Carotid artery scenting: from a glance of a surgeon / Early and late outcomes of carotid artery scenting / Karotis arter stentleme: Bir cerrah gorusu? / Karotis arter stentlerinin erken ve gec sonuclari.

Sayin Editor,

Derginizin Haziran 2007 sayisinda yayinlanan, Dr. Aydiner ve arkadaslari (1) tarafindan yapilan karotis arter stentlemenin (KAS) erken ve gec sonuclarini kapsayan calismayi buyuk bir ilgiyle okudum. Yazarlan mukemmel sonuclarindan dolayi tebrik ederim. Bir cerrah olarak bu konu uzerinde birkac yorum yapmak isterim.

Gunumuzde koroner arter stentleme mi yoksa koroner arter baypas cerrahisi mi halen tartismali bir konudur. Ayni tartisma karotis arter stentleme icin de gegerlidir. Bu yuzden, bizim uzerinde durdugumuz soru sudur: KAS sonuclarini karotis endarterektomiye (KEA) esit veya daha iyi oldugu yonunde herhangi bir bulguya sahip miyiz? Acikacsi, bu cevaplandirilmasi gerekli olan en onemli sorudur.

Yayinlanmis bircok prospektif randomize calisma sonuclarina dayanilarak, ciddi ekstrakraniyal karotis arter lezyonlari olan, hem semptomatik hem de asemptomatik hastalarda inme ve olumun onlenmesinde, KEA tedavide "altin standart" olarak kabul edilmistir (2-4).

Son yillarda, KAS ozellikle bazi yuksek riskli hastalardaki karotis arter stenozlarina yeni girisimsel ve daha az invazif bir tedavi yaklasimi olarak ortaya cikmistir. Tecrubeli ellerde direkt islemle ilgili riskier dusuk olsa bile, kontrol grubu ile karsilastirmali olarak KAS sonrasi uzun donem sonuclari hakkinda cok fazla bilgimiz yoktur. Stenotik karotis arter hastaliklarinda KAS'nin etkinligi ve guvenilirligi tartismali konu olarak kalmaktadir (2-4).

Baslangicta, KEA ile yuksek basari oranlari elde eden bircok cerrah tarafindan KAS siddetle reddedilmistir. Gercekte, KAS ile erken randomize calismalar yuksek inme oranlari gostermelerine ragmen, mekanik serebral emboli koruyucularindaki gelismeler ve stent dizaynlari ile stentleme tekniklerindeki iyilesmeler KEA ile karsilastirilabilir bir komplikasyon oranlariyla KAS yapilabilmektedir (3).

Damar cerrahlarinin karotis arter stenozlu hastalarin bakiminda en iyi donanimli olduklari gozukmektedir. Cerrahlar anatomiye, operasyon endikasyonlarina ve uzun donem takiplerde hastalara daha hakimdir. Damar cerrahlari ya KAS'de etkin olmayi segebilirler ve KAS'yi potansiyel tedavi secenegi olarak teklif edebilirler ya da bu yeni tedavi yontemine inanmayabilirler. O zaman da, damar cerrahlari karotis arter hastaliklarinin teshis ve tedavi sorumluluklarini, serebrovaskuler lezyonlu hastalarin bakimina aliskin olmayan diger uzmanlik gruplarina terketme riskiyle karsi karsiya olacaklardir (3, 5).

Karotis arter stentleme karotis arter hastaligini tedavi etmek icin bircok uzmanlik alanina bir kapi agcmistir. Kardiyologlar ve radyologlar, kateterizasyon tecrubeleri ve anjiyografi salonlarina devamli girislerinden dolayi gunluk klinik pratik uygulamalarina KAS'yi dahil etmeye istekli davranmaktadirlar. Cerrahlar (ozellikle damar cerrahlari) kendi pratiklerinde bu hastalari tedavi etmeye devam etme niyetindeler ise bu is icin gerekli olan kateter uygulama tecrubelerini egitim programlari, mini-gruplar veya tecrubeli endovaskuler uzmanlarla ortakliklar kurma vasitasiyla elde etmeleri cok onemlidir. Karotis arter stentleme yapan damar cerrahlarini ve diger uzmanlik gruplarinin egitimleri ve yeterliliklerinin belgelenmesi icin gelecekteki program her bir uzmanlik alanlarini dernekleri tarafindan sekillenecektir (2, 3, 5).

