Biological features of ticks, tick borne diseases and epidemiological data in Turkey/Kenelerin biyolojik ozellikleri, kene ile bulasan hastaliklar ve Turkiye'deki epidemiyolojik veriler.

Kenelerin Biyolojik Ozellikleri

Keneler (Acari: Ixodoida), insan ve hayvan hastaliklarinin tasinmasinda rol oynayan en onemli vektorlerdendir. Keneler zorunlu kan emici, gozsuz artropodlardir, Dunya'nin her bolgesinde bulunabilirler. Bircok bakteri, riketsia, spiroket, virus, parazit, mantar, protozoa ve helmint hastaligina neden olabilirler. Ek olarak toksikozlar, felcler ve alerjik reaksiyonlara da yol acabilirler.

Argasidae (yumusak keneler), Ixodidae (sert keneler), Nutalliellidae, ve Laelaptidae olmak uzere dort familyaya ayrilan yaklasik 878 kene turu vardir. Son iki ailenin cok az onemi ve her birinin bir turu vardir. Kenelerin taksonomik siniflandirilmasi ve genuslarin ortalama tur sayilari Tablo 1'de gosterilmistir.

Bir kenenin yapisi kapitulum ve bacaklarin yapistigi govde olmak uzere birlesmis iki bolumden olusur. Agiz kisimlari kapitulum uzerinde bulunur. Bunlar iki-dort segmentli duyu organi icerir, sert kenelerde bunlarin ikisinde de cok sayida kemosensoriyal sensilla vardir. Duyu organlari isirik yerine girmez, beslenme sirasinda lateral ve horizontal olarak deriye basi yapar. Kenelerin tukuruk salgisi dokulari sindiren ve likefiye eden proteolitik enzimler icerir. Birinci ayagin tarsusunda yerlesmis olan Haller organi isi, mevcut hava kosullari, kokular ve kimyasallari saptar. Yumusak ve sert kenelerin farkliliklari Tablo 2'de gosterilmistir.

Ixodidae ailesinde bulunan turlerde kaput, toraks ve abdomen tamamen birbirleriyle birlesmistir. Olgunlarinda ve nimflerinde 4 cift ayak, larvalarinda ise 3 cift ayak vardir. Nimflerinde genital organlar henuz olusmamistir. Disi kenelerde ovaryum ile bagirsagin iliskili olmasi nedeniyle kan emerken parazitleri sindirim sisteminden ovaryumlarina gecirirler. Bu parazitler ovaryumdan yumurtaya gecerek, yumurtadan cikan larvalari enfeste ederler. Bu lanialar kan emerken parazitleri de hayvanlara tasirlar (transovaryal nakil).

Keneler konaklarina tutunup vucutlarinin on kisminda bulunan agiz organellerini deri icine sokarlar ve burada sabitlenip doyana kadar ayni yerden kan emerler. Argasidae ailesine ait keneler cok kisa surelerde cok miktarda kan emip doyarlar. Ixodidae ailesindeki kenelerin doymasi icin ise birkac gun ile birkac hafta arasinda sure gerekmektedir.

Butun sert ve yumusak kenelerin goreceli olarak karmasik yasam donguleri vardir. Argasid kenelerin yasam evreleri yumurta; 6-bacakli larva; 8-bacakli nimf, 8-bacakli erkek ve disi eriskinlik evrelerini kapsar. Ixodid kenelerin gelisim evreleri yumurta; 6-bacakli larva; 8-bacakli nimfal instar ve 8-bacakli erkek ve disi eriskinlik evrelerini kapsar. Larvalarin gelisimi ve nimflerin sonraki gelisim evresine gecmesi ve eriskinlik evresindeki ureme icin kanla beslenme gereklidir. Larval evrede kazanilan mikrobiyal patojenlerin sonraki evrelere bulastirilmasina trans-stadial bulas denir. Farkli motil yasam evrelerinin suresi cografi bolge, konaklarla iliski ve kenelerin maruz kaldigi gun isigi suresini de kapsayan cevre kosullariyla degisir.

