Bacterial vaccines in the future/Gelecekteki bakteri asilari.

Asilar, gectigimiz yuzyilin saglik alanindaki en onemli buluslarindan biridir. Sadece asilanan kisiyi enfeksiyon hastaliklarindan korumakla kalmayip, ayni zamanda o hastaligin toplumda kontrol altina alinmasi, eliminasyonu ve eradikasyonunu saglamaktadir. Cicek hastaliginin 1970'li yillarda eradike edilmesi ve yakin bir gelecekte poliomiyelit eradikasyonunun gerceklesecek olmasi tip tarihine birer donum noktasi olarak gecmistir.

Gunumuzde asi uygulamalariyla 27 bulasici hastaliga karsi korunma saglanmakta, her yil yaklasik 3 milyon cocuk olumu onlenmekte ve 400 milyon yasam yili kurtulmaktadir (1). Kizamik, Kuzey Amerika'da ve Avrupa'da (ulkemizde dahil olmak uzere) kontrol altina alinmistir. Hepatit B'ye bagli karaciger kanseri, H. Influenzae B'ye (Hib) bagli menenjitlerde dramatik azalma olmustur. Ancak, gunumuzde bile asi ile korunabilir hastaliklardan her yil yaklasik 4.5 milyon kisi (3 milyon 5 yas alti cocuk) kaybedilmektedir. Bu olumlerin yarisindan fazlasi son yillarda kullanima giren ve gelismis ulkelerin rutin asi semasinda yer aldigi halde, gelismekte olan ulke semalarina henuz yaygin olarak dahil edilemeyen pnomokok, rotavirus ve Hib gibi hastaliklardan olmaktadir (1). Bu uc hastaliga karsi rutin asi uygulanmasi onundeki en onemli engel uretim eksikligi ve maliyettir. Ozellikle pnomokok ve rotavirus hastaligina karsi etkin ve ucuz yeni asilarin gelistirilmesi ve kullanima girmesi ile tum dunyada yaygin asilama olanagi olacak ve her yil yaklasik 1.5-2 milyon cocugun yasami kurtulacaktir.

Asisi olan hastaliklarin yaninda, bugun insanlik asisi henuz gelistirilememis (HIV, RSV gibi) veya asisi oldugu halde yeterli korunma saglanamayan (tuberkuloz, sitma, meningok B gibi) enfeksiyon hastaliklarinin tehdidi altindadir. Onumuzdeki 10 yil icin bircok yeni asiya (pandemik influenza, konjuge meningokok B, Grup A streptokok, RSV, HSV, HIV, SARS, antrax, tularemi, ebola virus, deng virus, bati Nil Atesi ve sitma asisi gibi) ve daha etkin ve daha ucuz asilara (yeni tuberkuloz asilari, yeni konjuge pnomokok ve meningokok asilari, protein bazi pnomokok asilari, yeni rotavirus asilari gibi) gereksinim vardir. Bu nedenle, yeni asi gelistirme calismalari son yillarda onemli hiz kazanmistir. Iki yuzyil once Edward Jenner ile baslayan asi calismalari ile 1775 ile 1925 yillari arasinda 150 yilda sadece uc asi (cicek, kuduz, tifo), 1925 ile 1990 arasinda ise 16 asi kullanima girmisken; 1990'dan itibaren her yil bir asi ruhsat alarak kullanima girmistir. Gunumuze gelindiginde ise bircok enfeksiyon hastaligina karsi asi calismalari hizla surdurulmektedir, bircok asi ile ilgili preklinik calismalar tamamlanmis, faz calismalari asamasina gelismis, hatta bazi asilar ruhsat asamasina gelmistir. Enfeksiyon hastaliklari disinda Alzeimer asisi, bagimlilik asisi (nikotin) calismalari yapilmaktadir. Proflaktik asilar yaninda terapotik asilar (HIV, HPV, H. pylori, herpes virus asilari ve kanser asilari) gelistirilmesinde ilerlemeler saglanmistir. Yeni adjuvan sistemleri, mukozal asilar ve DNA asilari ile ilgili calismalar umut vericidir.

Yeni asi calismalarinin bircogu arastirma veya preklinik calisma asamasindadir. Bu yazida bu asamalari gecmis faz calismalari baslamis bakteri asilardan, ozellikle yakin gelecekte kullanima girmesi umut edilen asi calismalarindan bahsedilecektir.

1. Yeni Pnomokok Asi Calismalari

Bugun icin dunyada kullanimda olan tek konjuge pnomokok asisi 7-bilesenli konjuge pnomokok asisidir (PCV7, Prevenar). PCV7, ABD'de sik gorulen ve antibiyotik direncinin en fazla oldugu 7 serotipi (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4 ve 9V) icermektedir (2). Bu asi, ilk kez 2000 yilinda ABD'de ruhsat almis ve rutin asi semasina girmistir. Daha sonraki yillarda, ulkemizin de icinde oldugu 70'den fazla ulkede ruhsat almis ve bircok gelismis ulkede (Ocak 2007 itibariyle toplam 18 ulkede) rutin asi semasina dahil edilmistir. 2008 yili sonuna kadar 25, 2010 yilina kadar ulkemizin de icinde oldugu 50 ulkede rutin asi semasina girmesi planlanmaktadir.

Yapilan arastirmalar PCV7'nin rutin uygulandigi gelismis ulkelerde menenjit, bakteriyemi ve bakteriyemik pnomoni gibi invaziv pnomokok hastaliklarini (IPH) onemli oranda azalttigini gostermistir (3,4). Bunun yaninda PCV7 pnomoni, otitis media ve sinuzit gibi mukozal enfeksiyonlara karsi da etkilidir (5-8). Asi, ABD'de penisilin direnci ve antibiyotik kullaniminin azalmasini saglamistir (3,7,8). Asilama ile asi serotipleri tasiyiciligi azalir. Dolayisiyla, asi direkt etkilerinin yaninda, asi uygulanmayan yas gruplarinda, ornegin 65 yas uzerindeki eriskinlerde IPH hastaligini azaltarak, indirekt etki de gostermektedir (3). Dunya Saglik Orgutu (DSO), PCV7'nin rutin olarak uygulandigi gelismis ulkelerdeki bu olumlu verilere dayanarak PCV7 asisinin gelismekte olan ulkelerin asi programlarina oncelikle eklenmesi gereken asi oldugunu deklare etmistir (10). Ancak tum dunyada rutin asilama baslatilmasinin onunde, pnomokok serotiplerinin cografi dagilim farkliliklari gostermesi, serotip replasmani ve asilama maliyetinin yuksek olusu gibi bazi engeller vardir.

Bilindigi gibi, pnomokoklarin 90'dan fazla serotipi vardir ve bu serotiplerin dagilimi ulkeden ulkeye, bolgeden bolgeye degistigi gibi ayni ulke icinde farkli irklarda da degisebilmekte, dolayisiyla asi etkinligi farkliliklar gosterebilmektedir. Ornegin, ABD'de asi serotiplerinlerinin neden oldugu IPH'na karsi PCV7 asi etkinligi beyazlarda %97 iken, Novajo-Apache Kizilderililerinde daha dusuk (%82) bulunmus, tum pnomokoklarin neden oldugu IPH'na karsi etkinligi ise %52 gibi dusuk olarak bildirilmistir (11). Ayni oranlar, Afrika'da, Gambia'da daha da dusuk bulunmustur (sirasiyla %71 ve %46). Dunyanin diger bolgeleri, gelismekte olan Asya ve uzak dogu ulkeleri hakkinda yeterli veri yoktur. Asinin etkinliginin Japonya, Kore gibi gelismis uzak dogu ulkelerinde daha yuksekken Tayland, Hindistan, Benglades gibi ulkelerde daha dusuk oldugu tahmin edilmektedir.

