Brucellosis in childhood/Cocukluk caginda bruselloz.

Giris

Bruselloz enfekte hayvanlardan insanlara dogrudan temas, sut ve sut urunlerinin taze olarak tuketilmesi ve/ veya enfekte damlaciklarin inhalasyonu ile bulasabilen bir enfeksiyon hastaligidir (1). Brusella etkeni kucuk, hareketsiz, gram negatif kokobasillerdir (1,3,4). Insanlari enfekte eden turler; Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis ve nadiren Brucella canis'tir (2-5). Kulucka suresi 1 haftanin altindan birkac aya kadar degismekle birlikte, olgularin cogu etkenle karsilastiktan sonraki 3-4 hafta icinde hastalanir (3). Bulastan sonra bolgesel lenf dugumlerinde cogalir ve kana gecerler. Basta retikuloendotelial sistem olmak uzere diger sistemleri de tutabilmekte ve sonucta farkli klinik tablolar ortaya cikmaktadir (1,5). Her yasta cok degisik klinik bulgularla gorulmesi nedeniyle tanisinda zorluklar yasanmaktadir (4,6). Zamaninda ve etkin tedavi edilmemesi halinde ise kroniklesme, kompli-kasyonlar ve rolapslarla karsilasilabilmektedir (5).

Biz bu calismada, Ocak 2003 ile Eylul 2010 tarihleri arasinda klinigimizde bruselloz tanisi ile takip ve tedavi edilen 62 olguyu geriye donuk olarak incelemeyi amacladik.

Gerec ve Yontemler

Bu calismada Ocak 2003 ile Eylul 2010 tarihleri arasinda Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali tarafindan izlenen brusellozlu 62 olgu geriye donuk olarak degerlendirildi. Olgularin; yas, cinsiyet, basvuru yakinmalari, taze peynir yeme oykusu, ailenin hayvancilikla ugrasma oykusu, fizik muayene bulgulari, laboratuar bulgulari, uygulanan tedavi, tedavi yaniti ve rolaps orani yonunden degerlendirmesi yapildi. Bruselloz kesin tani kriteri olarak; uyumlu klinik bulgular yaninda "Rose Bengal test pozitifligi ve 1/160 titre veya uzerinde Wright aglutinasyon titresinin saptanmis olmasi" veya "herhangi bir kultur orneginde Brucella spp. uretilmis olmasi" kullanildi. Tedavide 8 yasin altindaki cocuklarda trimetoprim-sulfometaksazol (10 mg/kg/gun), rifampisin (20 mg/kg/gun) ve gentamisin (5-7 mg/kg/gun) kombinasyonu uygulandi. Sekiz yasindan buyuk cocuklarda doksisiklin (4 mg/kg/gun), rifampisin (20 mg/kg/gun) ya da streptomisin (20 mg/kg/gun) kombinasyonu verildi. Norobrusellozlu olgulara seftriakson (100 mg/kg/gun), rifampisin (20 mg/kg/gun) ve gentamisin (7 mg/kg/gun) kombine tedavisi verildi.