Butun yumusak keneler ve Ixodes genusuna ait bazi sert keneler barinak kenesi, digerleri arazi kenesi olarak da adlandirilir. Yumusak keneler oyuklar, kemirici yuvalari, kayalarin arasi, yariklar veya bos barinaklari enfeste eder. Bu karanlik yerler isi, goreceli nem ve ruzgar acisindan stabildir. Bu cevre kenelerin gelisim evreleri icin idealdir. Yumusak keneler aylar, hatta yillarca yasayabilir. Argasid turlerinin cogu insanlar bu oyuklara insanlar girdigi zaman veya kenelerle enfeste kuslar veya kemiricilerde ayni ortamda yasadigi zaman bulasabilir, yani yumusak kenelerin insanlarla temas olasiligi sik degildir. Sert arazi keneleri ormanlar, duz cayirlik alanlar, cayirliklar, otlaklar, meralar, caliliklar hatta bozkirlarda bulunabilir. Bu turlerin kuruluga toleransi kisitlidir, ancak bitkiler uzerinde nem ve konak gereksinimlerine bagli olarak vertikal olarak hareket etme ve nemi direkt olarak havadan absorbe etme yetenekleri ile bu durumu kompanse ederler. Bu kenelerin larva, nimf ve eriskin evrelerinin her biri 1 veya 2 yildir, bazi turlerde her bir evre 3-6 yil alabilir. Sert keneler bir, iki veya uc konaklidir. Tek konakli turlerde merada yumurtadan cikan lanialar konak hayvandan kan emip doyduktan sonra konak uzerinde gomlek degistirip nimf olur. Ac nimf kan emip doyduktan sonra konak uzerinde gomlek degistirerek olgun kene haline gelir. Ac olgun kenenin erkek ve disisi kan emdikten sonra ciftlesir, disiler konak hayvani terk edip topraga duser yumurtlar ve olur. Iki konakli keneler, larva ve nimf donemini bir konakta gecirir, nimfler kan emip doyduktan sonra konak hayvani terk eder, dis ortamda gomlek degistirip ac olgun hale gelirler. Ac olgun keneler ikinci bir hayvandan kan emer, ciftlesir ve doyar. Daha sonra disi kene topraga duser, yumurtlar ve olur. Uc konakli kenelerde larva bir hayvandan kan emip doyar ve topraga duser. Toprakta gomlek degistirip ac nimf olur. Ac nimfler ikinci bir hayvandan kan emip doyduktan sonra topraga duserler ve gomlek degistirip ac olgun kene haline gelirler. Ac olgun keneler ucuncu bir hayvandan kan emer ve ciftlesirler. Doyduktan sonra disiler konak hayvani terk edip toprakta yumurtlar ve olurler. Kenelerin farkli konak bulma yollari vardir. Arazi kenelerinin cogu hayvan izleri uzerinde toplanir, bitkilerin uzerinde yasar ve uygun konak icin bekler. Ac keneler yaklasan konaklari titresim, isi, golge, koku veya karbon dioksitle saptar. Konak secme kaliplarinda genis bir varyasyon olmasina ragmen, kenelerin cogu goreceli olarak kisitli konaklari secer (1, 2, 3, 4).

Turkiye'de memeliler, surungenler ve kuslarda 32 kene turu bildirilmistir. Ixodes spp. cogunlukla Karadeniz bolgesinde gorulmus ve bunun bolgenin yagmurlu ve yogun ormanli olmasiyla iliskili oldugu dusunulmustur. Sporadik olarak bulunan turler: Amblyomma variegatum Hatay'da (Suriye sinirinda), Boophilus kohlsi Guney Dogu bolgesinde (Suriye sinirinda), Ornithodorus Orta Anadolu ve Dogu Anadolu'da ve Otobius megnini Dogu Anadolu'da (Malatya ilinde) saptanmistir. Haemaphysalis, Hyalomma, Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, ve Argas turlerine ait keneler butun Anadolu'da yaygindir (5).

Kenelerle Bulasan Hastaliklar

Kirim Kongo kanamali atesi (KKKA): Kirim Knngo kanamali atesi Nairovirus genusuna ait viruslerin neden oldugu, insanlara Hyalomma turune ait kenelerin isirmasi, kenenin deri uzerinde ezilmesi, enfekte ciftlik hayvanlarinin ezilmesi, KKKA hastalarinin kanlari ve vucut sivilari ile bulasir. Kene isirmasini takiben inkubasyon suresi 1-3 gun, kontamine kan ile temasi takiben 5-6 gundur. Nozokomiyal bulas ile hastane personeli arasinda salginlar ve temas eden saglik calisanlarinda antikor pozitifligi bildirilmistir. Bu nedenle hastalara siki temas izolasyonu uygulanir ve saglik calisanlarinin kan ve vucut sivilari ile temasta bariyer onlemlerinin alinmasi onerilir (6, 7).

Enfeksiyonlarin cogu semptomatiktir. Semptomlari ani baslayan ates, titreme, bas agrisi, bas donmesi, boyun agrisi ve myaljidir. Hastalarin cogunda lenfadenopati ve hassas hepatomegali gorulur. Bazi hastalarda hastaligin ilerlemesiyle bulanti, kusma, diyare, noropsikiyatrik, kardiyovaskuler belirti ve bulgular ortaya cikar. Daha sonra "flushing" ve kanama, ozellikle belirgin gastrointestinal kanama gelisir. Siddetli hastalikta dissemine intravaskuler koagulasyon (DIK) ve renal, hepatik, respiratuvar kanama gelisir. Laboratuvar incelemelerinde lokopeni, trombositopeni, serum transaminaz ve kreatin kinaz duzeylerinde yukselme saptanir. Mortalite %15 ile %30 arasinda degisir. Tedavi destek tedaviyi ve ribavirin kullanimini kapsar. Hastaligin kontrolu kene kontrolune, ribavirin profilaksisine, etkili dezenfeksiyon ve dekontaminasyona baglidir. Hastaligin erken taninmasi hastaligin yayilmasi ve mortalitenin onlenmesi icin gereklidir (8, 9).