PCV7 uygulamasi ile asi serotipleri ile olusan enfeksiyon ve tasiyicilikta azalma olmasina karsin, asi iceriginde yer almayan pnomokok serotipleri (19A, 6A, 7F, 15, 22F, 33F ve 35 gibi) tasiyiciliginda ve invaziv hastalikta artis oldugu gosterilmistir (12,13). Bu serotipler arasinda ozellikle 19A, coklu antibiyotik direnci acisindan on plana cikmistir. ABD'de, 2006 yilina gelindiginde 2000 yilina (asi oncesine) gore, 19A serotipi 5 yas alti cocuklarda %307, 80 yas ve ustundeki yaslilarda ise %173 artis gostermistir (14). Ancak, rutin PCV7 asilamasi yapilmayan Kore ve Israil gibi ulkelerde de 19A serotipinde %65'e varan artislar soz konusudur (15,16). Bu veriler bize, serotip replasmanin asiya bagli olmaksizin da olabilecegini dusundurmektedir. Ozetle, sebep asi olsun veya olmasin bircok ulkede serotip 19A'da artis oldugu bir gercektir. Yine, son yillarda bazi Avrupa ulkelerinde cocuklarda IPH'da serotip 1 ve 5'in onemli rol oynadigi gosterilmistir (17). Ingiltere, Ispanya gibi Avrupa ulkelerinde parapnomonik ampiyem vakalarinda 3 kata varan artislar rapor edilmektedir. Bu vakalarin yarisindan fazlasindan serotip 1'in sorumlu oldugu bildirilmektedir (18). Afrika'da cocuk ve genc eriskinlerde yuksek fatalite oranlari seyreden epidemik menenjitin en onemli sebeplerinden biri olan tip 7F'in, son yillarda Almanya gibi bazi Avrupa ulkelerinde artis gosterdigi rapor edilmistir (19).

Global pnomokok asilamasi onundeki engellerden biri de maliyettir. Asi uretiminin artirilmasi ve yeni asilarin devreye girmesi ile asilama maliyetlerinin dusecegi umulmaktadir. Bu nedenle, DSO yeni asi calismalarini desteklemektedir. Su anda 20 civarinda yeni asi calismasi yurutulmektedir. Bu calismalar protein asilar ve yeni konjuge asilar uzerinde yogunlasmistir.

1.1. Protein Asilar

Protein asilar, konjuge asilardan farkli olarak sadece icerdigi ya da capraz koruma sagladigi serotiplere karsi degil, tip farki gozetmeksizin tum pnomokok serotiplerine etkili olabilecek asilardir. Tum yas gruplarinda immunojen olmalari beklenmektedir; bu asilarin maliyetinin ucuz olmasi diger bir avantajlaridir. Protein asilar, cesitli preklinik calismalarda hayvan deneylerinde test edilmistir (20-24).

Pnomokok enfeksiyonlarinda onemli rol oynayan pnomokok yuzey protein A (PspA) onemli bir asi adayidir. Farkli hayvan modellerinde, anti-PspA antikorlarin sistemik pnomokok enfeksiyonlarina karsi koruyuculugu gosterilmistir (21,23). Tukurukte anti-PspA varliginin 18 aylik bebeklerde akut otit riskini azalttigi ve mukozal anti-PspA antikorlarin pnomokok otitinden korunmada rolu oldugu bildirilmistir (25). PspA aday asisi ile asilanan farelerde, virulan pnomokok suslari ile challenge yapildiginda yasamda kalmanin arttigi gozlenmistir (23).

Grup B streptokok hucre duvarinin ayrilmasi icin gerekli protein (PcsB) ve serine/threonine protein kinase (StkP) iceren bir pnomokok protein asisinin cocuk ve yaslilarda tum pnomokok serotiplerine karsi korunma saglayacagi umulmaktadir (22).

Pnomokok pilileri konak inflamatuar yanitinin ortaya cikmasina, adherans ve virulansa katkida bulunur (26). Pnomokok hastaligi tanisi alan hastalarda pili antijenlerine karsi olusan serum antikorlan saptanmistir. Yeni asi adayi olarak pili asilan ile yapilan preklinik calismalar umut vericidir. Rekombinan pili subunit asisi (RrgA, RrgB, and RrgC) ile aktif veya pasif immunizasyon yapilan farelerde, S. pneumoniae serotip 4 susu TIGR4 ile "lethal challenge" yapildiginda korunma saglandigi gosterilmistir (24).

Protein aslarla yapilan calismalar simdilik preklinik calisma duzeyindedir. Konjuge asilarla ise faz calismalari yapilmaktadir. PCV7 diginda, yedi farkli multi-varan konjuge asi ile faz calismasi yapilmistir (Tablo I). Bunlardan besi durdurulmusur, ama iki yeni konjuge pnomokok asisinin (10-bilesenli ve 13- bilesenli asilar) onumuzdeki birkac yil icinde ruhsat almasi beklenmektedir.

1.2. PHiD-CV (10-Bilesenli Protein D Konjuge Pnomokok Aday Asisi)

Bu aday asi, 7-bilesenli asiya ek olarak 1, 5 ve 7F serotiplerini icerir. Pnomokok polisakkaridlerinin tiplendirilemeyen H. influenzae (NTHi)-protein D ile konjuge edilmesi ile elde edilmistir. Bu asida, 8 pnomokok serotipi NTHi-protein D ile 2 serotip ise DT ve TT ile konjuge edilmistir. Protein D, 42kDa lipo-protein agirliginda bir yuzey proteinidir. Otitis mediada onemli virulans faktorudur (27). Hayvan modellerinde anti-protein D antikorlarin koruyucu oldugu, farelerde akcigerde bakteriyel klirensi artirdigi gosterilmistir (28,29). Protein D gerek kapsullu gerekse kapsulsuz tum H. influenzae suslarinda eksprese edilir, bu nedenle otite neden olanlar dahil tum H. influenzae suslarina karsi koruma potansiyeline sahiptir (30). Protein D-konjuge pnomokok asisi ile 4698 bebekte yapilan kontrollu bir calismada, 3, 4, 5 ve 12-15 ayda uygulanan 11 bilesenli protein D-konjuge asinin otitis media insidansini anlamli olcude azalttigi gosterilmistir (31). Asi etkinligi, pnomokok asi serotiplerinin neden oldugu akut otitis mediaya karsi % 57.6, tiplendirilemeyen H. Influenzae'nin neden oldugu akut otitis mediaya karsi %35.3 bulunmustur. Dolayisiyla, asi sadece pnomokok otitine karsi degil NTHi neden oldugu otitis mediaya karsi da koruma saglamaktadir. Bu asi, asi serotipleri ile capraz korunma saglanan pnomokok enfeksiyonlarinda %65.5 azalma saglamis, asi disi serotiplere bagli otit sikliginda ise anlamli bir degisme olmamistir.

Protein D-konjuge pnomokok asisinin toplum kokenli pnomoni ve akut otitis media'da etkinligini arastirmak uzere Guney Amerika ulkelerinde (Arjantin, Kolombiya ve Panama) kontrollu bir calismada baslatilmistir (COMPAS calismasi). 24.000 bebekte yapilan bu calismada, bebeklere randomize olarak 2, 4, 6 ve 15-18 ayda protein D-konjuge asisi veya hepatit A asisi (kontrol grubu) uygulanmistir. 2007 yilinda baslayan calismanin 3 yil surmesi planlanmaktadir.

10-bilesenli protein D-konjuge pnomokok aday asisi ile yapilan faz III calismada, asilanan bebeklerin %91.2'sinde ucuncu asi dozundan 1 ay sonra asinin icerdigi tum pnomokok serotiplerine karsi 0.2 [micro]g/L ve uzerinde antipnomokok antikor konsantrasyonu (GSK-22F-ELISA) olustugu saptanmistir (32). En dusuk serotip 1'e (%82) karsi olmak uzere yuksek oranda antipnomokokal opsonik aktivite yaniti ([greater than or equal to]8) saptanmistir. PHiD-CV'nin, Ortadogu ve Asya ulkelerinde, IPH'ina karsi koruyuculugunun %59-85 olacagi tahmin edilmektedir (32).

1.3. PCV13 (13-bilesenli konjuge pnomokok aday asisi)

13-bilesenli konjuge pnomokok asisi, 7-bilesenli asiya ek olarak 1, 3, 5, 6A, 7F ve 19A serotiplerini icerir. PCV7'de oldugu gibi, PCV13'te pnomokok polisakkaridleri CRM197 (difteri toksini 197'nin nontoksik mutant varyanti) ile konjuge edilmistir. Yapilan faz II calismanin sonuclari, PCV13'un PCV7'nin icerdigi 7 serotipe karsi benzer koruma sagladigi gibi, diger 6 serotipe karsi da koruyucu duzeyde ([greater than or equal to]0.35 [micro]g/L) pnomokok antikapsuler antikor konsantrasyonu sagladigini gostermistir (33). Asilanan bebeklerin %90'indan fazlasinda tum asi serotiplerine karsi koruyucu (8 ve uzerinde) pnomokok opsonik antikor titresi saptanmistir. PCV13 ile faz III calismalari surmektedir.

