yuksek oldugu gosterilmistir (20). Bu gozlemlere zit olarak Los Angeles Children Hospital'dan yapilan bir calismada, yas gruplari ile sant enfeksiyonlari sikligi arasinda iliski bulunamamistir. Bunun nedeni, deneyimli pediatrik beyin cerrahi grubunun, kucuk yaltaki hastalara daha dikkatli yaklasimina baglanmistir (17).

Cinsiyet farkliligi sant enfeksiyonu riskini artirmamaktadir (18). Bazi serilerde, hidrosefaliye neden olan asil patolojinin sant enfeksiyonu riskinin artirabilecegi gosterilmiltir. Klein, 442 hastalik bir serisinde radyoterapi ve kemoterapi uygulanan beyin tumorlu hastalarda artmis enfeksiyon oranlari bildirmistir (21). Ammirati 171 meningomyeloselli hastada ozellikle ilk bir haftada sant takilanlarda olmak uzere %48 oraninda sant enfeksiyonu bildirmistir (15). Dandy-Walker ve aquaduktus stenozu olan hastalarda da artmis enfeksiyon oranlari bildirilmistir. Ventrikuler kateterin lokalizasyonu da enfeksiyona katkida bulunan bir diger faktordur. Yapilan prospektif bir calismada, 121 hastada frontal ve oksipital insersiyon bolgelerinin enfeksiyona olan katkisi degerlendirilmis ve posterior yerlesmis santlarda sant omrunun anterior yerlesimlilere gore bir miktar daha uzun oldugu gozlemlenmis ancak bu istatistiksel olarak dogrulanamamistir. Posthemorajik hidrosefalili vakalarda da sant enfeksiyonu riskinin arttigi gosterilmistir (22).

Distal ucun yerlesim yeri de enfeksiyonlar acisindan onemlidir. Ventrikuloatriyal (VA) santlarda eger enfeksiyon mevcut ise bakteryemi gorulme orani %95 iken, ventrikuloperitonel (VP) santlarda enfeksiyon mevcutken bakteremi gorulebilme orani %25'den daha azdir (23).

Artmis BOS proteininin SSS enfeksiyonu riskini artirdigi dulunulmekteydi. Brydon ve arkadallan, bu goruse zit olarak, toplam 116 sant operasyonu yapilan hastadan, artmis BOS proteini olan 95 hastada, BOS proteini normal olan 21 hastaya gore enfeksiyon oranlarinin artmadigini gostermislerdir. Aslinda bu seride enfeksiyon gelisen hastalarin biri haric tumunun BOS proteinleri dusuk bulunmustur (24).

Cerrahi ekibin, operasyon suresinin, steril cerrahi teknige asiri dikkat edilmesinin, operasyon sirasinda noroendoskop kullaniminin sant enfeksiyonu oranini azaltabilecegi dusunulmektedir (12).

Daha onceden yapilmis sant revizyonlarinin enfeksiyon riskini artirdigi gosterilmistir. Tum calismalarda gosterilememis olsa da, uc veya daha fazla sayida yapilan sant revizyonunun enfeksiyon riskini daha fazla artirdigi gosterilmistir (6).

Kontny ve arkadaslari, cerrahi sure ile enfeksiyon sikligi arasinda kesin bir iliski oldugunu gostermislerdir. Buna gore 90 dakikadan uzun suren operasyonlarda enfeksiyon orani %13.6 iken, 30 dakikanin altindaki operasyonlarda bu oran yalnizca %5.2'dir (14).

Bakteriyel Virulans Faktorleri

Serebrospinal sant enfeksiyonlarinda en sik gorulen mikroorganizma stafilokoklardir ve sant yerlesimi sirasinda kazanilmaktadirlar. Bu mikroorganizma, prostetik materyale direkt olarak yapismakta ve urettigi substratlar sayesinde antimikrobiyal ajanlardan ve fagositozdan korunmaktadir (25). Adezyon (yapisma) yabanci materyal enfeksiyonlarinda en onemli basamaktir. Bir diger mekanizma; bakterinin slime faktor uretimidir. Slime, suda eriyen %40 seker ve %27 proteinden olusan (bu oranlar her mikroorganizma icin farkli olabilir) bir urundur. Slime faktor, daha cok koagulaz negatif stafilokoklarda calisilmistir (26). Ancak Pseudomonas aeruginosa ve Corynbacterium spp. gibi bakterilerin de tarafindan da slime faktor urettigi bilinmektedir (13).