Lyme hastaligi: Kene ile tasinan, spiroket Borrelia turlerinin etken oldugu bir bakteriyel enfeksiyondur. Bu bakteri insanlara siyah-bacakli kene (Ixodes scapularis) tarafindan bulastirilir (9). Eritema migrans genisleyen ve yer degistiren, santral soluklugu olan kirmizi bir deri lezyonudur. Enfeksiyon tedavi edilmediginde spiroketler dissemine olabilir ve eklemler, santral sinir sistemi ve deriyi kapsayan cesitli organlari etkiler. B. burgdorferi sensu stricto artrit ile, B. garinu noroborrelyoz ile, B. afzelu gec kutanoz belirti olan "acrodermatitis chronica atrophicans" ile iliskilidir (10).

Benekli ates: Akdeniz benekli atesi (Mediterranean spotted fever) ve Kayalik Daglar benekli atesi (Rocky Mountains spotted fever) grubu hastaliklara neden olan Rickettsia turleri kene ile tasinir. Riketsiyalpox' a neden olan Rickettsia akari ev tozu akarlariyla tasinir. Tifus grubu hastaliklar Rickettsia turleri bit ve pirelerle tasinir. Kayalik Daglar benekli atesinin etkeni R. rickettsu, kene vektoru Amblyomma cajennense' dir. Akdeniz benekli atesinin etkeni R. conoru, kene vektoru, kopek kenesi Rhipicephalus sanguineus'dur. Hastalarda sistemik, kutanoz, kardiyak, gastrointestinal, norolojik, okuler ve iskelet kasi tutulumu olabilir. Hastalarin cogunda orta veya siddetli belirtiler vardir. Inkubasyon suresi ortalama 7 gundur (2-14 gun). Baslangic semptomlari ve klinik belirtileri diger kene ile tasinan riketsiyal hastaliklara benzedigi icin, klinik tanisi tedavinin en etkin oldugu bu donemde zordur (11).

Ehrlichiosis: Ehrlichiosis (kopek riketsiyozu, tropik pansitopeni, kayalik daglar beneksiz atesi) kopek ve insanlara keneler ile bulasan riketsiyal bir hastaliktir. Amblyomma americanum (Lone Star kenesi) Ehrlichia chafteensis'in esas vektorudur. Anaplasma phagocytophilum, Ixodes persulcatus keneleri ve muhtemelen Dermacentor variabilis (kopek kenesi/odun kenesi) araciligi ile bulasir. Nonspesifik atesli hastalik ile ortaya cikan, birbirine klinik olarak benzeyen uc hastaliga neden olur: "human monocytic ehrlichiosis" (HME, ajani E. chaffeenis), "human granulocytic anaplasmosis" (HGA, ajani A. phagocytophilum), ve daha nadiren E. ewingii ehrlichiosis. Bu gram negatif bakteriler konak fagositik hucrelerinin vakuollerinde cogalir. Enfeksiyon asemptomatik olabilmesine ragmen, ehrlichiosis, ozellikle HME, klinik olarak siddetli olabilir. Komplikasyonlar bobrek yetmezligi, DIK, spontan kanamalar, ensefalopati ve olumu kapsar (12).

Babesiosis: Kene ile tasinan bir eritrosit ici protozoal hastaliktir, primer vektoru I. scapularis' tir. Kan transfuzyonu ile de bulasabilir. Babesia microti ve Babesia divergens gibi diger turler neden olur. Babesiosis tanisi tipik gorunumlu eritrositlerin gorulmesi ve B. microti IgM titrelerinin yuksek olmasi ile konur. Klinik olarak asemptomatik hastaliktan, ates, titreme, myalji ve bas agrisi ile sitmaya benzer bir tabloya kadar degisir. Babesiosis karakteristik olarak intravaskuler hemolitik anemi ile iliskilidir. Hepatomegali ve splenomegali bulunabilir ve yuksek serum laktik dehidrogenaz duzeyi taniyi dusundurur. Lenfopeni siktir ve periferik yaymada atipik lenfositler bulunabilir. Diger sik laboratuvar belirtileri hafif veya gecici serum transaminaz duzeyleri ve normalin altinda yuksek dansiteli lipoprotein duzeyleridir. Normal dalak fonksiyonlari olan hastalarin cogu spontan olarak iyilesir. Semptomlar splenektomili, immun sistemi baskilanmis olan hastalar ve yaslilarda daha siddetlidir. Babesiosis tanisi epidemiyolojik ve klinik bulgular, periferik yaymada Babesia turlerinin belirlenmesine veya spesifik IgM ve IgG yanitlarinin belirlenmesine dayanir (13).

Relapsing fever: Cesitli Borrelia turlerinin neden oldugu bir artropod ile tasinan spiroketal hastaliktir. Sert keneler B. hermsii ve B. duttonii, ve yumusak kene genusu Ornithodoros ile tasinir. Atessiz periyodlar ile ayrilan rekurren atesler ile karakterizedir ve nonspesifik yapisal semptomlarla birliktedir. Karin agrisi, kusma ve bilinc degisikligi en sik semptomlardir. Laboratuvar olarak kanitlanmasi atesli donemde alinan ince veya kalin periferik yaymada spiroketlerin saptanmasiyla yapilir (14).

Ensefalopati/ensefalit nedeni olan kene-kocenli hastaliklar: Ensefalopati nedeni olan kene-kokenli hastaliklar; kene kokenli ensefalit "tick-borne encephalitis" (TBE), noroborrelyoz (Lyme hastaligi), Kayalik Daglar benekli atesi ve Kolorado kene atesidir.