Bulgular

Calismaya duzenli takiplere gelen 62 brusellozlu olgu alindi. Olgularin 39'u (%63) erkek, 23'u (%37) kiz ve ortalama yaslari 120 [+ or -] 51.7 ay (4 ay-18 yas) idi. Hastalarin %51.6'sinda (n:32) cig sut ve/veya peynir yeme, %22.6'sinda (n:14) ailede hayvancilik ve %32.3'unde (n:20) ailede bruselloz oykusu vardi (Tablo 1). Ates yuksekligi %88.7 ve eklem agrisi %64,5 oranlari ile en sik basvuru yakinmasi olarak saptandi. Ortalama semptom suresi 4 hafta (1-104 hafta) olarak saptandi (Tablo 2). Fizik muayenelerinde ise; artrit %29, lenfadenopati %25.8 ve hepatomegali %24.2 olguda saptandi (Tablo 3). Hastalarin %51.6'sinda (n:32) Eritrosit Sedimantasyon Hizi (ESR) yuksekligi, %41.9'unda transaminaz yuksekligi, ve %40.3'unde (n:25) C-Reaktif Protein (CRP) pozitifligi vardi. Ortalama lokosit sayisi 6020 [+ or -] 2400 [mm.sup.3] (1490-13500) olarak saptandi (Tablo 4). Hastalarin tamaminda Rose Bengal testi, Brusella aglutinasyon testi, 2 Merkapta Etanol ve Coombs'lu aglutinasyon testi serumda pozitif olarak bulundu. Titre 1/80 ile 1/10240 arasinda degismekteydi. Ayrica norobrusellozlu bes olguda beyin omurilik sivisinda (BOS) Coombs'lu brusella aglutinasyon testi pozitif bulundu. Brucella spp. olgularin %27.4'sinde kan kulturunde izole edildi. Brusella menenjitli 5 olgunun 2'sinin BOS kulturunde Brucella spp. Uremesi oldu. Olgularin 32'sine (%52) trimetoprim-sulfametaksozol, rifampisin ve gentamisin, 16'sina (%26) doksisiklin ve rifampisin, 9'una (%14.5) seftriakson, rifampisin ve gen- tamisin, 6'sina (%9.6) doksisiklin ve streptomisin tedavileri verildi. Norobrusellozlu 5 olguya ve beyin apseli olguya prednizolan tedavisi 4 hafta sure ile verildi. Gentamisin tedavisi 5 gun, streptomisin 2 hafta sure ile verildi, diger kombine tedavi suresi ortalama 6.1+2.4 hafta (3-16 hafta) idi. Beyin apseli olguya 16 hafta, norobrusellozlu 5 olguya 12 hafta sure ile tedavi verildi. Ilac yan etkisi olarak iki olguda trimetoprim-sulfametaksozol bagli urtikeryal dokuntu ve bir olguda doksisikline bagli dislerde boyanma gozlendi. Komplikasyon olarak norobruselloz 5 olguda (%8.1), sakroileit 2 olguda (%3.2) ve beyin apsesi 1 olguda (%1.6) gelisti. Brusella artriti olan 1 olguda femur basinda avaskuler nekroz, norobrusellozu olan 1 olguda ise kalici gorme kaybi gelisti. Izlemde 3 olguda (%4.8) rolaps gelisti, rolaps gelisen olgular ilk tanida 3 haftalik tedavi almislardi. Bu olgulara 6 hafta sure ile kombine tedavi verildi. Mortalite gozlenmedi.

Tartisma

Bruselloz dunyadan tam olarak eradike edilememis, ozellikle ulkemizde keci ve koyun gibi hayvanlarda yaygin olarak bulunan zoonotik bir enfeksiyondur. Dunyada her yil 500 bin yeni bruselloz olgusu gelismekte olup, yapilan calismalarda ulkemizdeki insidansi, cografi bolgelere gore degismekle birlikte %1 ile %26.7 arasinda bulunmustur (7-10). Brusella hayvanlardan dogrudan temas yolu ya da enfekte sut ve peynir ile bulasmaktadir (4,5).

Enfeksiyon Turkiye'de ozellikle Guneydogu Anadolu bolgesinde endemik olarak gorulur (11). En onemli nedeni cig sut ve sut urunleri ile beslenme ve hayvanciligin yaygin olmasidir (5). Bizim olgularimizin %51.6'sinde cig sut ve sut urunleri ile beslenme oykusu mevcuttu, %22.6'sinin ailesi hayvancilik yapiyordu ve %32.3 olgunun aile bireylerinde de bruselloz oykusu vardi.

Cocukluk cagi brusellozu cocuklarda %50'si akut, geri kalani subakut veya subklinik seyretmektedir (6). Calismamizda yakinma suresi %72.5 olguda 1 ay ve altinda olup akut bruselloz olarak degerlendirildi. Bruselloz, hafif formdan fatal formlara kadar degisebilen spektrumda klinik tablolara neden olabilen sistemik bir enfeksiyon hastaligi olup klinik belirti ve bulgular cogunlukla Ozgun degildir (5,6). En sik yakinmalar ates yuksekligi, artralji ve terlemedir (6,12). Calismamizda literaturle uyumlu olarak ates yuksekligi, artralji, halsizlik ve terleme en sik basvuru yakinmalari idi.

