Cardiopulmonary resuscitation in the view of ethics and law/ Hukuk ve etik acisindan kardiyopulmoner resussitasyon.

ABSTRACT

In all medical and surgical interventions, the main principle is to inform the patient of possible complications, side and adverse effects of the intervention and patient's acceptance with his/her own will. However, it is impossible to obey this ethical norm in attempting cardiopulmonary resuscitation. May a legal problem arise when the goals of health care providers and the patient and family members could not be overlapped? Have expected survey and quality of life influence on resuscitative efforts? In order to discuss legal and cultural norms in our country, which is still under discussion all over the world, we tried to summarize our own opinions about the patient's autonomy, principle of futility, termination of resuscitation, who should attempt resuscitation and relations with family members during resuscitation under current guidelines and literature.

Key words: Cardiopulmonary resuscitation, ethics, law, culture

OZET

Tip hizmeti sunulurken temel prensip hastanin olasi komplikasyonlar, ters ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmesi ve hastanin tibbi girisimi kendi rizasi ile kabul etmesidir. Ancak kardiyopulmoner resussitasyonua bu etik normlara uymak mumkun degildir. Saglik galisanlariyla hasta ve hasta yakinlarinin beklentilerinin, hedeflerinin ortusmedigi durumlarda hukuki problem cikabilir mi? Beklenen yasam suresi ve kalitesi resusitatif cabayi etkilemeli midir? Halen tum dunyada tartisilmakta olan hukuki ve kulturel normlarin ulkemizde de tartisilmaya acilmasi amaciyla resussitasyon isleminde hastanin otonomi hakki, yararsizlik prensibi, resussitasyonu sonlandirma, resussitasyonu kimlerin yapmasi gerektigi, resussitasyon esnasinda hasta yakinlariyla iliskiler konularinda, kendi fikirlerimizi mevcut kilavuzlar ve literatur bilgileri isiginda ozetlemeye calistik.

Anahtar kelimeler: Kardiyopulmoner resussitasyon, etik, hukuk, kultur

Giris

Modern toplumlarda tibbi ve cerrahi tum islemlerin ortak amaci, oncelik sirasina gore yasami korumak, bireyi sagligina kavusturmak, aciyi dindirmek ve fonksiyon kaybini sinirlamaktir. Kardiyopulmoner resussitasyonun bu saydiklarimizdan farkli olarak cok onemli bir hedefi daha vardir ki, bu da klinik olumu henuz duzelebilen safhasindayken geri dondurmektir. Ancak bu, hastalarin kucuk bir bolumunde basarilabilmektedir (1, 2). Turkiye Cumhuriyeti Devleti'nin de kabul ettigi ve ic hukukuna ithal ettigi Insan Haklari Evrensel Beyannamesi'nin konumuzla ilgili bolumleri yasama hakki, insani olmayan ve zarar verici tedavilerden korunma hakki, ozel yasam ve aile yasamina saygi, hastanin kendi durumu ve tedavi secenekleri hakkinda bilgi alma ozgurlugu ile bu haklarla iliskili olarak ayirimcilik iceren uygulamalardan korunma haklarmi icerir. Bu beyannamenin ruhu insan onurunu yuceltmek ve karar vermede seffaf olmaktir. Tum dunyada halen tartisilmakta olan kardiyopulmoner resussitasyon (KPR) konusu son derece karmasik olup ulkemizde henuz kapsamli olarak tartisilmaya baslanmamistir ve bu konuda yazilanlar diger ulkelerdeki kilavuzlarin tercumesi niteligindedir (3).

Ulkemizde KPR'a karar vermede, sonlandirmada, resussitasyon sirasinda aile ile iliskilerde genellikle saglik calisanlari olaylan yonlendirerek paternalist bir yaklasim sergilemektedir. Bu paternalist yaklasim gelismis ulkelerde ciddi elestirilerle karsi karsiyadir ve yavas yavas yerini hasta ve yakinlarinin katilimmi iceren etik yaklasimlara birakmaktadir. Yine ozellikle bati ulkelerinin hukukunda KPR ile ilgili duzenlemeler ve ornek olabilecek davalar dikkati cekmektedir (4).