Kene kokenli ensefalit (bahar--yaz ensefaliti): etkeni Ixodes turu kenelerle bulasan "tick-borne encephalitis" virusleri (TBEV) flavivirus genusundandir. TBEV'leri Bati, Uzakdogu ve Sibirya turlerini kapsayan karmasik bir gruptur. Avrupa subtipi, Avrupa'da yaygin olarak dagilmistir ve I. ricinus kenesi ile tasinir, Uzakdogu ve Sibirya subtipleri Uzakdogudan Baltik ulkelerine uzanan alanda bulunur ve I. persulcatus turu kenelerle tasinir (15). Gida ile iliskili bulasma da bilinir. Kene kokenli ensefalit myelit ile birlikte veya tek basina akut meningoensefalite ya da menenjite neden olur. Cocuklarda klinik seyir ve sonuclar eriskinlerden daha iyi olarak bildirilmektedir. Ancak sekel olarak paralizi, parezi, nobetler veya davranis degisiklikleri gelisebilir (16). Spesifik bir tedavisi olmayan bu hastaliga karsi bugun icin gelistirilmis ve etkinligi kanitlamis bir asi vardir (17).

Kolorado kene atesi: odun kenesi Dermacentor andersoni tarafindan tasinan Coltivirus'un neden oldugu kendini sinirlayan bir viral enfeksiyondur. Inkubasyon suresi 3-4 gundur (<1-14 veya 19 gun arasinda degisir). Ani ates, titreme, myaljiler, hiperestezi, halsizlik en sik semptomlardir. Hastalarin beste birinde gastrointestinal yakinmalar vardir. Fizik muayenede konjonktivit, farenjit ve enantem saptanir. Bazi hastalarda minimum splenomegali ve lenfadenopati bulunabilir. Hastalarin %15'inde makulopapuler veya petesiyal dokuntu vardir. Hastalarin %5-10'unda aseptik menenjit veya ensefalit ortaya cikar, bu hastalarin hepsi 10 yasin altindadir. Fatal vakalarda ensefalit, kanama, purpura, petesi, DIK gelisir (18).

Tularemi: Kopek kenesi D. variabilis ve Lone Star kenesi Amblyomma americanum ile tasinabilen ve bir gram-negatif bakteri Francisella tularensis' in neden oldugu bir enfeksiyondur (16). Keneler disinda sivrisineklerle, yabani tavsan eti yenmesiyle, direkt temas ve damlacikla bulasir. Inokulasyon bolgesinde (deri veya mukoz membranlar) bir ulser ile birliktedir. Hastalarda farenjit, goz lezyonlari, bolgesel lenfadenopati, sepsis ve pnomoni gelisebilir (19).

Farkinda olunmasi gereken diger bir kene ile tasinan hastalik kene paralizisidir. Bazi kenelerin (D. andersonu ve D. variabilis) uzun sureli (5-7 gun) yapismasiyla ortaya cikabilir. Yapisan kenelerin tukruk bezlerinde yapilan norotoksik maddelere baglidir. Sorumlu keneler genellikle disidir (19).

Kene Kokenli Enfeksiyonlarda Tedavi

Kayalik Daglar benekli atesi, HME veya HGE tedavisinde doksisiklin hastanin yasina bagli olmaksizin secilecek tedavidir. Cocuklarda kloramfenikol kullanilmis, fakat doksisiklinin ustunlugu gosterilmistir. Akdeniz benekli atesinin tedavisinde doksisiklin, kloramfenikol ve yeni makrolidler etkili tedaviler olarak gorulmektedir. Lyme hastaliginin tedavisi hastanin yasina ve hastaligin evresine baglidir. Erken lokalize hastalik icin, amoksisilin (<8 yas) veya doksisilin (>8 yas) etkilidir. Doksisiklin, penisilin V veya penisilin G ve eritromisin relapsing fever tedavisinde etkilidir. Tularemi tedavisinde gentamisin veya streptomisin kullanilir. Babesiosis tedavisinde klindamisin ve kinin ile kombine tedavi cocuklarda secilir. Azithromisin ve atovaquone kombinasyonu da etkili gorunmektedir (20).

Kenelerden Korunma

Kenelerden korunmada sivi, losyon, krem, kati yag veya aerosol seklinde hazirlanan repellentler ve akarisid-emdirilmis kiyafetler gibi kisisel korunma yontemleri, enfekte kenelerle temasi azaltmak icin onerilir. Sert keneler orman alanlarinda cok yaygin olarak dagildiklarindan akarisidal kontrolu pratik degildir, ancak yumusak keneler ile enfekte evler icin akarisidal spreyler kullanilabilir. Yapisan keneler gecikme olmadan cikarilmalidir. En iyi yol, kenesi iyi bir cimbizla mumkun oldugu kadar deriye yakin olarak tutup, bukmeden sert ve duzenli olarak cekmektir. Daha sonra taksonomik belirleme ve patojenlerin molekuler olarak saptanmasi icin etanol icinde saklanmalidir. Kenenin cikarilmasinda parmaklarin kullanilmasi, sigara, mazot, gunes yagi uygulanmasi gibi yontemlerden kacinilmalidir. Keneyi soktugu yerde oldurmek kenenin rejurjitasyon ve kusmasina neden olarak enfeksiyoz ajanlarin bulasmasi riskini artirir (1).