Bakteriyemili vakalarin %50'sinde hepatomegali, %25'inde splenomegali saptanir. Ozellikle servikal ve aksiller bolge basta olmak uzere lenfadenopatiye sik rastlanir (1). Shaalan ve arkadaslarinin (13) 115 olguluk serilerinde olgularin %70'inde artrit saptamislar. Issa ve arkadasinin (2) 68 vakalik calismasinda ise artralji %78, ates %75 ve terleme %60 olarak bildirilmistir. Vardar ve arkadaslari (6) ise brusellozlu serilerinde %95.2 ates, %71.4 artrit ya da artralji saptamislardir. Bizim calismamizda ates %88.7, artrit ya da artralji %64, hepatomegali %24.2, splenomegali %17.7, lenfadenopati %25.8 olguda saptanmistir.

Hematolojik degisiklikler brusellozda sik gorulmesine karsin tani koydurucu ozellik tasimaz ve genelde tedavi gerektirmezler. Cocukluk cagi brusellozunda anemi, goreceli lenfositoz ile birlikte lokopeni, trombositopeni ve pansitopeni seklinde hematolojik bozukluklar gorulebilmektedir (1,4). Olgularimizda en sik gozlenen hematolojik bozukluk anemi (%65) idi. Calismamizda %12.9 olguda lokopeni, %6.5 olguda lokositoz ve %6.5 olguda trombo-sitopeni saptanmistir. Bu konuda yapilan diger calismalarda da benzer degerler elde edilmistir.

ESR, CRP ve transaminazlar da tanida kullanilan ozgul olmayan laboratuar testlerindendir. Bruselloz olgularinda akut faz reaktanlari genellikle orta derecede artmaktadir (5,12). Calismamizda ESR yuksekligi %52, CRP pozitifligi %40.3 ve transaminaz yuksekligi %42 olguda saptandi.

Brusellozda tani serolojik testlerde pozitiflik saptanmasi ve/veya kulturde etkenin uretilmesi ile konulmaktadir (5). Serolojik testler tanida oldukca onemli yer tutmaktadir. Bu amacla tupte aglutinasyon testi (Wright), lam aglutinasyon testi (Rose-Bengal), kompleman- fiksasyon testi ve ELISA kullanilmaktadir. Ulkemizde en sik Wright testi uygulanmaktadir (3,5). Tek bir titre tani koydurma-makla birlikte, aktif enfeksiyon bulunan hastalarin cogunda 1/160 ve uzerinde saptanmaktadir. Enfeksiyonun erken evrelerinde daha dusuk titreler bulunabilir (3,4). Bizim olgularimizda antikor titreleri 1/80-1/10240 arasinda degismekteydi.

Brusellozlu hastalarda etkenin uretilmesi kesin tani koydurur (1-3). Yapilan degisik calismalarda brusellozlu cocuklarda etkenin kan kulturunde uretilmesi orani %23.5 ile 59.7 arasinda degismektedir (2,13-15). Turkiye'den yapilan bir calismada ise kan kulturunde ureme orani %19 olarak rapor edilmistir (6). Calismamizda kan kulturunde ureme orani %27.4 olarak saptanmistir. Diger calismalar ile kiyaslanabilir duzeyde kan kultur pozitifligi sapandi.

Brusellozda santral sinir sistemi tutulumu cocukluk caginda nadirdir (16,17). Bruselloz olgularinda norolojik tutulum eriskinlerde %7'nin uzerinde iken cocukluk yas grubunda %0.8-1 olarak bildirilmistir (16). Calismamizda 62 olgunun 5'inde (%8.1) norobruselloz, 1'sinde (%1.6) brusella beyin apsesi saptanmistir. Cocukluk caginda norobrusellozun prognozu genellikle iyidir (16). Norobrusellozlu 4 aylik kiz olgumuzda sekel olarak gorme kaybi gelismis olup diger norobrusellozlu 4 olgu ve beyin apseli 1 olgu ise tedavi ile tam olarak duzelmistir.