13-bilesenli konjuge pnomokok asisinin etkin oldugu gibi guvenilir oldugu; agri, eritem, endurasyon gibi lokal ve ates gibi sistemik yan etkilerinin PCV7'den fazla olmadigi gosterilmistir. 7-bilesenli konjuge pnomokok asisi gibi, 10 ve 13-bilesenli konjuge pnomokok asilari da diger cocukluk cagi asilari (DBT, DBaT, Hib, OPV, IPV, meningokok, rotavrirus, KKK, sucicegi) ile birlikte uygulanabilir. Es zamanli uygulandiginda etkinligin azalmadigi ve yan etkilerin artmadigi gosterilmistir.

Tablo 2'de konjuge pnomokok asilarinin (7-,10- ve 13-bilesenli) IPH ve otite karsi beklenen etkinlikleri ozetlenmistir. Dunya genelinde, 7-bilesenli konjuge pnomokok asisinin IPH'ina karsi etkinliginin %70 civarinda oldugu dusunulmektedir. Invaziv pnomokok hastaligina karsi 10-bilesenli konjuge pnomokok asisinin etkinliginin %80, 13-bilesenli asinin %88 olmasi beklenmektedir. Akut otitis mediaya karsi ise 10-bilesenli asisni %30, 13-bilesenli asinin %20 etkinlik gosterecegi umulmaktadir.

2. Yeni Meningokok Asilan

Neisseria meningitidis'in neden oldugu meningokokal hastalik, menenjit ve meningokoksemiye yol acmakta, yuksek mortalite ve morbidite oranlan ile seyrederek tum dunya icin, ozellikle 5 yas alti cocuklar icin, onemli bir saglik sorunu olmaya devam etmektedir (34). Gunumuzde bile, dunyanin bircok bolgesinde, gelismekte olan ulkelerde oldugu gibi gelismis ulkelerde, zaman zaman meningokok epidemileri gorulmekte, meningokoklar yilda 500.000 menenjit vakasi ve 50.000 olume neden olmaktadir (35).

Neisseria meningitidisin polisakkarit kapsul yapisina gore siniflanan en az 13 serogrubu vardir. Serogrup dagilimi dunyanin farkli cografi bolgelerinde ve ayni cografi bolgede zaman icinde degisim gostermekle birlikte, invazif meningokok hastaligindan baslica 5 major serogrup (A, B, C, Y ve W135) sorumludur (36).

Polisakkarit meningokok asilari uzun yillardan beri bircok ulkede uygulanmaktadir. Polisakkarit asilar, eriskinlerde yeterli bagisiklik saglar. Ancak, invazif meningokok hastaligi icin endemik riskin en yuksek oldugu 2 yas alti cocuklarda zayif immunojendirler, yeterli bagisiklik olusturmazlar. Son yillarda 2 yas alti cocuklarda da etkili olan konjuge meningokok asilari (meningokok C konjuge asisi [MCV] ve tetravalan konjuge meningokok A/C/Y/W 135 asisi [MCV-4]) gelistirilmis ve bazi gelismis ulkelerde kullanima girmistir. Konjuge meningokok C asisi ile Ingiltere'de 1999 yilindan beri surdurulen kitle asilamasi ile bebeklerde %85'in uzerinde asilama oranlarina ulasilmis ve grup C meningokok hastalik insidansinda %81'lik azalma elde edilmistir (37). Daha sonra, Irlanda, Ispanya, Hollanda, Belcika, Avustralya ve Kanada'da alternatif kampanyalar yapilmis ve benzer sekilde hastalik insidansinda belirgin azalma (%54-96) saglanmistir (38). Tetravalan konjuge meningokok asisi (MCV-4, Menactra, Sanofi Pasteur), ABD'de 2005 yilinda 11-55 yas icin ruhsat almis ve 11-12 yas grubu cocuklar icin rutin asilama baslatilmistir (39). 2007 yilindan itibaren 11-18 yas grubuna bir doz MCV4 rutin olarak uygulanmaktadir (40). 19-55 yas grubunda ise sadece meningokok hastaligi icin risk tasiyan kisilere (anatomik veya fonksiyonel asplenisi olanlar, kompleman sistemi gec komponentlerinin (C5-9) eksikligi olanlar, N. meningitides menenjitin epidemik veya hiperendemik oldugu bolgelere seyahat edenler, N. meningitidis ile rutin temas halinde olan mikribiyologlar ve yurtta kalacak olan kolej veya universite birinci sinif ogrencilerine) MCV4 yapilmasi onerilmektedir. 2-10 yas grubunda da sadece risk gruplarina yapilmasi onerilir (41, 42).

Difteri toksoidi konjuge asi olan MCV4, 2-55 yasta etkili olmasina ragmen, hastalik insidansinin en yuksek oldugu (ABD'de 9.2/100.000) ve en yuksek mortalite ile seyrettigi, bu nedenle korunmaya en cok ihtiyaci olan, 1 yas altindaki bebeklerde yeterli koruma saglamaz. Bu nedenle, son birkac yilda bu konu uzerinde calismalar yogunlasmis ve onemli gelismeler saglanmistir. Konjugasyonda difteri toksoidi degil difteri toksini 197'nin nontoksik mutant varyanti (CRM 197) kullanilarak MenACWY asisi gelistirilmistir. MenACWY asisi ile Ingiltere ve Kanada'da yapilan calismalarda, 2, 3 ve 4 ay veya 2, 4 ve 6 ay semasiyla uygulandiginda, asinin bebeklerde immunojen oldugu ve iyi tolere edildigi gosterilmistir (43). Bu asinin kullanima girmesiyle meningokok A, C, W135 ve Y'nin kontrol altina alinmasi mumkun olacaktir. Ancak meningokok hastaliginin tumuyle kontrol altina alinmasi icin, meningokok B hastaligina karsi koruyucu, etkin ve guvenli bir asi gelistirilmesine gereksinim vardir.

Meningokok B hastaligi ozellikle Avrupa, Amerika ve Yeni Zelanda'da endemiktir (44). Hollanda, Norvec, Belcika, Sili, Kuba ve Brezilya gibi ulkelerde zaman zaman epidemilere yol acmaktadir (45-47). Yeni Zellanda'da da 1991 yilindan beri gorulen kultur pozitif meningokoksik menenjit vakalarinin yaklasik %85'ini meningokok B menenjiti olusturmaktadir (48). ABD'de meningokoksik menenjit vakalarinin %32'sinden grup B sorumludur (49). Ukemizde de meningokok B'nin en sik (%35.1) rastlanan meningokok serogrubu oldugu Ceyhan ve ark. tarafindan yapilan aktif surveyans ile gosterilmistir (50).

Meningokok B hastaligi icin etkili bir asi gelistirme calismalari henuz basariya ulasmamistir (51). Cunku, N. meningitides serogrup B polisakkariti zayif immunojendir ve yapisal olarak insan noral hucre adhezyon molekulune benzerligi nedeniyle asi gelistirilmesi icin kullanimi mumkun olmamaktadir (52). Dis membran proteinleri (PorA, PorB ve lipopolisakkaridler) kullanilarak gelistirilen monovlan meningokok B bakteri dis menbran asisi (MenB OMV), Kuba (VA-MENGOC-BC) ve Norvec'te (MenBvac) uygulanmistir (46,47). Asi, Kuba'da epidemi kontrolunde basarili bulunmustur (46). Ancak, basari epidemilerle sinirlidir. Cunku, OMV asilarinin immunojenisitesi, baslica PorA (immunodominant antijen) ile iliskilidir ve PorA meningokok B suslari arasinda asiri degiskenlik gosterir, dolayisiyla genis bir koruyuculuk olusmamaktadir. Norvec'te yapilan calismalarda, OMV asilari buyuk cocuk ve eriskinlerde immunojen olmasina karsin (1 yil icin etkinligi %70-80), insidansin en yuksek oldugu bebek ve kucuk cocuklarda etkili bulunmamistir (47). Eriskinlerde 6 hafta ara ile yapilan 2 doz asidan 10 ay sonra etkinligi %87 bulunmustur, ancak asilamadan 29 ay sonra etkinlik %57'e dusmustur (53). Yeni Zelanda'da o ulkeye ozgun suslarla ozel olarak hazirlanmis Yeni Zelanda sus-spesifik asi (MeNZB, NZ epidemik susu NZ98/254; B:4:P1.7b,4) ile calismalar surdurulmektedir. Asi, Yeni Zelanda'da epidemi kontrolunde basarili olmustur, eriskinlerde, 8-12 yas ve 16-24 ay arasi cocuklarda etkili oldugu gosterilmistir (54,55). Ancak, bebeklerde ayni basari elde edilememistir (56). Monovalan asilar global kullanimda basarisiz olunca, asinin potansiyel kapsamini yukseltmek amaciyla heksavalan ve nonavalan asilar gelistirilmistir (57). Heksavalan PorA OMV asisi ile Hollanda'da yapilan calismalarda, asinin guvenli, immunojen ve endemi kontrolunda basarili oldugu gosterilmistir (58). Genom bazi yaklasimla "reverse vaccinology" asi calismalari devam etmektedir (51,59). Yeni bir hayvan calismasinda, butun meningokok B suslari tarafindan eksprese edilen bir lipoprotein olan protein NMB1468'inin identifikasyonu ile hazirlanan Ag473/NMB1468 asisi ile asilanan farelerde letal doz meningokok Nm22209 susu ile intraperitoneal inokulasyondan sonra meningokok hastaligina karsi korunma olustugu gosterilmistir (60).