Bu derlemede amacimiz tum dunyada henuz tartismali bir konu olan KPR'un etik ve hukuki boyutunu kulturel faktorlerden ileri derecede etkilenmesi sebebiyle ulkemizde de tartismaya acmaktir. Bu amacla dunyadaki mevcut kilavuzlar ve literatur bilgileri cercevesinde konuyu ozetleyip kendi goruslerimizle birlikte gundeme tasidik.

Otonomi hakki

Modern cagda etik prensipler cercevesinde ulkemizde de yerini alan tip hukuku duzenlemelerinde hastanin otonomi hakki saklidir. Buna gore her turlu tibbi ve cerrahi islemden once has tanin bilgilendirilmesi ve islem icin onayinin alinmasi gerekmektedir. Hastanin bilgilendirilmesi, hekimin hastayi karsisina alip islem hakkinda bilgi vermesi veya islem ile ilgili hazir matbu formlan hastanin okuyup islem icin riza gosterdigine dair imza vermesi demek degildir. Etik prensipler icerisinde hastanin bilgilendirilmesi; hastanin gerekli bilgiyi almasi, kendi durumunu, prognozunu, onerilen girisimin dogal seyrini, tedavi alternatiflerini ve risk fayda iliskisini anlamasi demektir. Bu islem ozellikle hastanin entelektuel seviyesinin azalmasiyla zorlasan ve vakit alan bir islemdir. Oysa pratikte kardiyopulmoner resussitasyonun taniminda yatan klinik olumun geri dondurulmesi cabasi icin hastanin bilgilendirilmesi soz konusu olamaz. Zira karsimizda suuru kapali, klinik olarak olmus bir birey vardir. Bunun yani sira resussitasyonun dogasi cok hizli davranilmasini gerektirmektedir. Dolayisiyla bilgilendirme icin vakit de yoktur. Sonuc olarak insanlarin en temei hakki olan bilgilendirme islemi kardiyopulmoner resussitasyon icin genellikle gecerli degildir ve paternalist yaklasimi gerektirir. Acil durumlarda hasta onayina gerek olmadigi Amerika Birlesik Devletleri'nde de kabui edilmektedir (5)

Klinik olumu geri dondurmeyi hedefleyen ancak, bu sirada hafiften agira kadar genis bir spektrumda norolojik hasarlarla sonuclanabilen islemleri yapanlar, (bu surecte yer alan tum saglik calisanlari) acaba gunun birinde tazminata mahkum edilirler mi? Avustralya kilavuzunda (6) kurtaricinin dava edilmekten korkmamasi gerektigi ogutlenmektedir, zira dunyada iyi niyetli bir girisimden dolayi kimseye dava acilmamaktadir. Bu konuda ulkemiz hukuk sisteminde herhangi bir duzenleme bulunmamaktadir ve dolayisiyla tanimlanmis bir suc soz konusu degildir.

Olme hakki da tum dunyada tartismali bir konudur, boyler bir hakkin kabul edilebilirligi bizim fikrimizce ve Insan Haklari Evrensel Beyannamesi geregince soz konusu degildir. Ancak son donem kronik hastaligi olanlar icin tartisilmasi gerekir. Holey ve ark.nin (7) calismasinda 1990'dan 2005'e nefrologlarin kronik diyaliz hastalarinda tavrinin degismeye basladigini ve son donem hastalarda (demans, iletisimsiz hastalar ve bilinci kapali olgular) diyalize devam edilmemesinin ve KPR yapilmamasi gerektigi yonunde fikir olustugu ortaya konmaktadir. Benzer olarak, bir diger onemli konu da implante edilebilir, kardiyoverter defibrilatoru (ICD) olan olgulardaki yaklasim tarzidir. Fiziksel veya bilissel fonksiyonlari ileri derecede sinirlanmis bireylerde hastanin hekimi ICD'nin calismasinin devamina karar verebilir mi? Bu konuda da dunyada henuz herhangi bir fikir yoktur ve tartismalar yeni baslamistir (8). Kuzey Amerika ve Bati Avrupa hukukunda ve KPR kilavuzlarinda resussitasyon yapmayin (Do Not Attempt Resuscitation "DNAR") kavrami ve bununla iigili yontemler belirtilmistir, ancak ulkemizde henuz hukuki bir duzenleme olmadigi gibi, etik yonuyle de herhangi bir tartisma ve fikir beyani henuz yoktur.