Brusella hucre icine yerlestiginden ve fagolizozom asi-dik oldugundan dolayi hucre icine gecebilen ve asidik ortamda etkili olan antibiyotikler kullanilmalidir. Monoterapi nuks orani yuksek oldugundan tercih edilmez (18,19). Kombine ve uzun sureli uygulanan antibiyoterapinin prognozu olumlu etkiledigi ve rolapslari da onledigi bildirilmektedir (6,20). Gottesman ve arkadaslari calismalarinda rolaps oranini %20 olarak saptamis olup bunlarin %43'unun monoterapi aldigini bildirmislerdir (20). Yine Khuri ve arkadaslari (21) ise 113 olguluk serilerine 6 hafta sure ile ikili kombinasyon (trimetoprim--sulfametaksozol + rifampisin) uygulamislar, 1-3 hafta icinde yanit aldiklarini ancak takip ettikleri 4 olguda rolaps oldugunu ve bu olgularda yine ayni tedavi ile yanit aldiklarini rapor etmislerdir. Calismamizda %4.8 oraninda rolaps saptanmis olup olgular ilk tanilarinda kisa sureli (3 hafta) tedavi almislardi. Bu olgulara 6 hafta sure ile verilen kombine tedaviye yanit alindi.

Sonuc

Ulkemiz bruselloz acisindan endemik bir bolgedir. Klinik bulgularinin ozgul olmasi, komplikasyonlarinin fazla olmasi, is gucu kaybina yol acmasi ve genis kitleleri etkileyebilmesi nedeniyle ozellikle endemik bolgelerde onleyici calismalara ve egitime onem verilmelidir.

Cikar Catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Gelis Tarihi: 08.04.2011

Kabul Tarihi: 12.05.2011

Kaynaklar

(1.) Young EJ. Brucellosis. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Fifth edition. Philedelphia: 6th ed. WB Saunders Company, 2009, 1678-82.

(2.) Issa H, Jamal M. Brucellosis in Children in South Jordan. East Med Health J 1999; 5: 895-902.

(3.) American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In:Pickering LK, editors. 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 237-9.

(4.) Schutze GE, Jacobs RF. Brucella. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors: Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2007, 1214-6.

(5.) Yilmaz K, Bayraktaroglu Z, Sivasli E, ve ark. Bruselloz tanili cocuk hastalarda klinik ve laboratuvar verilerinin degerlendirilmesi. Cocuk Dergisi 2004; 4: 102-6.

(6.) Vardar F, Goksen D, Kurugul Z, Ozkinay F. Bruselloz Tani ve Sagaltimi. Ege Pediatri Bulteni 2000; 7: 29-32.

(7.) Ceylan E, Irmak H, Buzgan T, ve ark. Van iline bagli bazi koylerde insan ve hayvan populasyonunda Bruselloz seroprevalansi. Van Tip Dergisi 2003; 10: 1-5.

(8.) Karabay O, Serin E, Tamer A, ve ark. Bolu ilinin kentsel ve kirsal kesiminde Hepatit B tasiyiciligi ve Brusella seroprevalansi. Turk J Gastroenterol 2004; 15: 11-3.

(9.) Kose S, Smits HL, Abdoel TH, Ozbel Y. Prevalence of Brucella antibodies in rural and suburban communities in three provinces of Turkey: Need for improved diagnosis and prevention. J Infect 2006; 53: 308-14.

(10.) Kaleli I, Kocoglu T, Ozen M, Aksit F. Denizli yoresinde bruselloz prevalansi. Infeksiyon Dergisi 1999; 13: 231-3.

(11.) Soker M, Devecioglu C, Yaramis A, Ipek S, Ozbek NM, Tuzun H. Microangiopathic Hemolytic Anemia, Trombocytopenia and Acute Renal Failure Associated with Acute Brucellosis. International Pediatrics 2001; 16: 105-8.