Kenelerle Bulasan Hastaliklarin Tuskiye'deki Epidemiyolojik sellikleri

Kirim Kongo kanamali atesi: KKKA virusu ile enfekte vakalar Turkiye'de ilk defa 2002 yilinda tanimlandi. Saglik Bakanligi'nin verilerine gore Kirim-Kongo kanamali atesi vaka ve olumlerinin yillara gore dagilimi Tablo 3'de gosterilmistir. Kelkit Vadisi icinde 6 bolge (Tokat, Sivas, Gumushane, Amasya, Yozgat ve Corum bolgeleri) en cok etkilenen bolgelerdir (21). Vaka sayisina ait 2008 yilinin verileri henuz yayinlanmamis olup, Agustos ayi itibariyle kaybedilen hasta sayisi 46'dir.

Lyme hastaligi: Borrelia burgdorferi' nin neden oldugu Lyme hastaligi cogunlukla Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya ulkelerinde gorulmektedir. Turkiye'den degisik yazarlar tarafindan 1990 yilindan 2003 yilina kadar 20'den az Lyme borrelyoz vakasi bildirilmistir (22, 23, 24). Turkiye'den bildirilen Lyme olgulari 24. kaynaktan alinan Tablo 4'de gosterilmistir.

Ulkemizde yapilan epidemiyolojik calismalarda B. burgdorferi antikor pozitifligi artrit ve romatizmal yakinmalari olan hastalarda %3.3-18.5, uveitli hastalarda % 9.7, Behcet hastaligi olanlarda %26.7, morfeali hastalarda %0-66.6, liken sklerozlu hastalarda % 0-50, fasiyal paralizisi olan hastalarda % 0-18.1, aseptik menenjitte %15, lyme benzeri klinik tabloya sahip hastalarda ise %10-13 oraninda saptanmistir. Risk grubunda olan kisilerde; koyde yasayan veya hayvancilikla ugrasanlarda B. burgdorferi antikor pozitifligi Ankara'da %6, Trabzon'da %6.6 Antalya'da %22.1-35.9, Denizli'de %18.9, Izmir'de %7.8 olarak bildirilmistir. Saglikli kisilerde Isparta'da yapilan bir calismada kene isirigi oykusu olanlarda %17, olmayanlarda %2, Kibris'ta %2.2-17.6 oraninda seropozitiflik saptanmistir. Ixodex turu kenelere ulkemizde tum bolgelerde rastlanmaktadir. Kenelerde B. burgdorferi calismalarinda Silivri'de 835 kenenin hicbirinde pozitiflik saptanmamis Antalya'da %1.1, Istanbul'da eriskin kenelerin %44'unde, nimflerin %39'unda, Trakya'da %95.8'inde etken gosterilmistir (23, 24). Duzce'de yapilan yeni bir calismada 349 orman calisani ve ciftci,193 saglikli kan donorunde B. burgdorferi antikoru ilk olarak ELISA ve daha sonra Western blot (WB) IgG testleri ile arastirilmistir. Orman calisani ve ciftcilerde B. burgdorferi seroprevalansi %10.9, kan donorlerinde % 2.6 ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. IgG seropositivitesi 4 (%1.1) serumda WB tarafindan dogrulanmistir (25).

Benekli ates: Trakya Universitesi Tip Fakultesi, Egitim ve Arastirma Hastanesi ne 2001- 2002 yillari Nisan-Eylul aylari arasinda yuksek ates ve makulopapuler dokuntusu olan 13 hastada indirekt immunofloresan (IFA) testi ile Akdeniz benekli atesi saptanmistir. Yedisi erkek, altisi kadin, yas ortalamasi 60.1 [+ or -] 14.1 yas olan hastalarin cogunlugu kirsal kesimlerinde yasayan tarimla ugrasan kisiler olarak bildirilmistir (26). Ayni Tip Fakultesi Hastanesi'ne 2004 yili Mayis, Aralik aylari arasinda dordu erkek, yedisi kadin, ortalama yaslari 51 olan 11 hastada, R. typhi dahil 9 riketsiyal antijen paneli kullanilarak IFA, WB ve polimeraz zincir reaksiyonu ile benekli ates saptanmistir. Hastalarin hepsinde yuksek ates ve el ici ve ayak tabani dahil yaygin makulopapuler dokuntu, bes hastada skar, iki hastada cift skar bildirilmistir. Iki hastada cogul organ yetmezligi gelismis, bunlardan biri kaybedilmistir (27). Cerrahpasa Tip Fakultesi'nde yapilan bir calismada 1993-2002 yillari arasinda ates ve dokuntu ile basvuran 140 hastadan 15'inde (%10) Akdeniz benekli atesi saptanmistir. Dordu kadin, 11' i erkek olan hastalarin yaslari 17-70 arasinda, ortalama 41 yas olarak bildirilmistir. Ates ve dokuntu disinda klinik bulgular olarak myalji/artralji %93, bas agrisi %87, petesi %27, skar %13 hastada, laboratuar bulgulari olarak lokositoz %74, trombositopeni %33, eritrosit sedimantasyon hizi yuksekligi %100 hastada saptanmistir. Komplikasyon olarak bir hastada fasiyal paralizi ortaya cikmistir (28). Antalya'da yapilan bir calismada mesleki olarak kenelerle temasi olan kisilerden alinan 98 serum orneginden 13'unde (%13.3) R.conorii IgG antikor pozitifligi ve bunlarin arasinda sadece uc vakada ates ve dokuntu oykusu saptanmistir (29).