Yararsizlik Prensibi

Tibbi pratikte yer alan prensiplerden birisi de yararsizlik prensibidir. Buna gore yasam suresi ve/veya yasam kalitesinde herhangi bir iyilesme saglamayan girisimler beyhudedir. Burada ola yin etik boyutunun yani sira ekonomik boyutu da onem kazanmaktadir. Zira herhangi bir fayda beklenmiyorsa islem ve zaman maliyeti de goz onune alinmalidir. Amerika Birlesik Devletleri verileri kurtarilan her yasam icin, 50 000 $ uzerinde maliyet ongormektedir (9,10).

Bu baslik altinda tartismak istedigimiz konu, resussitasyon sonrasi prognozu belirleyen faktorlerin, resussitasyon oncesi ve/veya esnasinda goz onune alinip alinmamasidir. Bilindigi gibi, resussitasyon sonrasi prognozu belirleyen faktorler, hastaya ait degiskenler ve kardiyak arrest degiskenleri olarak tanimlanmaktadir. Hastaya ait degiskenler; hastanin bilinen eslik eden bir hastaliginin varligi ve aimakta oldugu tedavidir. Kardiyak arrest degiskenleri ise; sahit olunmus arrest, saglik personelinin hastayla ft temasinda hastanin kalp ritmi, kardiyak arrest ile resussitasyona baslama arasindaki sure ve defibrilasyonun yapilip yapilmamasidir. Ancak bu faktorler tek basina veya kombine halde bile kalitatif yararsizlik prensibini karsilayamamaktadir.

Ornegin, metastatik malignitesi olanlarda kardiyovaskuler kollaps gelistiginde, resussitasyon yapilip yapilmamasi, ciddi bir ikilem olarak karsimizdadir. Metastatik malignitesi olanlar klinik olarak nispeten iyi durumda olabilirler. Yapilan calismalar metastatik kanserli kardiyak arrestlerin hastaneden taburcu olma sanslarinin %10 oidugunu ve bunlarin %4'unun yasam suresinin bir yil oldugunu bildirmektedir (11-13).

Bunun yaninda hastayla ilk temastaki kalp ritmi resussitasyonun, basarisi acisindan en onemli degiskenlerden birisidir. Hastayla ilk temasta bradiaritmi veya asistoii olanlar, en kotu prognoza sahiptir. Miami calismasinda bu olgularin yalnizca %9'u hastaneye ulastirilabilmis ve hic birisi taburcu edilememistir (14). Tum kardiyak arrestlerin yalnizca %7 ila 10'unda ilk temasta ritm surekli ventrikul tasikardisi (VT)'dir ve sonucu en iyi olan alt gruptur. Yuzde 88'inde resussitasyon basarilidir ve hastaneye canli ulastirilabilirken %67' si taburcu edilebilir (14). Miami calismasinda olgularin en buyuk bolumunu olusturan, baslangic ritmi ventrikul fibrilasyonu (VF) oian gruptur ve prognoziari VT grubu ile asistoli grubu arasindadir. Bu olgularin %40'i basanyla resusite edilir ve hastaneye ulastirilirken %23'u taburcu olur (14). Kardiyak arrestlerin cogununun baslangici, hizli surekli VT'dir ve kollaps ile hastayla temas zamaninin uzamasina bagli olarak ft yardim personeii ulasana kadar VF'ye dejenere olmaktadir.

Defibrilasyon sonrasi bradiaritmiler kotu prognostik belirtectir. Defibrilasyon sonrasi kalp hizi 60/dk altinda olanlarda prognoz kotudur ve bu olgularin %95'i hospitalizasyon oncesi veya hospitalizasyon esnasinda olurler (15).

Eisenberg ve ark.iari (16) calismalarinda standart kardiyopulmoner resussitasyon (KPR) teknigi ile hastaneye ulastirma ve hastanede defibrilasyon ile derhai defibrile edilerek hastaneye ulastirilan gruplari karsilastirmis ve standart KPR grubunda olgularin %23'unun hastaneye canli ulastirilabildigi ve bunlarin %Tsinin taburcu oldugu belirtilmistir. Buna karsilik derhal defibrile edilerek hastaneye ulastirilan grupta olgularin %53'u hastaneye canli ulastirilabilirken %26'si taburcu edilmistir.