Karotis endarterektomi maliyet acisindan KAS ile karsilastirildiginda daha ucuzdur. Bu kismen KAS ile daha yuksek inme orani kismen de stent ve beyin koruyucu cihazlarin yuksek maliyetli olmasi ile iliskilidir (4).

Karotis arter stentleme sonucta oncelikli alternatif tedavi sekli olabilse bile KEA, ister yuksek isterse dusuk risk grubunda olsun, ciddi karotis arter stenozlu hastalarin cogunlugunda "altin standart" bir tedavi secenegi olarak hala gundemdedir. Umut edilir ki daha fazla prospektif randomize olarak yapilacak calismalar, hem yuksek risk, hem de dusuk risk grubundaki hastalarda KAS'nin rolunu ortaya koyacaktir.

Keza, yazarlarin makalelerinde birkac duzeltme ve katki yapmak isterim. Tablo 2'deki bazi veriler (ornek; Shaw ve ark.) metindeki aciklamalarla tutarli degildir. Bu calismada embolik koruma cihazi kullanimi az (6 olgu) olmasina ragmen, dusuk komplikasyon orani ya sansa ya da mukemmel operator becerisine veya daha muhtemel olarak her ikisinin kombinasyonuna bagli olmus olabilir. Bu calismanin en zayif tarafi hasta sayisinin cok az olmasidir. Bundan dolayi, yazarlarin bu olaganustu basarili sonuclari uzun donem hakkinda bize bir prospektif cizmemizi zorlastirmaktadir. Metinde ifade edildigi gibi, myointimal proliferasyon bir anjiyografik calisma bulgusu mudur?

Bu onemli konular hakkinda yazarlarin cevaplarini nazikane beklerken, bu konuyu gundeme getirdikleri ve bizleri beyin firtinasina sevk ettikleri icin cok tesekkur ederim.

Senol Yavuz

Bursa Yuksek Ihtisas Egitim ve Arastirma Hastanesi,

Kalp ve Damar Cerrahisi Klinigi, Bursa, Turkiye

Kaynaklar

(1.) Aydiner O, Boztosun B, Sirvanci M, Akgakoyun M, Karaman K, Aksoy T, et al. Early and late outcomes of carotid artery stenting. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 152-7.

(2.) Lin PH, Bush RL, Lumsden AB. Carotid artery stenting: current status and future directions. Vasc Endovasc Surg 2003; 37: 315-22.

(3.) Eskandari MK, Pearce WH. Carotid Stenting: A Surgical Procedure? Adv Surg 2006; 40: 205-12.

(4.) Kilaru S, Korn P, Kasirajan K, Lee TY, Beavers FP, Lyon RT, et al. Is carotid angioplasty and stenting more cost effective than carotid endarterectomy? J Vasc Surg 2003; 37: 331-9.

(5.) Hobson RW II, Howard VJ, Roubin GS, Ferguson RD, Brott TG, Howard G, et al. CREST Investigators. Credentialing of surgeons as interventionalists for carotid artery stenting: Experience from the lead-in phase of CREST. J Vasc Surg 2005; 40: 952-7.

Yazisma Adresi: Doq. Dr. Senol Yavuz, Bursa Yuksek Ihtisas Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klinigi, Bursa, Turkiye Tel.: [phone] Fax: [phone] E-posta: [e-mail]

Yazarin yaniti

Sayin Editor;

Derginizin Haziran 2007 sayisinda yayinlanan, karotis arter stentlemenin (KAS) erken ve gec sonuclarini kapsayan calismamiza iliskin 'Bir cerrah gorusu' bildiren meslektasimiza katki ve ilgilerinden dolayi tesekkur ederiz.