Ehrlichiosis: Ehrlichiosis Turkiye'de kopeklerde bildirilmis, ancak insanlarda bir olgu bildirimine rastlanmamistir.

Relapsing fever: Turkiye'de insanlarda bir olgu bildirimine rastlanmamistir.

Tularemi: Turkiye'de en az 10 tularemi epidemisi olmustur. Ilk kez 1936 yilinda Trakya'da ortaya cikmis ve 150 hasta bildirilmistir. Daha sonra 1945 yilinda Trakya'dan 18 hasta, 1953'de Antalya'dan 200 hasta, 1988'de Bursa' dan 61 hasta, 1998'de Ankara'dan 16 hasta, 2001'de Duzce'den 21 hasta, 2002'de Balikesir'den 126 hasta, 2004'de Suluova'dan 41 hasta, 2005 yilinda Golcuk' ten 134, Zonguldak, Bartin ve Kastamonu' da 61 hasta bildirilmistir. Ulseroglandular form Ispanya, Isvec ve Finlandiya' da en sik klinik form olarak bildirilmistir. Orofaringeal tularemi Bati veya Kuzey Avrupa ve Amerika'da sik bir form degildir. Turkiye'deki 10 tularemi epidemisinde bildirilen 828 tularemili hastanin 699'unun klinik formu belirlenmis ve 668'i (% 95,6) orofaringeal form olarak bildirilmistir. Salginlarin cogu su kaynakli olarak saptanmistir. Ayrica sporadik olgular da bildirilmistir. Turkiye'de, Bulgaristan ve Kosova'ya benzer olarak en sik gorulen klinik form orofaringeal tularemidir (30, 31, 32).

Babesiosis: Ankara'nin Kizilcahamam bolgesinden kene isirmasi oykusu olan 50 kisinin serumunda IFA teknigi ile babesiosis (Babesia divergens ve Babesia bovis) antikorlari arastirilmis 4'unde (%8) B. divergens'e karsi 1'inde (%2) B. bovis'e karsi antikor pozitifligi bulunmustur. Bu calisma ile Turkiye'de ilk kez insanlarda B. divergens ve B. bovis'e karsi antikor pozitifligi saptanmistir (33). Cesitli hayvanlarda babesiosis bildirilmesine ragmen Turkiye'den insanlarda yapilan baska bir epidemiyolojik calisma veya olgu bildirimine rastlanmamistir.

Ensefalopati/ensefalit nedeni olan kene-kokenli hastaliklar: RMSF ve Kolorado kene atesi sadece Amerika' da gorulur. Kene kokenli ensefalit Avrupa'nin buyuk bir bolumunde, ozellikle Avusturya, Baltik ulkeleri (Estonya, Litvanya, Letonya), Cek Cumhuriyeti, Macaristan ve Rusya Federasyonu'nda gorulur. Turkiye'nin Guneydogu bolgesindeki iki hastaneden alinan 181 serumda "enzyme-linked immunosorbent assay" (ELISA) ile TBEV'e karsi antikorlar calisilmis, 19 (%10.5) serumda TBEV IgG, bunlarin altisinda da IgM pozitifligi saptanmistir (34). Diger bir calismada Turkiye'de KKKA'inin endemik oldugu bir bolgede 39 KKKA suphesi olan olgularin serumlarinda TBEV antikorlari arastirilmis ve bir serumda TBEV IgM pozitif bulunmustur (35).

Ulkemizde kene kokenli hastaliklar gorulebildigi icin, bu hastaliklarla uyumlu belirti ve bulgularla basvuran hastalarin ayirici tanisinda bu hastaliklarin akilda tutulmasi, hastanin geldigi bolgenin, seyahat ve hayvanla temas oykusu olup olmadiginin sorgulanmasi, fizik muayenede dikkatle vucuda yapismis bir kenenin aranmasi taniyi kolaylastirir ve spesifik tani icin gereken cabalar gosterilebilir.

Kaynaklar

(1.) Vatansever Z. Keneler. http://www.klimik.org.tr/KKHA/Keneler%20ve%2000HF.pdf. (Erisim Tarihi: 15.8.2008).

(2.) Lees K, Bowman AS. Tick neurobiology: recent advances and the post-genomic era. Invert Neurosci 2007; 7: 183-98.

(3.) Anderson JF. Biology of ticks. Infect Dis Clin North Am 2008; 22: 195-215.

(4.) Estrada-Pena A, Jongejan F. Ticks feeding on humans: a review of records on human-biting Ixodoidea with special reference to pathogen transmission. Exp Appl Acarol. 1999; 23: 685-715.

(5.) Aydin L, Bakirci S. Geographical distribution of ticks in Turkey. Parasitol Res. 2007; 101 (Suppl 2): 163-6.