Bir baska galismada ise reaksiyon zamani iki dakika altinda ise sagkalim olam %48, 10 dakikadan uzun ise %10'dan azdir. Bunlarin ortalama reaksiyon zamani 13 dakika olup sag kalim oranlari %5'dir (17) (iik kontakta ritmi VT, VF olanlarda ise %9.5'dir).

Hastanin resussitasyon sonrasi dis dunya ile iletisimi olmaksizin yasamasi acaba hasta ve/veya yakinlari igin tatminkar bir hedef olabilir mi? Buna kim karar vermeii? Hasta mi, yakinlari mi? Egeryakinlari diyorsak burada da ciddi birtanimlamaya gitmemiz gerekmektedir. Zira birinci derece akrabalardan birisi resussitasyonu isterken digeri istemeyebilir. Ayrica iletisim yetenegini tamamen kaybetmis yani vejetatif formda yasayan bir insanin yasaminin degeri degisik kulturlerde ve degisik durumlarda farkli degerlendirilmektedir. Yasamin uzatilmasi ve suurun restorasyonu temei tibbi hedefler olmasina ragmen hastanin kendi hedeflerinin ne oiduguna kim karar verecektir? Hastaliginin son doneminde olan bir sahsin yasaminin bir veya iki hafta ya da bir ay daha uzatilmasi resussitasyon girisimi icin kabul edilebilir bir hedef midir? Uygun hedefi kim tayin etmelidir? Hasta basindaki hekim mi? Hasta yakinlari mi? Hastanin bizatihi kendisi mi ya da bu konuda deneyimli olanlar mi?

Ideal olani kardiyak arrest esnasinda bu soruiara yanit aramamaktir. Kardiyak arrest sonrasi resussitasyonun sonucunu belirlemekte hekimler yanilabilir ve bu kisisel onyargilarla iigili olabilir. Kararin gergevesini toplumsal oydasma cizmelidir. Fikrimizce toplumsal oydasma icerisinde klinisyenler, tibbi etik uzmanlari, adli tip uzmanlari, hukukgular, sosyologlar, ilahiyatcilar ve hastanin kendisini temsilen toplumun tum kultur ve sosyai katmanlarindan insanlar olmalidir.

Hasta yakinlari hekimi uygun olmayan gereksiz girisimlere zorlayabilir. Ancak boyler durumlarda toplumsal oydasmanin ve bunun sonucu olarak vucuda getirilen hukukun varliginda hekimin girisimi reddetme hakki dogar. Oysa halen ulkemizde bu konuda her hangi bir hukuki duzenleme yoktur. Amerikan Tip Cemiyeti'nin Etik ve Hukuk Konseyi 1991 yilinda hastanin sorumlu hekiminin resussitasyonun beyhude olduguna karar vermesi durumunda, hastanin KPR yapilmasi yonunde gecmisteki talebine ragmen KPR yapilmayabilir demektedir (18). Buna paralel olarak Amerikan Kalp Cemiyeti'nin kilavuzuna gore KPR ve ileri yasam desteginden fayda beklenmiyorsa (ornegin KPR ile etkili dolasim saglanamamissa) saglik galisanlari KPR'ye zorlanamaz ifadesini kullanmaktadir (19). Birlesik Krallik kilavuzlari ise hastanin hekimi, hasta ve hastanin ailesiyle birlikte yerel politikalara uygun olarak resussitasyon karari verilmesini gerektirmektedir. Ancak tum kurumlarin resussitasyon politikasinda aksi asikar bicimde kararlastirilmadikga, KPR yapilmasi istenmektedir (20).