Sant Enfeksiyonuna Neden Olan Etyolojik Ajanlar

Serebrospinal sant enfeksiyonlarinda en sik izole edilen mikroorganizmalar cilt florasinin uyeleridir. Staphylococcus epidermidis en sik gorulen mikroorganizma iken (1), bunu Staphylococcus aureus izlemektedir. Staphylococcus suslari tum enfeksiyonlarin 2/3'unden sorumludur (8). Ucuncu siklikla izole edilen mikroorganizmalar, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus, Pseudomonas ve Enterococcus'dur. Sant insersiyon veya revizyonundan sonraki 6 ay icerisindeki enfeksiyonlardan S.aureus, S. epidermidis veya difteroidler sorumludur. S. aureus gec enfeksiyonlarda sik gorulen bir patojen degildir. Gec donem enfeksiyonlarda en sik izole edilen mikroorganizmalar anaerobik difteroidlerdir (Propniobacterium). Gram negatif enterik mikroorganizmalar sant takildiktan sonraki herhangi bir zamanda gelisebilirler. Toplum kokenli bakteriyel menenjit etkenleri sant enfeksiyonlarinin sadece %5'inde izlenir. %10-15 vakada birden fazla etken (genellikle S. aureus, E. coli) izole edilebilmektedir.

Santin yerlesim anatomisine gore de enfeksiyon ajanlari degisebilir. Sant ucu peritoneal kavitedeyse gram negatif enfeksiyon riski daha fazlayken, kateter perfore olmussa miks enfeksiyonlar da gorulebilir. Gram pozitif mikroorganizmalarla olan enfeksiyonlar daha cok eksternal drenajlarda gelisir (27).

Fungal sant enfeksiyonlari nadir olmasina karsilik son zamanlarda giderek artan siklikta gorulmektedir. Montero ve arkadaslari, kendi serilerinde fungal sant enfeksiyonlarinin % 6-17 oraninda goruldugunu rapor etmislerdir (28). Genis spektrumlu antibiyotik kullanimi, kortikosteroidler, hiperalimentasyon ve immunsupresyon mantar enfeksiyonu riskini artirmaktadir.

Turgut ve arkadaslarinin, Cukurova Universitesi Tip Fakultesi'nde sant enfeksiyonu tanisiyla izlenen hastalari retrospektif olarak degerlendirdigi bir calismada, kendi serilerinde VP sant enfeksiyonlarinda etiyolojik ajan olarak ilk sirayi S. epidermidis'in aldigi, bunu S. aureus'un izledigi belirtilmistir (29).

Biyofilm iliskili enfeksiyonlarin tansi ve tedavileri son derece guctur. Mikroorganizmanin sant yuzeyine adezyonundan dolayi, genellikle alinan aspirat kulturleri negatif sonuc verir ve hucre cevabi minimaldir (30). Bu nedenle bu verilere dayanarak enfeksiyon olmadigi dusunulebilir. Ayrica bu ajanlarla olan enfeksiyonlar yillar sonra da gorulebilir (31).

Klinik Bulgular

Sant enfeksiyonu olan hastaaaddn klinik gorunumu hastanin yasina, mikroorganizmanin virulansina ve santin tipine bagli olarak farkli olabilmektedir. Ates, irritabilite ve sant disfonksiyonu en sik izlenen klinik bulgulardir. Dokumente edilen sant enfeksiyonu olan hastalarin %48'de atesin %69'unda bas agrisinin ve %76'da cilt enfeksiyonu bulgusunun olmadigi gosterilmistir (32). Bu nedenle atesin olmamasi sant enfeksiyonu tanisini dislatmaz. Yenidoganlar irritabilite ve beslenmede azalma ile klinik verebilirler. Buyuk cocuklar ise ozgul olmayan abdominal yakinmalar, duygusal degisiklikler, yiyecek, oyuna ve okula ilgide azalma ile klinik bulgu verebilirler. Wang ve arkadaslari, ates ve suur bulanikliginin daha cok eriskinlerde, suur bulanikligi ve abdominal semptomlarin ise daha cok pediatrik yas grubunda izlendigini belirtmillerdir (33).

Ventikuloperitoneal sant takilan hastalar nadiren bakteriyemi bulgulan ile basvurmaktadirlar. Santan proksimal ucu enfekte oldugunda izlenen klinik bulgular, distal uc enfekte oldugunda izlenilen bulgulardan farkli olabilir. Ornegin enfeksiyon santin proksimal kismindan basladiysa, %30 vakada menenjit veya ventrikulitle seyredebilir. Meningeal irritasyon cok nadirdir ve hastalarin %10'undan azinda bulunur (34). Ventrikuloatriyal santlar siklikla bakteriyemi ile prezente olurlar. Hastalarda hepatosplenomegali, proteinuri ile karakterize sant nefriti gelisebilir. Ventrikuloatriyal santlarda en sik izole edilen mikroorganizmalar koagulaz negatif stafilokoklardir. Sant nefritinin patogenezi infektif endokardit ile benzemektedir. Erken taninmaz ve tedavi edilmezse prognoz kotudur. Renal yetmezlik onemli bir komplikasyondur. Sant nefritinin tanisinda serum kompleman duzeyinin dusuklugu onemli bir bulgudur. Sant cikarilirsa renal sonuclar ve prognoz iyidir (35).