(6.) Mardani M, Rahnavardi M, Rajaeinejad M, Naini KH, Chinikar S, Pourmalek F, Rostami M, Shahri MH. Crimean-Congo hemorrhagic fever among health care workers in Iran: a seroprevalence study in two endemic regions. Am J Trop Med Hyg. 2007; 76: 443-5.

(7.) Fisher-Hoch SP. Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fever outbreaks. Br Med Bull. 2005; 73-74: 123-37.

(8.) Harxhi A, Pilaca A, Delia Z, Pano K, Rezza G. Crimean-Congo hemorrhagic fever: a case of nosocomial transmission. Infection 2005; 33: 295-6.

(9.) Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: 203-14.

(10.) Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res. 2004; 64: 145-60.

(11.) Overstreet M. Spirochete infections: Lyme disease and Southern Tick-Associated Rash Illness. Crit Care Nurs Clin North Am 2007;19: 39-42.

(12.) Hovius JW, van Dam AP, Fikrig E. Tick-host-pathogen interactions in Lyme borreliosis. Trends Parasitol 2007; 23: 434-8.

(13.) Dantas-Torres F. Rocky Mountain spotted fever. Lancet Infect Dis. 2007; 7: 724-32.

(14.) Openshaw JJ, Swerdlow DL. Human ehrlichiosis: clinical and ecological challenges. South Med J. 2007; 100: 769-70.

(15.) Cunha BA, Nausheen S, Szalda D. Pulmonary complications of babesiosis: case report and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007; 26: 505-8.

(16.) Vorou RM, Papavassiliou VG, Tsiodras S. Emerging zoonoses and vector-borne infections affecting humans in Europe. Epidemiol Infect 2007; 135: 1231-47.

(17.) Fritsch P, Gruber-Sedlmayr U, Pansi H, Zohrer B, Mutz I, Spork D, Zenz W. Tick-borne encephalitis in Styrian children from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Paediatr 2008; 97: 535-8.

(18.) Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25: 7559-67.

(19.) Cleri DJ, Ricketti,AJ, Vernaleo JR. Fever of unknown origin due to zoonoses. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 963-96.

(20.) Flicek BF. Rickettsial and Other Tick-Borne Infections. Criti Care Nurs Clin North Am 2007; 19: 27-38.

(21.) Buckingham SC. Tick-borne infections in children: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management strategies. Paediatr Drugs. 2005; 7: 163-76.

(22.) Kirim-Kongo kanamali atesi vaka ve dumlerinin yillara gore dagilimi.http://www.saglik.gov.tr/TR/BelgeGoster.aspx? F6E10F8892433CFF1A9547B61DAFFE2AA E52736517C4A993, (Erisim Tarihi: 13.8.2008).

(23.) Anlar FY, Durlu Y, Aktan G, Acikgoz E, Bingol N, Madencioglu V, Anlar B. Clinical characteristics of Lyme disease in 12 cases. Mikrobiyol Bul 2003; 37: 255-9.

(24.) Guner ES, Hashimoto N, Takada N, Kaneda K, Imai Y, Masuzawa T. First isolation and characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in Turkey. J Med Microbiol 2003; 52: 807-13.

(25.) Ozkurt Z. Turkiye'de Borrelia burgdorferi infeksiyonlari ve tani ilkeleri. Klimik Dergisi 2007; 20: 109-20.

(26.) Kaya AD, Parlak AH, Ozturk CE, Behcet M. Seroprevalence of Borrelia burgdorferi infection among forestry workers and farmers in Duzce, North-Western Turkey. New Microbiol 2008; 31: 203-9.

(27.) Kuloglu F, Akata F, Tansel O, Gurcan S, Akru N, Oktun M, Tugrul M. Serologically confirmed cases of Mediterranean spotted fever in the Trakya Region of Turkey. Turkiye Parazitoloji Dergisi 2004; 28: 167-70.

(28.) Kuloglu F, Rolain JM, Aydoslu B, Akata F, Tugrul M, Raoult D. Prospective evaluation of rickettsioses in the Trakya (European) region of Turkey and atypic presentations of Rickettsia conoru. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078: 173-5.

(29.) Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R. Mediterranean spotted fever: a review of fifteen cases. J Dermatol. 2006; 33: 103-7.

(30.) Vural T, Ergin C, Sayin F. Investigation of Rickettsia conoru antibodies in the Antalya area. Infection 1998; 26: 170-2.

(31.) Celebi G, Baruonu F, Ayoglu F, et al. Tularemia, a reemerging disease in Northwest Turkey: epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis 2006; 59: 229-34.

(32.) Gurcan S, Otkun MT, Otkun M, Arikan OK, Ozer B. An outbreak of tularemia in Western Black Sea Region of Turkey. Yonsei Med J 2004; 45: 17-22.

(33.) Karadenizli A, Gurcan S, Kolayli F, Vahaboglu H. Outbreak of tularaemia in Golcuk, Turkey in 2005: Report of 5 cases and an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis 2005; 37: 712-6.

(34.) Gun H, Tanyuksel M, Yukari BA, Cakmak A, Karaer Z. Turkiye'de babesiosis'in ilk insan serodiagnozu. Turkiye Parazitoloji Dergisi 1996; 20: 1-7.