Semptomatik ekstrakraniyal karotid arter darliklarinin ozellikle hastayi inme riskinden korumak amaciyla tedavi edilmesi gerektigi bilinmektedir. Gunumuzde uygulanan 2 ayri tedavi yontemi olan karotid endarterektominin (KEA) ve KAS'in basari ve komplikasyon oranlarinin benzer oldugu cesitli calismalarda gosterilmistir (1-3). Her iki tedavi yonteminde de korunmak istenen hedef organin beyin oldugu unutulmamalidir. Bu acidan fikir verebilecek bir meta-analizde cerrahi uygulanan hastalarda ortalama inme ve olum riski %5.6 olarak saptanmis olup sadece cerrah tarafindan degerlendirme yapilan olgularda bu oran %2.3, sadece norolog tarafindan yapilan degerlendirmede ise ayni oran %7.7 olarak bulunmustur (4, 5). Komplikasyon orani hem KAS'de hem de KEA'de farkli calismalarda birbirinden oldukca farkli oranlar cikmaktadir. Karotid endarterektomin de cerrahi merkezin ve cerrahin deneyimi onemlidir. Karotid endarterektominin altin standart olarak kabul edilmesi her merkez ve her cerrah icin gecerli degildir. Karotis arter stentleme ile tedavinin cerrahiye en buyuk ustunlugu; beyin kan akimi surerken yapilmasi ve norolojik tablonun es zamanli olarak takip edilebilmesidir. Bu nedenle hastaligin tani ve tedavi surecinde radyolog, damar cerrahi, kardiyolog, norologdan olusan bir ekibin etkin bir bicimde gorev almasi ve tecrubelerini paylasmasi gerektigini dusunmekteyiz. Bizim calismamiz da bu konuyu gundeme getirmesi ve tecrubelerimizin paylasimi acisindan onem tasimaktadir.

Bugun icin karotid stentleme; ileri dereceli kalp hastaligi ve yandas hastaligi olan, daha once gecirilmis boyun cerrahisi veya radyoterapi oykusu bulunan, endarterektomi sonrasi restenoz veya cerrahi icin teknik kontrendikasyon tariflenen yuksek-risk grubu hastalarinda endikedir. Bizim calismamizda yuksek risk tasiyan, tasimayan karma bir grup hastanin sonuclari bildirilmistir. Daha genis kapsamli cok merkezli, multidisipliner, prospektif randomize kontrollu, daha cok sayida hasta iceren calismalar yapilmasiyla bu konudaki te crubelerimizin ve bilgimizin artacagini ve daha guvenilir sonuclar elde edecegimizi dusunmekteyiz. Endovaskuler tecrubenin artmasiyla beraber emboli onleyici cihazlarin gelistirilmesi, modern adjuvan farmakoterapi, stent teknolojisindeki gelismeler (close cell veya kombine) nedeniyle KAS'in bir tedavi secenegi olarak gundemde kalacagina inanmaktayiz.

Yazimizda kullanilan myointimal proliferasyon Doppler ultrasonografik ve anjiyografik bir bulgudur.

Bilal Boztosun, Omer Aydiner

Kosuyolu Kalp Egitim ve Arastirma Hastanesi,

Kardiyoloji Bolumu, Istanbul, Turkiye

Kaynaklar

(1.) Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001: 2; 357: 1729-37.

(2.) Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004: 7; 351: 1493-501.

(3.) Wholey MH, Wholey M, Mathias K, Roubin GS, Diethrich EB, Henry M, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50: 160-7.

(4.) Mathur A, Roubin GS, Iyer SS, Piamsonboon C, Liu MW, Gomez CR, et al. Predictors of stroke complicating carotid artery stenting. Circulation 1998; 97:1239-45.

(5.) Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. A systematic review of the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Stroke 1996; 27: 260-5.