3. Grup A Streptokok (GAS) Asi Calismalari

Streptococcus pyogenes (grup A streptokok, GAS) en sik rastlanan, en onemli insan patojenlerinden biridir. Sadece ABD'de yilda 25-35 milyon GAS vakasi oldugu tahmin edilmektedir (61). Grup A streptokoklar, tonsillofarenjitten yasami tehdit eden nekrotizan fasut, toksik sok sendromu gibi invazif hastaliklara kadar bircok hastaliga neden olurlar. Akut romatizmal ates, glomerulonefrit gibi postenfeksiyoz sekellere yol acabilirler (62). Bu onemli hastalik yuku nedeniyle GAS asi calismalari 80 yildan daha uzun bir suredir devam etmektedir (63,64). Asi calismalari, bakteri yuzeyindeki anti-fagositik M proteinine odaklanmistir. M proteini, GAS enfeksiyonlarinda major virulans faktorudur. Konak hucreye adheransta onemlidir ve komplemana bagli fagositoz yoluyla bakterinin temizlenmesini onler. M protein karsi olusan antikorlar opsoniktir ve fagositik hucreler tarafindan alimini ve oldurulmesini saglar (65). GAS enfeksiyonuna karsi koruyucu immunite, M protein karsi olusan tip spesifik opsonik antikorlar ile iliskilidir. M proteini degisken amino terminal boye icerir ve buna gore 100'den fazla serotipi tanimlanmistir (66). M proteinine immunite gelisen kisiler, benzer M protein tiplerinin neden oldugu GAS enfeksiyonundan korunurlar.

M protein bazli asilarin gelistirilmesinde onemli engeller vardir. M proteinlerinin degiskenligi ve M proteini ile doku antijenleri arasindaki "molecular mimicry" den kaynaklanabilecek otoimmunite potansiyeli, asi gelistirilmesi onunde en onemli engellerdir. Grup A streptokok M proteinlerinin, kalp ve iskelet kasi myosini, insan beyin dokulari ve ekstraseluler matriks molekulleri (glomerul basal mennbrani dahil) ile kros-reaktivite gosterdigi bircok calismada gosterilmistir. Bu nedenle, M protein bazli asilarla bir yandan koruyuculuk saglanirken, ote yandan otoumminitenin tetiklenmesi riski vardir. Gercekten, parsiyel purifiye M3 protein asisi ile yapilan bir calismada, asilanan 23 saglikli cocugun 3'unde kesin veya olasi romatizmal ates olustugu gosterilmistir (67).

Son yillarda yeni molekuler tekniklerin gelismesi ve GAS biyolojisinin daha iyi anlasilmasi ile protektif epidotlari iceren, ancak kros-reaktif epidotlari icermeyen dolayisiyla otoumminite riski olmayan asilar gelistirilmistir. Mc Neil ve arkadaslari (68) 26-bilesenli GAS rekombinan asisi ile yaptiklari bir calismada, asinin guvenilir oldugunu ve icerdigi 26 antijene karsi 4 kat ve ustunde antikor yaniti sagladigini, dolayisiyla streptokok hastalik yukunu azaltmada etkili olacagini rapor etmislerdir. Ancak, bu calisma sadece 30 eriskinde yapilmis bir calismadir. Asinin etkinlik ve guvenirligini (otoumminite riskini) degerlendirmek icin, cocuklarin da dahil oldugu binlerce kisinin katildigi cok daha genis klinik calismalar yapilmasi gereklidir. Cunku asiya bagli gelismesi beklenen immunolojik yan etkiler oldukca nadir gorulmektedir, 30 kisilik bir grupta ortaya cikmamis olabilir. Yine bu calismada, 26-bilesenli GAS asisinin ABD'de prevalan olan serotiplere karsi etkili oldugu gosterilmistir. ABD'de prevalan tipleri iceren bu asinin, farkli M proteinlerinin baskin oldugu, romatizmal ates gibi postenfeksiyoz komplikasyon oranlarinin daha yuksek oldugu gelismekte olan ulkelerde ayni etkinligi gostermesi beklenmemektedir (69).

M proteininin tumu degil de kucuk bir parcasi (C-bolgesi) kullanilarak otoumminite riskinin en aza dusuruldugu bir peptid asi ile yapilan hayvan calismalarinin sonuclari umut vericidir (70). Ancak, GAS asisinin etkin olmasi icin sentetik adjuvanlarin kullanimi zorunludur. Sentetik adjuvanlar istenmeyen yan etkilere sebep olabilirler. Bu nedenle, son zamanlarda sentetik adjuvanlar yerine kendi adjuvan ozelligi gosteren lipid kor M protein peptid asisi (LCP-GAS asisi) gelistirilmistir (71). LCP-GAS asisi ile immunize edilen farelerde, adjuvan olmaksizin peptid spesifik serum IgG antikor yaniti ve heterolog opsonik antikor yanitinin induklendigi gosterilmistir. LCP-J8 veya LCP-8830-J8 ile insan kalp ve mitral kapak extraktlarina karsi kros reaktivite izlenmemistir. GAS 8830 ile "challenge" yapildiginda, LCP-8830-J8 ile immunizasyon yapilan farelerin tumumun bagisiklik kazandigi izlenmistir.

Streptococcus pyogenesin organizmaya baslica giris yolu, ust solunum yolu mukozasi yuzeyidir. Lokal veya dissemine enfeksiyon olusmasi icin on kosul, konak epitel hucrelerinde bakteriyel kolonizasyon ve adhezyondur. Bu nedenle, bakteriyel kolonizasyonu onleyecek mukozal bir asinin gelistirilmesi cok onemlidir. Fibronektin baglayan proteinler, bakterinin farenks mukozasina kolonizasyon ve invazyonunda anahtar rol oynarlar (72,73). Fibronektin baglayan bir protein olan Sfbl'in mukozal S. pyogenes enfeksiyonuna karsi koruma sagladigi gosterilmistir (74). Sfbl'in fibronektin baglayan tekrar bolgesini (FNBR) ve M proteini C-tekrar bolgesini (J8) iceren bir asi (LCP-J8 + LCP-FNBR dual antijen formulasyonu, M protein/Sfbl lipid kor peptid asisi) ile intranasal yolla asilanan farelerde, gerek sistemik gerekse mukozal duzeyde guclu humoral ve hucresel yanit elde edilmistir (75). Asilanmis farelere heterolog S. pyogenes susu ile letal dozda "respiratuar challenge" yapildiginda yeterli korunma (%70-90 sag kalim) saglamistir. Sfbl farkli cografik bolgelerde yasayan farkli kisilerde ortak olarak eksprese edildigi icin, boyle bir asi adayi kullanima girecek olursa tum dunyada global uygulanma avantajina sahip olacaktir.

4. Yeni Tuberkuloz Asi Calismalari

Bilinen en eski hastaliklardan biri olan tuberkuloz (TB), gunumuzde de onemli bir halk saglik sorunu olmaya devam etmekte ve kuresel bir epidemi olarak varligini surdurmektedir. Dunya nufusunun ucte birinin, yaklasik iki milyar kisinin Mycobacterium tuberculosis ile enfekte oldugu ve her yil iki milyon kisinin tuberkulozdan oldugu tahmin edilmektedir. Son yillarda, HIV enfeksiyonu ve coklu ilac direncindeki artisa parelel olarak, TB mortalitesinde onemli bir yukselme olmustur. Her 15 saniyede bir kisi tuberkulozdan olmekte ve tedavi almayan her hasta yilda 10-15 kisiyi enfekte etmektedir (76). Dunya Saglik Orgutu (DSO) tarafindan acil durum ilan edilen tek hastalik tuberkulozdur.