Resussitasyonu sonlandirma

Hastanede resussitasyonu sonlandirma karari hastanin hekimine aittir. Hastane disinda ise hastayi, arrest nedenini ve resussitasyondaki prognostik faktorleri saglik ekibi degerlendirmek durumundadir. Bu faktorler KPR baslayana kadar gegen sure, eslik eden hastalik, arrest oncesi durum, hastayla ilk temastaki ritmdir. Bu faktorlerin hicbirisi ne tek basina, ne de kombine olarak gidisati kesin bicimde belirleyemez. Kotu prognoz ile iliskiii olan en onemli faktor resussitasyon baslayana kadar gegen suredir (21-23). Sure uzadikca hastaneden taburcu olma ve norolojik sistemin intakt kalma sansi azalmaktadir (24-25). Kardiyak arrest sirasinda norolojik durumun gelecegini belirleyecek kesin bir kriter yoktur.

Elimizdeki mevcut bilgiler KPR ve ileri kardiyak yasam destegine ragmen 30 dk iginde spontan dolasimin geri donmemesi halinde resussitasyonun basarili olamayacagini ve sonlandirilabilecegini isaret etmektedir. Eger spontan dolasim KPR'in herhangi bir zamaninda geri donerse resusitatif gabanin uzatilmasi uygun bir hal tarzidir. Asiri doz ilag veya arrest oncesi hipotermi (soguk suda bogulma) gibi durumlarda resussitasyonun suresi daha da uzatilmalidir.

Ne haiktan birisi, ne de saglik personeii kardiyak arrest kurbaninin mevcut veya gelecekteki yasam kalitesini, mevcut veya tahmin edilen norolojik duruma gore degerlendiremezler. Tahmin edilen yasam kalitesi KPR'u sonlandirmak igin asla bir olgut olarak kullanilamaz. Geri donusumsuz beyin hasari veya beyin olumu resussitasyon sirasinda belirlenemez. Hastane disi kardiyak arrestlerde sagkalim %5 ila 18 arasinda degismektedir (26-28).

Hekimler ile kardiyak arrestyasayanlarinin yasam kalitesi degerlen dirmeleri arasindaki korelasyon ise oldukga zayiftir. Insanlar nadiren hastaliklarinin gelecegini planlar ve pek gogu KPR konusunu konusmak ya da direktif vermek istemez. Siradan insanlar KPR'un basarisi konusunda asiri iyimserdirler. Bazi insanlar ise ciddi reziduel norolojik defisit ihtimali nedeniyle KPR'u reddederler. Gergekte pek gok galismada kardiyak arrest yasayanlarinda yasam kalitesinin kabul edilebilir duzeyde oldugu gosterilmistir (29). SUPPORT galismasina gore resussitasyon istemeyen olgular, KPR isteyen olgulara gore fikrini daha fazla degistirmektedir (30). Bu nedenle Amerika Birlesik Devletleri hukukunda DNAR emri iki ay sure ile gecerli kabul edilmektedir.

Genel olarak kabul goren asagidaki durumlarda resussitasyon sonlandirilmalidir.

* Etkili spontan dolasim ve soiunumun saglanamamasi

* Geri donusu olmayan olumun asikar belirtilerinin gorulmesi (rigor mortis, dekapitasyon, olu lekeleri)

* Kurtaricinin cevresel faktorlerle resussitasyona devam edememesi (tehlikeli cevre kirliligi veya resussitasyona devam edilmesi halinde diger insanlarin da risk altinda kalma ihtimali)

* Kardiyopulmoner resussitasyon uygulayacak personei risk altina girecekse (Silahli catisma surerken ates hattinda resussitasyon yapilamaz)

* Maksimal tedaviye ragmen ilerleyici septik sokya da kardiyojenik sok gibi durumlarda vital fonksiyonlarin bozulmasi ve fizyolojik hicbir faydanin beklenmedigi durumlar

* Yirmi uc haftalik gebelikten once doganlar, dogum agirligi 400 g altinda olanlar, anensefali, tirizomi 13 ve 18 saptanan yeni doganlar

* Hastanin gecerli DNAR emri varsa (Bu husus Transatlantik hukukunda vardir. Ulkemizdeki hukuk sistemi icerisinde boyler bir emrin gecerliligi ya da gecersizligi ile iigili hic bir duzenleme yoktur.)

Resussitasyonu kim yapmalidir?