Mantar enfeksiyonlarinin klinigi bakteriyel olanlardan tamamen farkli olup, oldukca sinsi bir seyir izleyebilir. Genil spektrumlu antibiyotik kullaniminin, kandida menen jiti riskini artirdigi dulunulmektedir. Bu nedenle genis spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda, vucut isisinda inatci dalgalanmalar durumunda fungal enfeksiyon olabilecegi akla getirilmelidir (36).

Degerlendirme

Sant enfeksiyonlarinin tanisinda; klinik bulgular, BOS ve periferik kan degerlendirilmesi onemli rol oynamaktadir. Ilk adim, dikkatli bir oyku ile baslar. Hasta ve/veya yakinlari son bir yil icindeki sant revizyonu sayisini ve nedenlerini belirtmelidirler. 0nceki enfeksiyonlardaki mikroorganizmalarin cinsi ve antibiyotik duyarliliklari degerlendirilmelidir. Bu bulgular onemli olmakla beraber, mevcut patojen tam olarak tespit edilmeden antibiyotik spektrumu daraltilmamalidir. Ancak hasta onceki enfeksiyonlarinda direncli bir mikroorganizma ile enfekte ise, antibiyotik spektrumu genis tutulmalidir. Direncli mikroorganizmalar yenidoganlarda, immun yetmezlikli hastalarda ve gecmisinde multipl sant operasyonu geciren hastalarda daha sik gorulmektedir. Ates ve irritabilite sikayeti ile gelen hastalarda her zaman sant enfeksiyonu gorulmeyebilir. Bu nedenle, ayrintili norolojik ve sistemik muayene yapilmalidir. Hastalarda siklikla otitis media gibi bir odak bulunabilir. Otitis media, bakteriyemiye yoi acarak sant enfeksiyonuna neden olabilir. Karin agrisi ile gelen hastalarda kateter ucunda lokule kist olusmus olabilir. Sant trasesi fluktuasyon ve hassasiyet yonunden degerlendirilmelidir. Silikon allerjisi olan bir hastada ates, keyifsizlik, sant trasesi boyunca cilt acilmasi olabilir ve bu durum sant enfeksiyonunu taklit edebilir (37). Ayrica sant enfeksiyonu dusunulen hastada tum aile uyelerinin gastrointestinal ve respiratuvar hastaliklan sorgulanmalidir.

Goruntuleme Yontemleri

Direkt grafilerle basitce santin implantasyon tipi ve sistemin fiziki devamliligi degerlendirilebilir. Gercekten de santin konfigurasyonu cerrrahi oncesinde en iyi radyogra fik olarak degerlendirilir. Vakalarin cogunda kontrastsiz tomografi de istenir. Tomografi sant konfigurasyonu ve ventrikuler kateterin pozisyonu ve ventrikul buyukluklerinin kiyaslanmasi imkanini saglar. Tekrarlayan veya direncli sant enfeksiyonu olan hastalarda bir kontrastli tomografi ile sekestre enfeksiyon ortaya cikarilabilir.

Tanisal Beyin Omurilik Sivisi (BOS) Analizi

Sant enfeksiyonunun tanisinda, sant sisteminden elde edilen BOS aspiratinin pozitif saptanmasi oldukca onemlidir. Sant enfeksiyonu riskinin yuksek oldugu durumlarda diagnostik tap islemi gerceklestirilmelidir. Ancak ates ile gelen santli bir hastada akut otitis media gibi diger enfeksiyon odaklannin da bulunabilecegi unutulmamalidir. Enfeksiyonu olmayan santin kontaminasyon riski minimal de olsa vardir. Bu nedenle SSS disinda asikar enfeksiyonu olanlarda rutin olarak tap onerilmemektedir. Bununla birlikte hastanin durumunu izah edecek klinik durumlar asikar degilse diagnostik tap uygulanmalidir. Steril tekniklere siki sikiya uyulmasi durumunda santin enfekte edilme riski cok azdir.