Tuberkuloza karsi korunma araclarindan biri Bacille-Calmette-Guerin (BCG) asisidir. BCG asisi 1920'li yillarin baslarinda uygulanmaya baslanmis olmasina ragmen gunumuzde halen kullanimda olan tek TB asisidir (77). Dunya genelinde en yaygin kullanilan asi olan BCG, 167 ulkede uygulanmaktadir. DSO tarafindan TB insidansi ve prevalansi yuksek olan 64'den fazla ulkede zorunlu tutulmustur (78). BCG ucuz ve guvenligi kanitlanmis bir asi olmasina ragmen TB'dan korunmada etkinligi sinirlidir. TB menenjit ve miliyer TB'a karsi etkinligi yuksek olmasina ragmen, eriskinlerde akciger TB'dan korunmada rolu bu olcude iyi degildir (79). Koruyuculuk orani %0-80 arasinda degismektedir. Ingiltere'de asinin koruyuculugu % 50-80 iken, Malawi'de etkisiz oldugu (%0 koruyuculuk) bildirilmistir. Ozetle, BCG asisinin koruyuculugunun populasyona gore farkli olmasi, eriskinlerde akciger TB'undan korunmada yetersiz kalmasi, enfeksiyonu ve bulasi onlemeyisi, rapel dozlarinin etkinliginin kanitlanmamis olmasi, PPD testinin degerlendirilmesinde karisikliga yol acmasi, seyrekte olsa onemli yan etkilere yol acabilmesi nedeni ile daha etkili bir asinin gelistirilmesi zorunlulugu kabul gormektedir. Cok etkin bir asi gelistirildigi zaman TB vaka sayisi ucte bir oraninda azaltilabilir. Bu durum, TB mortalitesinin azalmasini ve coklu ilac direnci olan vaka yayiliminin azalmasini saglar. DSO'ne gore, TB'nin durdurulabilmesi icin 2015 yilina kadar etkili bir asinin ruhsat almasi, eradikasyonu icin 2050 yilina kadar dunya capinda etkili bir asinin gelistirilmesi gereklidir (80). Yeni asinin primer enfeksiyonu onleyici, hastaligin reaktivasyonundan koruyucu, akciger ve akciger disi TB gelisimini onleyici etkisinin olmasi beklenmektedir. Boyle bir asinin hastaligi onlemesi ve eradike etmesi amaclanmaktadir. Ancak, tek bir asinin tum bu beklentileri karsilamasi oldukca zordur.

Asidan immunolojik olarak ne istendigi henuz belirlenmemistir. Asinin etkinliginin degerlendirilmesi icin kullanilacak klinik belirtecler konusunda fikir birligi yoktur. Mikobakterilere karsi bagisikligin laboratuvar veya serolojik kesin bir gostergesi ortaya konmamistir. Tum bunlar yeni TB asi gelistirme calismalarini olumsuz etkilemektedir. Bununla birlikte, son yillarda immunoloji ve genetik bilimindeki ilerlemeler yeni TB asi calismalarina hiz kazandirmistir. Gunumuzde 268 yeni asi modeli uzerinde calisilmaktadir ve bu calismalarin bazilari faz 1 ve 2 duzeyine ulasmistir. Asilardan bes tanesi en az bir klinik calismaya dahil edilmistir. Yeni TB asi calismalarinda BCG veya TB basilinin subuniti (ESAT6), BCG ile beraber IL-12 tasiyan plazmid verilmesi, Hsp60, 85B ya da 65 gibi antijenik proteinleri uretimini kodlayan DNA asilari gibi bircok farkli yaklasim kullanilmaktadir. Mevcut biyolojik stratejiler subunit asilar, 'prime-boost' (hazirlayici rapel) yaklasimi, DNA asilari, mevcut BCG asisinin degistirilmesi ya da M.tuberculosis suslarinin attenuasyonunu icermektedir.

Tablo 3'de insanlarda test edilen yeni TB asi adaylari gosterilmistir (77).

4.1. Subunit Asi Adaylan

Subunit asilar, daha guvenli olmalari nedeni ile insan calismalarinda ilk kullanilan aday asilardir. Subunit asilarda immunolojik olarak baskin mikobakteriyel antijenler (ESAT-6, CFP10, Ag85, MPB64, MPB70, MPB83) kullanilmaktadir. Bunlardan ESAT-6'nin kullanildigi subunit asinin fare ve insan disi primatlarda TB'a karsi koruyuculugu oldugu gosterilmistir (81). ESAT-6 ve 85B immunodominant antijenlerine dayanan protein fuzyonu guclu bir adjuvan ile farelere verildiginde, fuzyon proteinlerine karsi doza bagli guclu bir immun yanit elde edilmistir (Tablo III). Ag85B ve ESAT-6'dan olusan asinin BCG'den daha etkin oldugu, bagisikligin en az 30 gun surdugu ve oral yolla verilebildigi gosterilmistir.

Saglikli kisilerde immun yanitin incelenmesi ve pozitif donorlerden elde edilen proteinlerin saflastirilmasi ile bazi anahtar M.tuberculosis antijenleri tanimlanmistir. Bu secilmis antijenler (Mtb72F gibi) subunit asilarin gelistirilmesinde kullanilmistir. Mtb72F, 72 kDa uc bilesenli poliproteindir [Mtb32(C)-Mtb39-Mtb32(N)]. AS-01B adjuvani icinde formule edilen Mtb72F ile asilanan farelerde guclu IFN-[gamma] yaniti, poliprotein asinin uc bilesenine karsi antikor yaniti ve Mtb32(C) epitopuna karsi kuvvetli CD+8 yaniti iceren kapsamli ve guclu immun yanit elde edilmistir (82). Daha onemli olarak, Mtb72F asilamasi yapilan C57BL/6 farelerine aerosol ile virulan M.tuberculosis susu verildiginde, Mtb72F ile asilamanin BCG asilamasina gore yasam suresini bir yildan fazla uzattigi saptanmistir. Insanlarda test edilen ilk rekombinant TB asisi olan 72f ile faz I klinik calismalar surmektedir.

Subunit asilar, kuvvetli primer immun yanit olusturmalan yaninda daha once BCG yapilmis kisilere rapel olarak (prime-boost =hazirlayici rapel yaklasimi) verildiginde cok iyi sonuclar alinmistir. 'Prime-boost' yaklasiminda mikobakteri antijeni verilmesi tekrarlanmaktadir. Homolog rapel uygulamasinda antijen her uygulamada ayni tasiyici sistemle verilmektedir. Heterolog rapel uygulamasinda ise ayni mikobakteri antijeni farkli dozlarda, farkli asi vektorleri ile uygulanmaktadir. M.tuberculosis heterolog 'prime-boost' asi stratejisi CD4+ ve CD8+ T lenfosit duzeylerini artirmada homolog uygulamadan daha etkindir ve yeni TB asilari gelistirmede degerli olabilecegi dusunulmektedir (77). Bu asi stratejisi yaslilarda TB'un reaktivasyonunu onlemek icin kullanilabilir.

Prime-boost asi arastirmalarinda cogunlukla Ag85A kullanilmistir. Bu antijenin secilmesinin nedeni, daha once yapilan calismalarda basil ile karsilasmis farelerde bellek CD4 T lenfositlerin cogunun bu antijen ile karsilastiktan sonra antijeni tanidiginin gosterilmis olmasidir. M.tuberculosis Ag85A'nin tasiyici vasati olarak Ankara olarak isimlendirilen rekombinant modifiye edilmis cicek asisi (vaccinia) virusu kullanilmaktadir. Antijen 85A'yi eksprese eden Ankara rekombinant modifiye cicek asisi virusunun (MVA-85A), farelerde BCG'ye bagli Ag85A spesifik CD4+ ve CD8+ T hucre yanitini kuvvetle artirdigi gosterilmistir. Korunma akciger lenf nodlarinda Ag85A-spesifik, IFN-A ureten T hucre induksiyonu ile koreledir. Ankara asisi (MVA-85A) ile Ingiltere'de, Oksford'da yapilan calismalarda asinin guvenilir ve immunojen oldugu gosterilmistir (83). MVA-85A rapelinin 24'uncu haftada sadece BCG asisi yapilardan 5-30 misli daha guclu bir yanit olusturdugu gorulmustur (84). Ancak, MVA-85A asi rapelinin BCG'den ne kadar sure sonra yapildiginda etkili olacagi hakkinda bilgilere gerek vardir. Son olarak saglikli, HIV(-), BCG naive eriskinlerde yapilan bir calismada, BCG ile MVA-85A rapeli arasindaki intervalin rapel yanitini etkilemedigi, MVA-85A rapelinin BCG'den bir hafta gibi kisa bir surede yapildiginda bile guclu yanit olustugu, dolayisiyla adolesanlara ve bebeklere uygulanabilecegi gosterilmistir (85). Bu asi ile TB'nin endemik oldugu Guney Afrika Cape Town bolgesinde klinik calismalara devam edilmektedir.