(12.) Galanakis E, Bourantis KL, Leveidiotou S, Lapatsanis PD. Childhood brucellosis in north- western Greece: a retrospective analysis. Eur J Pediatr 1996; 155: 1-6.

(13.) Shaalan MA, Memish ZA, Mahmoud SA, et al. Brucellosis in children: clinical observations in 115 cases. Int J Infect Dis 2002; 6: 182-6.

(14.) Gur A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complication of brucellosis in different age groups: A study of 283 cases in Southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med J 2003; 44: 33-44.

(15.) Mantur BG, Akki AS, Mangalgi SS, Patil SV, Gobbur RH, Peeropur BV. Childhood brucellosis-a microbiological, epidemiological and clinical study. J Trop Pediatr 2004; 50: 153-7.

(16.) Martinez-Chamorro E, Munoz A, Esparza J, Munoz MJ, Giangaspro E. Focal cerebral imvolvement by neurobrucellosis: pathological and MRI findings. Eur J Radiol 2002; 43: 28-30.

(17.) Habeeb YKR, Al-Najdi AKN, Sadek SAH, Al-Onaizi E. Paediatric neurobrucellosis: Case report and literature review. Journal of Infection 1998; 37: 59-62.

(18.) Simsek S, Goktas P, Coskun D. The in vitro effect of some antibiotic combinations including Ofloxacin and Ciprofloxacin against Brucella melitensis. Marmara Medical J 1998; 11: 152-5.

(19.) Akova M, Uzun O, Akalin HE, et al. Quinolones in treatment of human Brucellosis: Comparative Trial of Ofloxacin- Rifampin versus Doxycycline-Rifampin. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1831-4.

(20.) Gottesman G, Vanunu D, Mayan MC, et al. Childhood brucellosis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 610-5.

(21.) Khuri-Bulas NA, Daoud AH, Azab SM. Treatmant of chilhood brucellosis: results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 377-81.

Solmaz Celebi [1], Mustafa Hacimustafaoglu [1], Fatih Demirtas [2], Enes Sali [2], Ulku Gul [2], Mustafa Ozel [2]

[1] Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Turkiye

[2] Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Bursa, Turkiye

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Solmaz Celebi Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Turkiye

Tel.: [phone]

E-posta: [e-mail]

doi: 10.5152/ced.2011.23

Tablo 1. Olgularin demografik ozellikleri

                         Olgu sayisi      %
                              n
Cinsiyet
  Kiz                         23        37.1
  Erkek                       39        62.9
Cig sut/peynir oykusu         32        51.6
Hayvancilik                   14        22.6
Aile oykusu                   20        32.3

Tablo 2. Olgularin basvuru yakinmalari

                   Olgu sayisi      %

Ates yuksekligi         55        88.7
Artralji                40        64.5
Halsizlik               12        19.4
Terleme                 11        17.7
Kusma                   8         12.9
Bas agrisi              7         11.3
Kilo kaybi              2          3.2
Dokuntu                 2          3.2

Tablo 3. Fizik muayene bulgulari

                   Olgu sayisi      %

Ates yuksekligi         55        88.7
Artrit                  18        29.0
Lenfadenopati           16        25.8
Hepatomegali            15        24.2
Splenomegali            11        17.7
Ense sertligi           5          8.1
Dokuntu                 2          3.2

Tablo 4. Olgularin laboratuar bulgulari

                           Ortalama [+ or -] SS     Degisim Araligi

Lokosit ([mm.sup.3])        6020 [+ or -] 2400        (1490-13500)
Hemoglobin (g/dl)            11.4 [+ or -] 1.5         (8.1-16.2)
Trombosit ([mm.sup.3])     259000 [+ or -] 99700     (75600-540000)
CRP (mg/dl)                  1.74 [+ or -] 2.7           (0-12)
ESR (mm/saat)                22.5 [+ or -] 20           (2-120)
AST (IU/ml)                   30 [+ or -] 24            (10-114)
ALT (IU/ml)                   36 [+ or -] 37            (10-190)

CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hizi