Eger BOS ornegi alinirken BOS kendiliginden bosalirsa BOS basinci olculmeli, BOS elde edilerek kultur ve gram boyama yapilmalidir. Hastada bakteriyemi mevcut degilse nadiren periferik kan sayimi bozulabilir. Ancak sedimantasyon ve C-Reaktif Protein ile antibiyotik yaniti takip edilebilir. Sant enfeksiyonunda, BOS'da hafif-orta derecede polimorfonukleer lokosit artisi izlenir. Beyaz kure yuksekligi enfeksiyon varligi ile iliskili olabilirken, beyaz kure olmamasi enfeksiyon olmadigi anlamina gelmez. BOS'da eozinofili varligi genelde sinsi bir enfeksiyonu gosterir. Glukoz ve protein konsantrasyonu degisiklikleri daha az tutarlidir. Mikroorganizmalar %70-90 oraninda gram boyamada gorulebileceginden baslangic antibiyotigini belirlemede onemli rolu vardir. Gram boyamanin negatif olmasi enfeksiyonu dislamaz. Ancak BOS gram boyamasi negatif olan %17 hastada kultur pozitifligi gosterilmistir (7). Dolayisiyla boyle bir hastada diger BOS gostergeleri enfeksiyonu telkin ediyorsa, antibiyotik derhal baslanmalidir. Burada elde edilen bilgiler isiginda antibiyotik spektrumu daraltilmalidir. Ayrica tanisal amacli SSS kulturu icin BOS'un lumbar ponksiyon yoluyla elde edilmesi durumunda basari orani sadece %20-50 iken, santtan elde edilen ornekte kultur pozitifligi orani %80-95 arasidir (33). Yani kommunike hidrosefali olmasi durumunda BOS orneginin santtan elde edilmesi daha dogru olur.

Tedavi

Literature bakildiginda sant enfeksiyonlarinin yonetiminde pek cok cerrahi tedavinin denendigi gorulmustur. Santan cikarilmasiyla birlikte antibiyotik tedavisi ve sant korunarak tek basina antibiyotik tedavisi verilmesi gibi tedavi secenekleri denemis olsa da, yapilan calismalar sant cikarildiktan sonra sistemik antibiyotik verilen vakalarda daha yuksek basari oranlarinin oldugunu gostermistir. Morissette ve arkadaslari, santin cikarilmasi ve sadece iv antibiyotik tedavisi ile %94 oraninda basari bildirmislerdir (38). Yogev ve arkadaslari, 18 seriden elde ettikleri degisik cerrahi yaklasimlarin kur oranini karsilastirmislar ve santin cikarilarak eksternal drenaja alinmasi, antibiyotik tedavisi verilmesi ve daha sonra yeni santin konulmasi metodunda %96 oraninda kur oran bildirmislerdir (27). Sant cikarildiktan hemen sonra yeni sant takilanlarda ise bu oran %68'dir. Operasyon yapilmadan yalnizca antibiyotik ile tedavi edilenlerde kur %36'a kadar dusmustur. Eger tani yara yeri enfeksiyonu ise, santin cikarilmasi gereklidir. Yara iyilestikten sonra mumkunse karsi taraftan yeni bir sant takilmalidir.

Gunumuzde sant enfeksiyonlari tedavisinde daha cok kabul edilen gorus; enfekte santin en kisa surede uzaklastirilmasi, eksternal ventrikuler drenaj veya rezervuar takilmasi ve derhal antibiyotik tedavisi baslanmasidir.

Sant enfeksiyonlarinin antibiyotik tedavisi ve secimi akut bakteriyel menenjitte oldugu gibidir. BOS'a gecisi iyi olan bakterisidal etkili ilac tercih edilmelidir. Antibiyotikler baslangicta gram pozitif mikroorganizmalari kapsamalidir. 0nceki enfeksiyon ataklarindaki mikroorganizmalar ve antibiyotik hassasiyetleri de dikkate alinmalidir. Kultur sonuclanana kadar, vankomisinle birlikte, seftazidim, sefepim veya meropenem kullanilabilir. Bu kombinasyon mukkemmel bir gram pozitif ve gram negatif spektrum genisligi ve iyi bir BOS gecisi saglamaktadir. Kultur sonuclarina gore enfekte patojen metisiline hassas stafilokok ise, nafsilin veya oksasilinle degistirilip, rifampisin eklenebilir. Yuksek oranlarda metisiline rezistan S. aureus mevcudiyetinde vankomisin gozonunde bulundurulmalidir. Gram negatif etkenli sant enfeksiyonlarinda etkenin antibiyotik duyarliligi ve BOS'a gecis kabiliyetine gore tedavi yonlendirilmelidir. Sant enfeksiyonlarinda antibiyotik suresi net olarak tanimlanmamistir. Etkenin kandida oldugu vakalarda intravenoz amfoterisin B ile birlikte 5-flucytosine veya flukonazol onerilmekte (13), ek olarak yapilan calismalarda intraventrikuler konvansiyonel amfoterisin B (0.1-0.5 mg)'de verilmistir. Ancak lipozomal veya lipid kompleks amfoterisin B'lerin de BOS'a gecisi oldukca iyidir. Tedavi suresi hastanin klinik durumuna, mikroorganizmaya, kultur uremesine ve BOS parametrelerinin durumuna gore degisir.

Tedavi sonlandirilirken kultur negatif olsa dahi, hastanin klinik durumu gozonunde bulundurulmalidir.