Ankara virusunun cogalma riski dusuk olmasi nedeni ile guvenilir oldugu dusunulmekte ve tasiyici olarak tercih edilmektedir. Tasiyici olarak adenovirusler de kullanilmis tir. Antijen 85A'yi kodlayan ve replikasyon yetisini kaybetmis bir adenovirus ile intranazal asilama yapilan farelerde, BCG asisina gore daha fazla antikor yaniti elde edilmistir.

4.2. Canli Asilar

Rekombinan BCG tekniklerinin, halen kullanilmakta olan BCG asisindan daha etkili olabilecek bir asi gelistirmede yararli olabilecegi dusunulmustur (78). Bu amacla degisik stratejiler kullanilmistir. Bunlardan biri otolog koruyucu antijenlerin fazla miktarda uretilmesi temeline dayalidir. Insanlarda test edilen ilk canli TB asisi olan rBCG30 bu strateji ile gelistirilmistir. rBCG30, M. tuberculosis tarafindan sekrete edilen major protein olan 30-kDa ([alpha]-antijen ve Ag85B) proteinini asiri eksprese edecek sekilde duzenlenmistir. Bu asi ile asilanmis kobaylarda sag kalim orani geleneksel BCG asisi ile asilanan gruba oranla daha iyi bulunmustur (31 ay, 24 ay) (86). Intradermal rBCG30 asi uygulamasinin bes yillik guvenlik ve immunojenisite calismasi Guney Afrika'da 50 eriskinde yapilmaktadir.

Bir baska rekombinan asi, ESAT-6 proteinini kodlayan RD-1 gen bolgesi yeniden duzenlenmis rBCG:RD1 asisidir (Tablo 4). ESAT-6, BCG'de olmayip (M.bovis kokenlerinde silinmis olan) M.tuberculosis'de bulunan bir antijendir ve kuvvetli T hucre yaniti uyarir. ESAT-6 uretimi RD1 bolgesinde bircok gen tarafindan kontrol edilir. RD1 bolgesi eklenmis rBCG asisinin hayvan modellerinde ileri derecede virulan M. tuberculosis ile "aerosol challenge" yapildiginda etkin oldugu gosterilmistir. Dalakta bakteri miktarinin daha az olduguna dayanilarak hemotojen yayilimi azaltilabilecegi dusunulmektedir.

Ikinci asi stratejisi BCG'nin CD8+ T hucre yanitini arttirmaya yoneliktir. Bu rekombinan BCG asisinda, konak hucre icindeki fagozom membraninin gecirgenliginin degistirilmesi, boylece bakteriyel antijenlerin fagozom vakuollerinden sitoplazmaya salinmasi ve MHC sinif I molekulleri tarafindan CD8 T lenfositlere daha fazla antijen sunulmasi hedeflenmektedir. Bu amacla, Listeria monocytogenes'in listeriyolizin enzimini kodlayan gen ile rekombine edilmis BCG asisi (rBCG-Aure-Ny) uzerinde calisilmaktadir. Listeriyolizin, L. monocytogenesin fagozom vakuollerinden sitoplazmaya salinmasini, boylece MHC sinif I molekulleri tarafindan antijen sunumunu kolaylastiran baslica enzimdir (sitolizindir). rBCG-Aure-hly asisinda, listeriyolizin enzimi ile fogozomdan kurtulan antijen spesifik immun yaniti baslatir (87). Ayni zamanda ureaz geni silinerek fogozomun asidifikasyonu korunmakta ve listeriyolizinin fagozom membranini perfore edilmesi icin optimal pH saglanmaktadir. Deneysel olmakta birlikte bu rekombinan asi daha genis spektruma sahiptir ve TB enfeksiyonuna karsi daha genis koruma saglayan daha etkin immun yanita yol acmaktadir (87).

M. tuberculosis'in atenuasyonu ile hazirlanmis bir asinin BCG'den daha koruyucu olacagi dusunulmustur (77). M. tuberculosis phoP mutanti phoP geninin delesyonu ile hazirlanmistir. Bu genin bakterinin virulansindan sorumlu olan kompleks lipitlerin duzenlenmesinden sorumlu oldugu tahmin edilmektedir. Fare deneylerinde asinin virulansinin olmadigi, immunitesinin ise guclu oldugu gosterilmistir (88).

M. tuberculosis'in oksotrofik mutantlari ise degisik derecelerde atenue edilmis ve konak hucrelerinde cogalamayan asilardir. Son yillarda cift oksotrofik mutant asilar da gelistirilmistir, hayvanlarda denenmektedir.

Canli asilar oldukca guclu etkide olmalarina karsin guvenilirlikleri henuz kesinlik kazanmamistir. Bu asilarin insanlarda test edilebilmesi icin etik ve yasal duzenlemelerin yapilmasi gereklidir.

4.3. DNA Asilari

DNA asisi olarak Ag85A ve Ag85B'nin aktif oldugu gosterilmistir. Ilk kez 1990'li yillarin sonlarinda Ag85A kodlayan bir DNA asisi gelistirilmis ve bu asi ile asilanmis fareler gerek intravenoz gerekse aerosol yoluyla enfekte edildiginde akcigerlerde bakteri yukunde azalma gosterilmistir. Kobaylara verildiginde ise bakteri yukunun azalmadigi ancak sag kalimin uzadigi saptanmistir. DNA asi gelistirilmesi calismalarinda Ag85A disinda ESAT-6 da denenmis, ancak son derece immunojenik olmasina ragmen koruyucu etkinliginin zayif oldugu gorulmustur. M.tuberculosis lipoproteinlerinin PSTS ailesi test edilmis ve intravenoz test modellerinde PstS-3'u kodlayan DNA asi adayinin koruyucu oldugu gosterilmistir.

DNA asfan 'asi kokteyli' seklinde de denenmistir. Burada Ag85B, ESAT, KatG, MPT8. 4, MPT12, MPT63, MPT64 VE MPT83 kodlanmistir. Bu asi kokteylinin BCG aerosol testinden sonra akciger bakteri yukunu azalttigi gosterilmistir. Ayni etki CD4 T lenfositten fakir farelerde de gozlenmistir. DNA asfan sayesinde adjuvan kullanimina ihtiyac duyulmamaktadir. Bununla birlikte, DNA asilarinin cok fazla ya da az immunolojenisiteye ve potansiyel guvenirlik sorunlarina neden olma olasiligi vardir.

Dunya populasyonunun ucte birinin latent formda TB tasiyicisi oldugu dusunulecek olursa temas sonrasi asilama onem kazanmaktadir. Latent TB enfeksiyonuna karsi terapotik bir asiya gereksinim vardir (88). Bu asi lezyonu sterilize ederek veya enfeksiyon yeniden ortaya ciktiginda reaktivasyonu onleyerek etki gostermelidir ve guvenilir olmalidir. Ancak, latent tuberkolozun herhangi bir hayvan modeli olmamasi calismalari zorlastirmaktadir.

Kaynaklar

(1.) CDC. Vaccine preventable deaths and the Global Immunization Vision and Strategy, 2006-2015. MMWR 2006; 55: 511-15.

(2.) American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: 525-37.

(3.) CDC. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction-eight states, 1998-2005. MMWR 2008; 57:144-8.

(4.) Kellner JD, Church DL, MacDonald J, Gregory J. Tyrrell GJ, Scheifele D. Progress in the prevention of pneumococcal infection. CMAJ 2005; 173: 1149-51.

(5.) Lucero MG, Dulalia VE, Parreno RN, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on x-ray in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2004, 4: CD004977.

(6.) Grijalva CG, Griffin MR. Population-based impact of routine infant immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA. Expert Rev Vaccines. 2008; 7: 83-95.

(7.) Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007; 369: 1179-86.

(8.) Zhou F, Shefer A, Kong Y, Nuorti JP. Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young children in the United States, 1997-2004. Pediatrics 2008; 121: 253-60.

(9.) Eskola J, Kipli T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 403-9.

(10.) Black S, Shinefield H, Baxter R, et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 485-9.

(11.) World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization-WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-104.

(12.) Cutts FT, Zaman SM, Enwere G, et al. Efficacy of nine-valent pneumococcal conjugate vaccine against pneumonia and invasive pneumococcal disease in The Gambia: randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1139-46.