Hollanda'da yapilan galismada kardiyak arreste sahit olanlarin %46'si cevredekiler, %44'u aile fertleri, %1'i ise polis olarak saptanmistir. Saglik ekibi olay yerine gelene kadar olgularin %45'ine cevredekiler, %25'ine pratisyen hekimler, %19'una polis ve %11'ine aile fertleri temei resussitasyona baslamislardir. Hastaneden taburcu olma oranlarinda, bu grupiar arasinda istatistiksel bir fark bulunamamistir (31).

ARREST gabsmasina gore kumulatif ortalama olarak kardiyovaskuler kollaps sonrasi, olay yerine ilk once polis ulasmaktadir ve ortalama reaksiyon suresi 6 dk'dir. Saglik ekibinin ortalama reaksiyon suresi ise 11 dk'dir (32). Buna gore oncelik sirasina gore tum saglik galisanlari, kamu emniyetve asayisinden sorumlu personel, itfaiyeciler ve tum toplum KPR konusunda bilgilendirilmeli ve egitilmelidir. Yine tecrubelerimize gore kurumumuzda kamu, emniyet ve asayis personeline verilen acil tibbi mudahale ve KPR egitimlerinde motivasyon eksikliginin temel nedeninin personelin, bu islemler sirasinda hukuki sorumlulugunun dogabilecegi korkusu oldugu gozlenmektedir. Oysa ulkemiz hukukunda sorumluluk doguracak bir duzenleme yoktur. Bu konuda belirlenecek mevzuatin yururluge sokulmasi ile toplumsal yarar saglanacagi dusuncesindeyiz.

Resussitasyon sirasinda hasta yakinlarinin hasta yaninda bulunmasi

Resisutatif eylemler sirasinda bir baska tartismali konu da, resussitasyon sirasinda hasta yakinlarnin hasta basinda bulunmasina izin verilmesi konusudur. Atlantik otesinde 1980'lerin sonunda bu konu tartismaya agilmis ve 1990'larda hasta yakinlarina izin verilmeye baslanmistir. Avrupa Kitasi'nda ise bu konun gundeme gelmesi 3. Milenyumla birliktedir. Gunumuze kadar gegen zamanda bati toplumlarinda, hasta yakinlarina izin verilmeye baslanmistir ve populer bir konu olmasi nedeniyle de 9ok9a tartisilmaktadir. Amerikan Kalp Cemiyeti, Avrupa ve Avustralya kilavuzlari mumkun oldugunca hasta yakinlarina resussitasyon sirasinda hasta yaninda bulunmalari igin firsat verilmesini onermektedir (1, 6, 19, 20).

Ulkemizde ise hak hazirdaki uygulamalarda resussitasyon esnasinda hasta yakinlarina hasta basinda bulunma izni verilmemektedir. Bu izini acaba saglik personeii kendi inisiyatifini kullanarak mi vermiyor, yoksa hasta yakinlarinin bu yonde bir talebi mi yok? Bu soruya yanit arayan iki gabsmanin sonuglarina gore boyler bir uygulamadan, bu uyguiamanin saglayacagi fayda ve zarariardan haberdar olmadigimiz gorulmektedir (33, 34). Badir ve Sepit'in (34) Istanbul iii universite, devlet ve Sosyal Sigortalar hastaneleri acil servislerinde galisan hemsirelerle ve Yanturaii ve ark.larinin (33) universite hastanelerinin acil tip servislerinde calisan hekimlerie yaptiklari calismalarda saglik calisanlarmin hicbirisi resussitasyon sirasinda hasta yakinlarini hasta yanina davet etmemis ve hemsirelerin 3/4 u hekimlerin ise %82.8'inin hasta yakinlarnin resussitasyon sirasinda hasta yaninda olmamasi gerektigi yonundeki inanclarini ifade etmistir. Ilginc bir diger saptama ise hekimlerin sadece %9'u kendilerine resussitasyon uygulanmasi halinde yakinlarinin kendi yanlarinda olmasina izin verilmesini arzu ettiklerini beyan etmislerdir (33). Bunun yani sira hasta yakinlarinin ise %78.4'unun hastalari resusite edilirken onlarin yaninda olmayi arzu etmediklerini ifade etmislerdir (34). Her iki calisma da ulkemizde hicbir saglik kurulusunun resussitasyon sirasinda hasta yakinlarinin hasta yaninda bulunmasini duzenleyen politikasi veya protokolu olmadigini bildirmektedir. Oysa Kuzey Amerika'da bu yonde protokolu olmayan hastane oram %5 iken (35) bu oran Avrupa'da %5.6'dir (36). Hemsirelerin %88.5'i, hekimlerin %82.7 si hasta yakinlarnin olmamasi fikrine gerekce olarak resussitasyon ekibi ile hasta yakinlari arasinda olasi gerginliklerin yasanabilecegi ve resussitasyon ekibi uzerindeki stresin artacagi fikrinden hareket etmektedir (33, 34). Bunun yani sira hasta yakinlarini psikolojik sarsintidan koruma kaygisi ile hasto yakinlarnin resussitasyonu sonlandirma kararini etkileyebilecegi endisesidir. Bu endiseler onceleri bati ulkelerinde de dile getirilmis ancak hasta yakinlarna izin verildiginde hasta yakinlarinin psikolojik travmasmin azaldigi bizzat kendilerince ifade edilmistir (37-41). Boyd ve White (42) ise calismalarinda hasta yakinlarinin hasta yaninda bulunmasmin, saglik ekibi uzerindeki stresi arttirmadigmi bildirmislerdir.