Abdominal psodokist VP santin iyi bilinen bir komplikasyonudur (39). Bu durum multipl sant revizyonu yapilan ve gec gelisen enfeksiyonu olan hastalarda daha sik gorulur. Psodokistlerde en sik enfeksiyon ajani S. epidermidis'dir. Psodokist intraperitoneal yapilarin, kateter varligina veya BOS'a karsi reaksiyonu ile olusur. Silastik peritoneal tupe karsi yabanci cisim reaksiyonunun neden oldugu skar ve allerjik reaksiyonlar da diger potansiyel nedenlerdendir. Abdominal psodokistler sant obstruksiyonuna ait bulgulara, abdominal kitlelere veya nadiren akut karina neden olabilirler. Patolojik abdominal bulgulari aciklayacak bulgularin yoklugunda ultrasonografi ankistik ve/veya enfekte distal kateter ucunun varligini ortaya cikarabilir. Abdominal psodokistin tedavi yontemi, distal kateterin eksternalizasyonudur. Kateter psodokistten uzaklastirilmadan once parsiyel olarak eksternalize edilen distal kateterin proksimal ucundan BOS cekilmelidir. Boylece tanisal amacli BOS ornegi elde edilir ve kistin kitle etkisi azaltilir ve antibiyotik tedavisine daha hizli yanit alinir. Sant enfeksiyonu olan tum hastalar enfeksiyon ekarte edilene ve kultur sonuclan cikana kadar iv antibiyotik ile ampirik olarak tedavi edilmelidir.

Intratekal veya intrasant yoluyla antibiyotigin rutin kullanimi tartismalidir. Tek basina verilen intravenoz antibiyotik tedavisi uzerine intratekal antibiyotik eklenmesi konusunda bir fakir birligi yoktur. Genel olarak inanilan BOS gecisi iyi olmayan ilaclarin hedef alandaki konsantrasyonunu artirmak icin intraventrikuler verilebilecesidir. Ajir hastalarda sant icine verilen antibiyotik BOS'da daha yuksek konsantrasyonda ilacin varligina olanak saslayabilir. Intratekal uygulanan pek cok antibiyotik vardir ve BOS'da istenilen minimal inhibitor konsantrasyonun (MIK) 10 katina ulasmaktadir. Ancak intratekal olarak uygulanan antibiyotiklerin bu endikasyon icin Amerikan Gida ve Ilac Kurumu (FDA) onayi yoktur. Intratekal verilen antibiyotige bagli norotoksisite bulgulari gelisebilir. Bunlar ates, konvulziyon, koma, myoklonus, ates ve BOS pleositozudur. Vankomisin, amikasin, gentamisin, teikoplanin, konvansiyonel amfoterisin B, quinupristin-dalfopristin intraventrikuler olarak verilebilen ilaclardandir ancak bu ilaclarin dozu hakkinda genel bir fikir birligi yoktur, yapilan calismalarda kullanilan dozlar Tablo l'de gosterilmistir (13). Ancak, ortak gorus bu ilaclarin seviyelerinin izlenmesi gerektisidir. Belirgin norotoksik ozelliklerinden dolayi ozellikle nobet gelistirme riskleri nedeniyle penisilinler ve sefalosporinlerin intratekal yolla verilmesi onerilmez (40). 'Ingiliz Norocerrahi Antimikrobiyal Kemoterapi Calisma Grubu' sant uzaklastirildiktan sonra eksternal ventrikuler drenaj yerlestirilip intraventrikuler vankomisin uygulamasini onermektedir (41).

Bir Cochrane arastirmasinda, intratekal gentamisin ve intravenoz antibiyotik verilen yenidosanlarda, tek basina intravenoz antibiyotik verilen yenidosanlara gore daha yuksek mortalitenin oldugu belirtilmistir (42). Bu nedenle yenidogan donemi icin intraventrikuler tedavi tartismalidir.

Cukurova Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Enfeksiyon Servisi'nde tercih edilen tedavi santin tumuyle cikarip, es zamanli olarak rezervuar takmak, menenjit dozunda intravenoz antibiyotik baslamak ve rezervuar ici antibiyotik tedavisi vermek seklindedir. Baslangicta kultur antibiyogram ve gram giemsa degerlendirilmesi icin BOS ornegi alinmaktadir. Kultur sonucuna gore intravenoz ve rezervuar ici antibiyotik tedavisi yeniden gozden gecirilmekte ve gunluk olarak BOS biyokimyasi, hucre sayimi deserlendirilmektedir. Genellikle en azindan 3 gunluk BOS'da kultur negatifliginin ardindan ve BOS'da polimorfonukleer lokosit gorulmeyince rezervuardan antibiyotik verilmesine son verilip, yeni bir sant sistemi yerlestirilmektedir. Ancak rezervuar ici antibiyotik tedavisine simik reaksiyon gelistisinde ve yan etkiler varliginda devam edilmez. intravenoz antibiyotik tedavisi, yeni sant takildiktan 24 saat sonra kesilir. Intravenoz ve rezervuar ici antibiyotik kullanma suresi hastadan hastaya, mikroorganizmanin cinsine ve antibiyotik duyarliligina gore bagli olarak degiskenlik gostermektedir.