(13.) Singleton RJ, Hennessy TW, et al. Invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes among alaska native children with high levels of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine coverage. JAMA 2007; 297: 1784-92.

(14.) Farrell DJ, Klugman KP, Pichichero M. Increased antimicrobial resistance among nonvaccine serotypes of Streptococcus pneumoniae in the pediatric population after the introduction of 7-valent pneumococcal vaccine in the United States. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 123-8.

(15.) Moore MR, Gertz RE, Woodbury RL, et al. Population snapshot of emergent Streptococcus pneumoniae serotype 19A in the United States, 2005. J Infect Dis 2008; 197: 1016-27.

(16.) Hwa Choi E, Hee Kim S, Wook EB, et al. Streptococcus pneumoniae serotype 19A in children, South Korea. Emmerg Infect Dis 2008; 14: 275-81.

(17.) Hausdorff WP. The roles of pneumococcal serotypes 1 and 5 in paediatric invasive disease. Vaccine. 2007; 25: 2406-12.

(18.) Obando I, Murioz-Almagro C, Arroyo LA, et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerg Infect Dis 2008; 14:1390-7.

(19.) Ruckinger S, von Kries R, Reinert RR, van der Linden M, Sindler A. Childhood invasive pneumococcal disease in Germany between 1997 and 2003: variability in incidence and serotype distribution in absence of general pneumococcal conjugate vaccination. Vaccine 2008; 26: 3984-6.

(20.) Hamel J, Charland N, Pineau I, et al. Prevention of pneumococcal disease in mice immunized with conserved surface accessible proteins. Infect Immun. 2004; 72: 2659-70.

(21.) Darrieux M, Moreno AT, Ferreira DM, et al. Recognition of pneumococcal isolates by antisera raised against PspA fragments from different clades. J Med Microbiol. 2008; 57: 273-8.

(22.) Giefing C, Meinike AL, Hanner M, et al. Discovery of a novel class of highly conserved vaccine antigens using genomic scale antigenic fingerprinting of pneumococcus with human antibodies. J Exp Med. 2008; 205: 117-31.

(23.) Compos IB, Darrieux M, Ferreira DM, et al. Nasal immunization of mice with Lactobacillus casei expressing the Pneumococcal Surface Protein A: induction of antibodies, complement deposition and partial protection against Streptococcus pneumoniae challenge. Microbes Infect. 2008; 10: 481-8.

(24.) Gianfaldoni M, Censini S, Hilleringmann M, et al. Streptococcus pneumoniae pilus subunits protect mice against lethal challenge. Infect Immun 2007; 75: 1059-62.

(25.) Simell B, Melin M, Lahdenkahri M, et al. Antibodies to pneumococcal surface protein A families 1 and 2 in serum and saliva of children and the risk of pneumococcal acute otitis media. J Infect Dis 2007; 196: 1528-36.

(26.) Barocchi MA, Ries J, Zogaj X, et al. A pneumococcal pilus influences virulence and host inflammatory responses. Proc Natl Acad Sci USA 103: 2857-62.

(27.) Janson M, Melhus A, Hermansson A, Forsgren A. Protein D, the glycerophosphodiester phosphodiesterase from Haemophilus influenzae with affinity for human immunoglobulin D, influences virulence in a rat otitis model. Infect Immun 1994; 62: 4848-54.

(28.) Bakaletz LO, Keneddy BJ, Novotny LA, et al. Protection against development of otitis media induced by nontypeable Haemophilus influenzae by both active and passive immunization in a chinchilla model of virus bacterium superinfection. Infect Immun. 1999; 67: 2746-62.

(29.) Poolman J, Kaufhold A, Degrave D, Godblatt D. Clinical relevance of lower Hib response in DTPa-based combination vaccines. Vaccine 2001; 19: 2280-5.

(30.) Akkoyunlu M, Ruan M, Forsgren A. Distribution of protein D, an immunoglobulin D-binding protein, in Haemophilus strains. Infect Immun 1991; 59: 1231-8.

(31.) Prymula R, Peeters P, Chrobok V, et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet 2006; 367: 740-48.

(32.) Begg N. Impact estimate of the 10-valent pneumococcal nontypable Haemophilus influenzae protein D-conjugated vaccine (PHID-CV) on invazive pneumococcal disease (IPD) in Middle East and Asian countries. ICID 2008, June 19-23, 2008; Kuala Lumpur, Malaysia.

(33.) Block SL. 13-valent pneumococcal conjugated vaccine. Pediatric Academic Societies' Annual Meeting. May 5-8, 2007; Toronto, Canada.

(34.) Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med 2001; 344:1378-88.

(35.) World Health Organization. Control of Epidemic Meningococcal Disease: WHO Practical Guidelines. 2nd edition. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1998.

(36.) Pollard AJ. Global epidemiology of meningococcal disease and vaccine efficacy. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (12 suppl): 274-9.

(37.) Miller E, Salisbury D, Ramsay ME. Planning, registration, and implementation of an immunisation campaign against meningococcal serogroup C disease in the UK: a success story. Vaccine 2002; 20 (suppl): 58-67.

(38.) European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance Network Invasive Neisseria meningitidis in Europe 2002, 2003. http://www.euibis.org/meningo/meningo reports.htm

(39.) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2005; 54; 1-21.

(40.) Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices to vaccinate all persons aged 11-18 years with meningococcal conjugate vaccine. MMWR 2007; 56: 794-5.

(41.) Pichichero M, Casey J, Blatter M, et al. Comparative trial of the safety and immunogenicity of quadrivalent (A, C, Y, W-135) meningococcal polysaccharide-diphtheria conjugate vaccine versus quadrivalent polysaccharide vaccine in 2- to 10-year-old children. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 57-62.

(42.) Centers for Disease Control and Prevention. Report from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Decision not to recommend routine vaccination of all children aged 2-10 years with quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MCV4). MMWR 2008; 57: 462-5.

(43.) Snape MD, Perrett KP, Ford KJ, et al. Immunogenicity of a tetravalent meningococcal glycoconjugate vaccine in infants: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 173-84.

(44.) Cartwright K, Noah N, Peltola H. Meningococcal Disease Advisory Board. Meningococcal disease in Europe: Epidemiology, mortality, and prevention with conjugate vaccines. Report of a European Advisory Board Meeting. Vienna, Austria, 6-8 October, 2000. Vaccine 2001; 19: 4347-56.

(45.) Milagres LG, Ramos SR, Sacchi CT, et al. Immune response of Brazilian children to a Neisseria meningitidis serogroup B outer membrane protein vaccine: comparison with efficacy. Infect Immun 1994; 62: 4419-24.

(46.) Sierra GV, Campa HC, Varcacel NM, et al. Vaccine against group B Neisseria meningitidis: protection trial and mass vaccination results in Cuba. NIPH Ann. 1991; 14: 195-210.

(47.) Bjune G, Hoiby EA, Gronnesby JK, et al. Effect of outer membrane vesicle vaccine against group B miningococcal disease in Norway. Lancet 1991; 338:1093-6.

(48.) Baker MG, Martin DR, Kieft CE, Lennon D. A 10-year serogroup B meningococcal disease epidemic in New Zealand: descriptive epidemiology, 1991-2000. J Paediatr Child Health 2001; 37: 13-9.

(49.) Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. J Infect Dis 1999; 180: 1894-901.

(50.) Ceyhan M. Burden of pneumococcal disease in region. PneumoADIP 3rd Regional Pneumococcal Symposium. 13-14 February, 2008, Istanbul.

(51.) Danzig L. Meningococcal vaccines. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (12 suppl): 285-92.

(52.) Jodar L, Feavers I, Salisbury D, Granoff D. Development of vaccines against meningococcal disease. Lancet 2002; 359: 1499-508.

(53.) Thornton V, Lennon D, Rasanathan K, et al. Safety and immunogenicity of New Zealand strain meningococcal serogroup B OMV vaccine in healthy adults: beginning of epidemic control. Vaccine 2006; 24: 1395-400.

(54.) Hosking J, Rasanathan K, Mow FJ, et al. Immunogenicity, reactogenicity, and safety of a P1.7b,4 strain-specific serogroup B meningococcal vaccine given to preteens. Clin Vaccine Immunol 2007; 14: 1393-9.

(55.) Wong S, Lennon D, Jackson C, et al. New Zealand epidemic strain meningococcal B outer membrane vesicle vaccine in children aged 16-24 months. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 345-50.