Sonuc

Kardiyopulmoner resussitasyon konusunda ulkemizde yeterli calisma yoktur, bunun yani sira ne saglik galisanlarimizin, ne toplumumuzun, ne de toplum onderlerinin herhangi bir tecrubesi olmadigi kanaatindeyiz. Bu konuda dusunce olusturulurken ve uygulanabilir protokoller hazirlanirken saglik calisanlari (resussitasyonu uygulayanlar), psikiyatristler, sosyologlar, hukukcular ve toplum onderlerinin konuyu enine boyuna arastirmalari, tartismalari ve sonucta ulkemiz gercekleriyle ortusen, ithal ve tercume olmayan kilavuzlar hazirlamalari gerektigi ve bu kilavuzlara siddetle ihtiyac oldugu inancindayiz.

Kaynaklar

(1.) Baskett PJ, Steen PA, Bossaert L, European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S171-80.

(2.) Bottiger BW, Grabner C, Bauer H, Bode C, Weber T, Motsch J, et al. Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area. Heart 1999; 82: 674-9.

(3.) Kurtipek 0. Kardiyopulmoner resussitasyonun etik yonu. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6.

(4.) Cantor MD, Braddock CH 3rd, Derse AR, Edwards DM, Logue GL, Nelson W, et al. Do-not-resuscitate orders and medical futility. Arch Intern Med 2003;163: 2689-94.

(5.) Halperin H, Paradis N, Mosesso V Jr, Nichol G, Sayre M, Ornato JP, et al. Recommendations for implementation of community consultation and public disclosure under the Food and Drug Administration's "Exception from informed consent requirements for emergency research": a special report from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and Council on Cardiopulmonary, Perioperative and Critical Care: endorsed by the American College of Emergency Physicians and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007; 116: 1855-63.

(6.) Australian Resuscitation Council. Adult advanced life support: Australian Resuscitation Council Guidelines 2006. Emerg Med Australas 2006; 18: 337-56.

(7.) Holley JL, Davison SN, Moss AH. Nephrologists' changing practices in reported end-of-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 107-11.

(8.) Berger JT. The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. Ann Intern Med 2005;142: 631-4.

(9.) Swor R, Compton S. Estimating cost-effectiveness of mass cardiopulmonary resuscitation training strategies to improve survival from cardiac arrest in private locations. Prehosp Emerg Care 2004; 8: 420-3.

(10.) Nichol G, Valenzuela T, Roe D, Clarc L, Huszti E, Wells GA. Cost effectiveness of defibrillation by targeted responders in public settings. Circulation 2003; 108: 697-703.

(11.) Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, Teno J, Connors AF Jr, Desbiens N, et al. Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med 1997;127: 1-12.

(12.) Kennedy BJ. Communicating with patients about advanced cancer. JAMA 1998; 280:1403-4.

(13.) De Vos R, Haes HC, Koster RW, de Haan RJ. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999;159: 249-54.