Enfeksiyonun 0nlenmesi

Sant enfeksiyonlarinin onlenmesinde en etkili unsur, titiz bir cilt hazirligi ve dikkatli bir cerrahi tekniktir. Bircok calismada deri dezenfeksiyonu icin chlorhexidine ve povidone-iodine'in en etkili ajanlar oldugu gosterilmistir (43,44). Bu ajanlar icinde, chlorhexidine'in en iyi reziduel aktiviteyi gosterdisi bildirilmistir (45). 1359 hastanin dahil edildigi 12 klinik calismanin degerlendirildigi bir metaanalizde, perioperatif antibiyotik kullaniminin sant enfeksiyonu riskini azalttisi gosterilmistir (46).

Sant enfeksiyonlarini onlemek icin yeni sant tipleri de gelistirilmistir. Bunlardan birisi de antibiyotik emdirilmis santlardir. Bu santlarda amaclanan icerigindeki antibiyotiklerle, erken donemde olusabilecek ozellikle skalp kaynakli enfeksiyonlarin onlenmesidir. Antibiyotik emdirilmis santta (Bactiseal[R]) klindamisin %0.15 ve rifampisin %0.054 oraninda doyurulmustur. Gram pozitif spektrumundan dolayi, gec donemde gelisebilecek gram negatif ajanlara karsi etkili degildir. Etkinlik suresinin minimum 28, maksimum 52 gun arasinda oldugu bildirilmektedir (47. Bir calismada antibiyotik emdirilmis santlarin erken donem sant enfeksiyonlarini 2.4 kat azalttigi gosterilmistir (48).

Cukurova Universitesi Pediatrik Enfeksiyon Bilim Dali'nda 2005-2007 yillari arasinda yallari 3-138 ay arasinda degisen 12 hastaya antibiyotikli sant takilirken, yaslari 3-97 ay arasi degisen 14 hastaya antibiyotiksiz sant sistemi uygulanmis ve 6 aylik izlem sonrasi hastalarin enfeksiyon oranlari degerlendirilmistir. Sonucta, klindamisinrifampin emdirilmis sant sistemi uygulananan hastalarin hicbirinde takip donemleri boyunca sant enfeksiyonu gelismezken, klasik sant sistemi uygulanan 14 hastanin 4'unde (%28.5) enfeksiyon gelismistir. Sant enfeksiyonu gelisim oranlari acisindan her iki grup arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark oldugu saptanmistir49. Ancak, daha fazla klinik vaka ile yapilan calismalarda her iki sant sistemi arasinda fark olmadigi gosterilmistir. Kan ve arkadaslari, antibiyotikli sant taktiklari 80 hasta ile normal klasik sant yerlestirdikleri 80 hastayi karsilastirmillar, antibiyotikli sant takilan grupta enfeksiyon oranini %5, klasik sant yerlestirilen hasta grubunda ise enfeksiyon oranini %8.8 olarak raporlamislar ve farki istatistiksel olarak anlamli bulmamislardir (50). Benzer sekilde Ritz ve ark. 258 olguluk calismalarinda da antibiyotikli santlarin enfeksiyon riskini azaltmadigi bildirilmistir (51).

Sonuc

Sant enfeksiyonlari, cocukluk doneminde uygun taninip tedavi edilmezse ciddi mortalite ve morbidite ile seyreder. Sant yerlestirilmis bir hastaya ates, suur bulanikligi, halsizlik, kusma, konvulziyon, abdominal semptomlar varsa ve baska bir enfeksiyon odagi bulunamiyorsa aksi ispat edilene kadar sant enfeksiyonu dusunulmelidir. Hastanin tedavisi ve takibi deneyimli bir cocuk enfeksiyon hastaliklan uzmani, pediatrik norocerrah isbirligi ile yapilmalidir.

Gelis Tarihi: 04.01.2009

Kabul Tarihi: 17.02.2009

Kaynaklar

(1.) Bayston R. Infections in Hydrocephalus Shunts. In:Infectious Diseases. Cohen J, Powderly WG (eds). 2004 Mosby; pp: 317-20.

(2.) Choux M, Gentori L, Lang D, Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992; 77: 875-80.

(3.) Bondurant CP, Jimenez DE Epidemiology of cerebrospinal shunting. Pediatr Neurosurg 1995; 23: 254-8.

(4.) Zemack G, Romner B. Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients. J Neurosurg 2000; 92: 941-8.

(5.) Fobe JL, Rizzo AM, Silva IM, et al. IQ in hydrocephalus and myelomeningocele. Implications of surgical treatment. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57: 44-50.