(35.) Ergunay K, Ozer N, Us D, Ozkul A, Simsek F, Kaynas S, Ustacelebi S. Seroprevalence of West Nile virus and tick-borne encephalitis virus in southeastern Turkey: first evidence for tick-borne encephalitis virus infections. Vector Borne Zoonotic Dis. 2007; 7: 157-61.

(36.) Esen B, Gozalan A, Coplu N, Tapar FS, Uzun R, Aslan T, Ertek M, Buzgan T, Akin L. The presence of tick-borne encephalitis in an endemic area for tick-borne diseases, Turkey. Trop Doct 2008; 38: 27-8.

Gonul Tanir, Sebnem Ozgelen, Nilden Tuygun

Dr. Sami Ulus Cocuk Sagligi ve Hastaliklari, Ankara, Turkiye

Gelis Tarihi: 15.05.2008

Kabul Tarihi: 26.08.2008

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Goriul Tanir

Tomurcuk sokak, 20/9

Yukari Ayranci 06550, Ankara, Turkiye

Tel.: [phone] [phone]

Faks: [phone]

E-posta: [e-mail]

Tablo 1. Kenelerin taksonomik siniflandirilmasi ve genuslann ortalama
tur sayilari

                                               Ortalama
Familya           Genus                       tur sayisi

Ixodidae          Ixodes                         245
                  Amblyomma                      131
                  Bothriocroton                    5
                  Haemaphysalis                  164
                  Hyalomma                        24
                  Nosomma                          1
                  Anomalohimalaya                  3
                  Cosmiomma                        1
                  Dermacentor                     34
                  Margaropus                       3
                  Rhipicentor                      2
                  Rhipicephalus (Boophilus)        5
                  Rhipicephalus                   74

Nuttalliellidae   Nuttalliella                     1

Argasidae         Argas                           58
                  Carios                          88
                  Omithodoros                     35
                  Otobius                          3

Laelaptidae       Gammaridacarus                   1
                  Toplam                         878

Tablo 2. Yumusak ve sert kenelerin farkliliklari

                        Yumusak kene

Familya                 Argasidae

Genel gorunum           Govdesi kolay tanimlanamayan kese
                        benzeri bicimli, biraz kuru uzume
                        benzeyen bir sekilde; govdenin on kismi
                        kapitulumun tabanindan ileri ve yukari
                        uzanir, keneye yukardan bakildiginda
                        gorulmez

Vucut yuzeyi            Govdenin ust kisminda skutum yoktur ve
                        kabugunun yuzeyi puruzludur

Kan emme kaynagi        Kus ve yarasalar
Beslenme aliskanligi    Genellikle 1 saaten az kan emer

Hastalik bulasi         < 1 dakikada ortaya cikabilir

Lokal reaksiyonlar      --

Cikarilmasi             Cikarmak daha kolay

                        Sert kene

Familya                 Ixodidae

Genel gorunum           Bas ve agiz kisimlarinin yerlestigi
                        acikta ve yukar dan bakinca kolayca
                        gorulebilen kapitulumu vardir; ac sert
                        keneler yassi cekirdek bicimindedir

Vucut yuzeyi            Govdenin ust kismi belirgin olarak
                        sklerotize cati veya skutum tasir

Kan emme kaynagi        Memeliler
Beslenme aliskanligi    Saatler veya gunler boyunca kan emer

Hastalik bulasi         Genellikle beslenmenin sonunda kene kan
                        ile dolu hale gelince ortaya cikar

Lokal reaksiyonlar      Agri, eritem ve noduller

Cikarilmasi             Cikarmak zor

Tablo 3. Kirim-Kongo kanamali atesi olgu ve dumlerinin yillara
gore dagilimi

Yillar        Olgu Sayisi     Olum      %

2002-2003         150          6        4
2004              249          13      5.2
2005              266          13      4.9
2006              438          27      6.2
2007              717          33      4.6
Toplam           1820          92       5

Tablo 4. Turkiye'den bildirilen Lyme olgulari

Yazar, Yil               Klinik Tablo             Bolge

Koksal ve ark, 1990      EKM ve diger bulgular    Trabzon
Cakir ve ark, 1990       Lyrne benzeri tablo      Izmir
Anlar ve ark, 2003       Eritema migrans ve       Samsun, Ankara
                           diger bulgular           (12 olgu)
Ozyurt 2001              Morfea                   Kayseri
Demirkaya, 1998          EKM, meningoensefalit    Ankara
Gulec, Seckin 2002       Eritema induratum *      Ankara
Atas ve ark, 1999        Akut dissemine           Istanbul
                           ensefalomyelit
Eroglu ve ark, 2002      Menenjit                 Samsun
Hiz ve ark, 2005         Fasial paralizi          Istanbul
Derekoy, 1999            Fasial paralizi          Afyon
Karcioglu ve ark, 2005   Dokuntu, pnomoni         Izmir
Ulus ve ark. 2001        Artrit                   Ankara
Borazan ve ark 2005      Artrit                   Zonguldak
Ceylan ve ark, 2005      Artralji, dokuntu        Istanbul
Ozturk ve ark, 1997      Gebe                     Istanbul
Onk ve ark, 2005         Konjenital hidrosefali   Zonguldak

EKM: eritema kronikum migrans

* Bu calismadaki pozitiflik, yazarlar tarafindan yalanci pozitiflik
olarak degerlendirilmistir.