(14.) Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, Mayorga-Cortes A, Mallon SM, Sheps DS, et al. Clinical, electrophysiologic and hemodynamic profile of patients resuscitated from prehospital cardiac arrest. Am J Med 1980; 68: 568-76.

(15.) Liberthson RR, Nagel EL, Hirschman JC, Nussenfeld SR. Prehospital ventricular defibrillation. Prognosis and follow-up course. N Engl J Med 1974; 291: 317-21.

(16.) Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP, Blake B, Bergner L, Short FA, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980; 302: 1379-83.

(17.) Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol 1999; 83 (Suppl 5B): 88D-90D.

(18.) Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-notresuscitate orders. JAMA 1991; 265: 1868-71.

(19.) 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 2: Ethical Issues. Circulation 2005;112 (24 Suppl): IV6-IV11.

(20.) British Medical Association; Resuscitation Council (UK); Royal College of Nursing. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001; 27: 310-6.

(21.) Barzilay Z, Somekh M, Sagy M, Boichis H. Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome. J Med 1998; 19: 229-41.

(22.) Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation 1995; 30:141-50.

(23.) Quan L, Wentz KR, Gore EJ, Copass MK. Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics 1990; 86: 586-93.

(24.) Ronco R, King W, Donley DK, Tilden SJ. Outcome and cost at a children's hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149: 210-4.

(25.) Schindler MB, Bohn D, Cox PN, McCrindle BW, Jarvis A, Edmonds J, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996; 335: 1473-9.

(26.) Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998; 36: 29-36.

(27.) Ekstrom L, Herlitz J, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Survival after cardiac arrest outside hospital over a 12-year period in Gothenburg. Resuscitation 1994; 27: 181-7.

(28.) Kuisma M, Maatta T. Out-of-hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996; 76: 18-23.

(29.) Nichol G, Stiell IG, Hebert P, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A. What is the quality of life for survivors of cardiac arrest? A prospective study. Acad Emerg Med 1999; 6: 95-102.

(30.) The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospital patients: the study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995; 274:1591-8.

(31.) Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation 2001; 50:273-9.

(32.) Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in 'Utstein' style. Resuscitation 1998; 38: 157-67.

(33.) Yanturali S, Ersoy G, Yuruktumen A, Aksay E, Suner S, Sonmez Y, et al. A national survey of Turkish emergency physician's perspectives regarding family witnessed cardiopulmonary resuscitation. Int J Clin Pract 2005; 59: 441-6.

(34.) Badir A, Sepit D. Family presence during CPR: a study of the experiences and opinions of Turkish critical care nurses. IntJ Nurs Stud 2007; 44: 83-92.

(35.) MacLean SL, Guzzetta CE, White C, Fontaine D, Eichhorn DJ, Meyers TA, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: practices of critical care and emergency nurses. Am J Crit Care 2003;12: 246-57.

(36.) Fulbrook P, Albarran JW, Latour JM. A European survey of critical care nurses' attitudes and experiences of having family members present during cardiopulmonary resuscitation. Int J Nurs Stud 2005; 42: 557-68.

(37.) Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987;16: 673-5.

(38.) Redley B, Hood K. Staff attitudes towards family presence during resuscitation. Accid Emerg Nurs 1996; 4: 145-51.

(39.) Belanger MA, Reed S. A rural community hospital's experience with family-witnessed resuscitation. J Emerg Nurs 1997; 23: 238-9.

(40.) Eichhorn DJ, Meyers TA, Mitchell TG, Guzzetta CE. Opening the doors: family presence during resuscitation. J Cardiovasc Nurs 1996;10: 59-70.

(41.) Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE. Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. J Emerg Nurs 1998; 24: 400-5.

(42.) Boyd R, White S. Does witnessed cardiopulmonary resuscitation alter perceived stress in accident and emergency staff? Eur J Emerg Med 2000; 7: 51-3.

Mehmet Yokusoglu, Mehmet Eryilmaz *, Oben Baysan

Gulhane Askeri Tip Akademisi, Kardiyoloji ve *Acil ve ilk Yardim Anabilim Dallari, Ankara, Turkiye

Yazisina Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Yokusoglu, Gulhane Askeri Tip Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye Tel: + 90 312 304 42 67 Gsm: [phone] Faks: [phone] E-posta: [e-mail]