(6.) George R, Leibrock L, Epstein M. Long-term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections. A 25-year experience. J Neurosurg 1979; 51: 80-11.

(7.) Ronan A, Hogg GG, Klug GL. Cerebrospinal fluid shunt infections in children. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 782-6.

(8.) Kaufman BA. Infections of cerebrospinal fluid shunts. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds). Infections of Central Nervous System. (2nd ed) Philadelphia: Lippincott Raven, 1997: 555-77.

(9.) Piatt JH, Carlson CV A search for determinants of cerebrospinal fluid shunt survival: a retrospective analysis of a 14 year institutional experience. Pediatr Neurosurg 1993; 19: 233-42.

(10.) McGirt MJ, Leveque JC, Wellons JC, Vllavicencio AT, Hopkins JS, Fuchs HE, et al. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures: a seven-year institutional experience. Pediatr Neurosurg. 2002; 36: 248-55.

(11.) Quigley MR, Reigel DH, Kortyna R. Cerebrospinal fluid shunt infections. Report of 41 cases and a critical review of the literature. Pediatr Neurosci. 1989; 15: 111-20.

(12.) Renier D, Lacombe J, Pierre-Kahn A, Sainte-Rose C, Hirsch JF Factors causing acute shunt infections: Computer analysis of 1174 operations. J Neurosurg 1984; 61: 1072-78.

(13.) Tunkel A, Kaufman B. Cerebrospinal fluid shunt infections. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (eds). Principles and Practise of Infectious Disease. 2005 Elsevier Churchill Livingstone pp:1126-30.

(14.) Kontny U, Hofling B, Gutjahr P, Voth D, Schwarz M, Schmitt HJ. CSF shunt infections in children. Infection 1993; 21: 89-92.

(15.) Ammirati M, Raimondi AJ. Cerebrospinal fluid shunt infections in children: a study on the relationship between the etiology of hydrocephalus, age at the time of shunt placement, and infection rate. Childs Nerv Syst 1987; 3: 106-9.

(16.) Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E, Sandri F, Cocchi G, Masi M. Cerebrospinal fluid shunt infections in infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 643-9.

(17.) Davis SE, Levy ML, McComb JG, Masri-Lavine L. Does age or other factors influence the incidence of ventriculoperitoneal shunt infections. Pediatr Neurosurg 1999; 30: 253-7.

(18.) Enger PO, Svendsen F, Wester K. CSF shunt infections in children: experiences from a population-based study. Acta Neurochir 2003; 145: 243-8.

(19.) Pople IK, Bayston R, Hayward RD. Infection of cerebrospinal fluid shunts in infants: a study of etiological factors. J Neurosurg 1992; 77: 29-36.

(20.) Boynton BR, Boynton CA, Merritt TA, Vaucher YE, James HE, Bejar RE Ventriculoperitoneal shunts in low birth weight infants with intracranial hemorrhage. Neurodevelopmental Outcome Neurosurgery 1986; 18: 141-5.

(21.) Klein DM. Shunt infections. In: Hydrocephalus. Scott RM (ed.) Baltimore: Williams & Wilkins 1990: 87-97.

(22.) Vnchon M, Dhellemmes P Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and long-term follow-up. Childs Nerv Syst 2006; 22: 692-7.

(23.) Bierbrauer KS, Storrs BB, McLone DG, Tomita T, Dauser R. A prospective randomized study of shunt infection and infections as a function of shunt placement. Pediatr Neurosurg 1990; 16: 287-91.

(24.) Brydon HL, Hayward R, Harkness W, Bayston R. Does cerebrospinal fluid protein increase the risk of shunt complications? Br J Neurosurg 1996; 10: 267-73.

(25.) Quie PG, Belani KK. Coagulase-negative staphylococcal adherence and persistence. J Infect Dis 1987; 156(4): 543-7.

(26.) Christensen GD, Simpson WA, BisnoAL, Beachey EH. Adherence of slime-producing strains of Staphylococcus epidermidis to smooth surfaces. Infect Immun 1982; 37: 318-26.

(27.) Yogev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: A personel view. Pediatr Infect Dis J 1985; 4: 113-8.

(28.) Montero A, Romero J, Vargas JA, et al. Candida infections of cerebrospinal fluid shunt devices: report of two cases and review of literature. Acta Neurochir 2000; 142: 67-74.

(29.) Turgut M, Alabaz D, Erbey F, et al. Cerebrospinal fluid shunt infections in children. Pediatr Neurosurg 2005; 41:131-36.

(30.) Fux CA, Quigley M, Worel AM, et al. Biofilm-related infections of cerebrospinal fluid shunts. CMI 2006; 12: 331-7.

(31.) Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP Bacterial bio-films: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284:1318-22.

(32.) Odio C, McCracken GH, Nelson JD. CSF shunt infections in pediatrics: a seven year experience. Am J Dis Child 1984; 138: 1103-08.

(33.) Wang KC, Lee HJ, Sung JN, Cho BK. Cerebrospinal fluid shunt infection in children: efficiency of management, rate of persistent shunt colonization, and significance of "off-antibiotics" trial. Childs Nerv Syst 1999; 15: 38-43.

(34.) Chapman PH, Borges LF Shunt infection: prevention and treatment. Clin Neurosurg 1985; 32: 652-64.

(35.) Wald SL, McLaurin RL. Shunt associated glomerulonephritis Neurosurgery 1978; 3: 146-50.

(36.) Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Sujov P Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis. Further characterization. Pediatrics 2001; 107: 61-66.

(37.) Jimenez DF, Keating R, Goodrich JT Silicone allergy in ventriculoperitoneal shunts. Childs Nerv Syst. 1994; 10(1): 59-63.

(38.) Morissette I, Gourdeau M, Francoeur J. CSF shunt infections: a fifteen-year experience with emphasis on management and outcome. Can J Neurol Sci 1993; 20:118-22.

(39.) Ersahin Y, Mutluer S, Tekeli G. Abdominal cerebrospinal fluid pseudocysts. Childs Nerv Syst 1996; 12: 755-58.

(40.) Wen DY, Bottini AG, Hall WA, Haines SJ. Infections in neurologic surgery. The intraventricular use of antibiotics. Neurosurg Clin N Am 1992; 3: 343-54.

(41.) Bayston R. Epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention of cerebrospinal fluid shunt infections. Neurosurg Clin N Am 2001; 12: 703-8.

(42.) Shah S, Ohlsson A, Shah V. Intraventricular antibiotics for bacterial meningitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18:4:4496.

(43.) Stromblad LG, Schalen C, Steen A, Sundbarg G, Kamme C. Bacterial contamination in cerebrospinal fluid shunt surgery. Scand J Infect Dis 1987; 19: 211-14.

(44.) Rotim K, Miklic P, Paladino J, Meleda A, Marcikic M, Scap M. Reducing the incidence of infection in pediatric cerebrospinal fluid shunt operations. Childs Nerv Syst 1997; (11-12): 584-7.

(45.) Ayliffe GA, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disinfection: a comparison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect 1988; 11: 226-43.

(46.) Langley JM, LeBlanc JC, Droke J, Milner D. Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis. Clin Infect Dis 1993; 17: 98-103.

(47.) Govender S, Nathoo N, Van Dellen JR.Evaluation of an antibioticimpregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus. J Neurosurg 2003; 99: 831-39.

(48.) Sciubba DM, Stuart RM, McGirt MJ,et al. Effect of antibioticimpregnated shunt catheters in decreasing the incidence of shunt infection in the treatment of hydrocephalus. J Neurosurg 2005; 103(2 Suppl): 131-6.

(49.) Celik U, Kocabas E, Alhan E, Yilmaz DM, Erman T, Aydemir S. Cocukluk Caginda Antibiyotik Emdirilmis Santlann Kullanimr Klinik Deneyim Turk N6rosirurji Dergisi 2008; 18(2): 104-10.

(50.) Kan P, Kesstle J. Lack of efficacy of antibiotic-impregnated shunt systems in preventing shunt infections in children. Childs Nerv Syst 2007; 23: 773-7.

(51.) Ritz R, Roser F, Morgalla M, Dietz K, Tatagiba M, Will BE. Do antibiotic-impregnated shunts in hydrocephalus therapy reduce the risk of infection? An observational study in 258 patients. BMC Infect Dis 2007; 7: 38.

Umit Celik, Emre Alhan

Cukurova Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklan Bilim Dali, Adana, Turkiye

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Umit Celik

Cukurova Universitesi

Tip Fakultesi, Cocuk

Enfeksiyon Hastaliklan

Bilim Dali, Adana, Turkiye

Tel.: [phone]

E-mail: [e-mail]

Dip not Bu calisma sadece bir sayi yayinlanip yayindan kaldinlan, artik yayin hayatinda bulunmayan ve indekslenmemis olan bir lokal dergide yayinlanmistir.

Tablo 1. Intraventrikuler olarak kullanilan antibiyotikler ve dozlar?
(13) **

Antimikrobiyal ajan           Gunluk intraventrikuler doz

Vankomisin                              5-20 mg
Gentamisin                               1-8 mg
Tobramisin                              5-20 mg
Amikasin                                5-50 mg
Polimiksin B                     5 mg (cocuklarda 2 mg)

** Intraventrikuler uygulama icin gercek dozlarin ne oldugu konusunda
kesin bir veri yoktur. Tabloda verilen ilaclar ve dozlar farkli
calismalara kullanilan doz araliklaridir. Bu konuyla ilgili detaylar
icin, yapilan calismalara bakilmalidir. Bu ilaclarin intraventrikuler
uygulama icin FDA onaylari yoktur