(56.) Dull P. Immunogenicity and safety of New Zealand strain meningococcal B outer membrane vesicle vaccine in infants. World Vaccine Congress, 21-24th April 2008, Washington, USA.

(57.) Trotter CL, Ramsay ME. Vaccination against meningococcal disease in Europe: review and recommendations for the use of conjugate vaccines. FEMS Microbiol Rev 2007; 31: 101-7.33.

(58.) m34. de Kleijn ED, de Groot R, Labadie J, et al. Immunogenicity and safety of a hexavalent meningococcal outer-membrane-vesicle vaccine in children of 2-3 and 7-8 years of age. Vaccine 2000; 18: 1456-66.

(59.) Tettelin H, Medini D, Donati C, Masignani V.Towards a universal group B Streptococcus vaccine using multistrain genome analysis. Expert Rev Vaccines. 2006; 5: 687-94.

(60.) Hsu CA, Lin WR, Li JC, et al. Immunoproteomic identification of the hypothetical protein NMB1468 as a novel lipoprotein ubiquitous in Neisseria meningitidis with vaccine potential. Proteomics 2008; 8: 2115-25.

(61.) Centers for Disease Control and Prevention. Group A streptococcal (GAS) disease technical information 2005. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/groupastreptococcal t.htm.

(62.) Bronze MS, Dale JB. The reemergence of serious group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. Am J Med Sci 1996; 311: 41-54.

(63.) Dochez AR, Avery OT, Lancefield RC. Studies on the biology of streptococcus. J Exp Med 1919; 30:179-213.

(64.) Lancefield RC. The antigenic complex of Streptococcus hemolyticus: demonstration of type-specific substance in extracts of Streptococcus hemolyticus. J Exp Med 1928; 47: 91-103.

(65.) Lancefield RC. Current knowledge of the type specific M antigens of group A streptococci. J Immunol 1962; 89: 307-13.

(66.) Kotloff KL, Dale JB. Progress in group A streptococcal vaccine development. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 765-6.

(67.) Massell BF, Honikman LH, Amezcua J. Rheumatic fever following streptococcal vaccination. Report of three cases. JAMA 1969; 207: 1115-9.

(68.) McNeil S, Halperin S, Langley J, et al. Safety and immunogenicity of 26-valent group a streptococcus vaccine in healthy adult volunteers. Clin Infect Dis. 2005; 41: 1114-22.

(69.) Madoff LC. Immunity to group a streptococcal M proteins: forging a single-edged sword. Clin Infect Dis 2005; 41: 1123-4.

(70.) Bessen D, Fischetti VA. Synthetic peptide vaccine against mucosal colonization by group A streptococci. I. Protection against a heterologous M serotype with shared C repeat region epitopes. J Immunol. 1990; 145: 1251-6.

(71.) Olive C, Hsien K, Horvath A, et al. Protection against group A streptococcal infection by vaccination with self adjuvanting lipid core M protein peptides. Vaccine 2005; 23: 2298-303.

(72.) Talay SR, Valentin-Weigand P, Jeristrom PG, et al. Fibronectin-binding protein of Streptococcus pyogenes: sequence of the binding domain involved in adherence of streptococci to epithelial cells. Infect Immun. 1992; 60: 3837-44.

(73.) Molinari G, Talay SR, Valentin-Weigand P, et al. The fibronectin-binding protein of Streptococcus pyogenes, Sfbl, is involved in the internalization of group A streptococci by epithelial cells. Infect Immun 1997; 65: 1357-63.

(74.) Guzman CA, Talay SR, Molinari G, Medina E, Chhatwall GS. Protective immune response against Streptococcus pyogenes in mice after intranasal vaccination with the fibronectin-binding protein Sfbl. J Infect Dis 1999; 179: 901-6.

(75.) Olive C, Sculze K, Sun HK, et al. Enhanced protection against Streptococcus pyogenes infection by intranasal vaccination with a dual antigen component M protein/Sfbl lipid core peptide vaccine formulation. Vaccine 2007; 25: 1789-97.

(76.) Montoro E, Rodriguez R. Global epidemiology of tuberculosis. Palmino JC, Leao SC, Ritacco V (eds). Tuberculosis 2007. p: 263-82.

(77.) Martin C. Tuberculosis vaccines: past, present and future. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 186-91.

(78.) Martin C. The dream of a vaccine against tuberculosis; new vaccines improving or replacing BCG? Eur Respir J 2005; 26: 162-7.

(79.) Sander C, McShane H. Translational mini-review series on vaccines: Development and evaluation of improved vaccines against tuberculosis. Clin Exp Immunol 2007; 147: 401-11.

(80.) Martin C, Bigi F, Gicquel B. New vaccines against tuberculosis. Palmino JC, Leao SC, Ritacco V (eds). Tuberculosis 2007. p: 341-60.

(81.) Langermans JA, Doherty TM, Vervenne RA, et al. Protection of macaques against Mycobacterium tuberculosis infection by a subunit vaccine based on a fusion protein of antigen 85B and ESAT-6. Vaccine 2005; 23: 2740-50.

(82.) Irwin SM, Izzo AA, Dow SW, et al. Tracking antigen-specific CD8 T lymphocytes in the lungs of mice vaccinated with the Mtb72F polyprotein. Infect Immun 2005; 73: 5809-16.

(83.) McShane H, Pathan AA, Sander CR, et al. Recombinant modified vaccinia virus Ankara expressing antigen 85A boosts BCG-primed and naturally acquired anti mycobacterial immunity in humans. Nat Med 2004; 10: 1240-4.

(84.) McShane H, Pathan AA, Sander CR, et al. Boosting BCG with MVA85A: the first candidate subunit vaccine for tuberculosis in clinical trials. Tuberculosis 2005; 85: 47-52.

(85.) Pahtan AA, Sander CR, Fletcher HA, et al. Boosting BCG with recombinant modified vaccinia ankara expressing antigen 85A: different boosting intervals and implications for efficacy trials. PLoS ONE. 2007 Oct 24; 2: el052.

(86.) Horwitz MA. Recombinant BCG expressing Mycobacterium tuberculosis major extracellular proteins. Microbes Infect 2005; 7: 947-54.

(87.) Grode L, Seiler P, Baumann S, et al. Increased vaccine efficacy against tuberculosis of recombinant Mycobacterium bovis bacille Calmette-Guerin mutants that secrete listeriolysin. J Clin Invest 2005; 115: 2472-9.

(88.) Cardona PJ, Amat I, Gordillo S, et al. Immunotherapy with fragmented Mycobacterium tuberculosis cells increases the effectiveness of chemotherapy against a chronical infection in a murine model of tuberculosis. Vaccine 2005; 23: 1393-8.

Zafer Kurugol

Ege Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

Gelis Tarihi: 04.09.2008

Kabul Tarihi: 22.10.2008

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Zafer Kurugol

Ege Chiverskesi Tip

Fakultesi, Cocuk Sagligi ve

Hastalilari Anabilim Dali

Izmir, Tirkiye

Tel.: [phone]

E-posta: [e-mail]

Tablo 1. Konjuge pnomokok asisi calismalari

Konjuge Asi                               Icerdigi Serotipler

Pnc-OMP (Polisakkaridlerin Neisseria      4, 6B, 9V, 14, 18C,
meningitidis'in dis membran protein            19F, 23F
komplesi Group B'ye konjuge edilmesi)

Pnc-CRM9 (Polisakkaridlerin difteri        7 valan + 1 ve 5
toksini 197'nin nontoksik mutant
varyanti (CRM197) ile konjuge edilmesi)

Pnc-D/T(Polisakkaridlerin difteri          9 valan + 3 ve 7F
toksoidi ve tetanoz proteini He
konjuge edilmesi)

Polisakkaridlerin NTHi *, protein          9 valan + 3 ve 7F
D ile konjuge edilmesi

Pnc-CRM11 (Polisakkaridlerin CRM197        9 valan + 3 ve 7F
ile konjuge edilmesi)

PHiD-CV10 (Polisakkaridlerin NTHi,       7 valan + 1, 5 ve 7F
protein D ile konjuge edilmesi)

Pnc-CRM13 (Polisakkaridlerin             7 valan + 1, 3, 5, 6,
CRM197'ye konjuge edilmesi)                    7F ve 19A

Konjuge Asi                               Oretici Firma     Son Durumu

Pnc-OMP (Polisakkaridlerin Neisseria    Merck Sharp Dohme     Faz III
meningitidis'in dis membran protein
komplesi Group B'ye konjuge edilmesi)

Pnc-CRM9 (Polisakkaridlerin difteri           Wyeth           Faz III
toksini 197'nin nontoksik mutant
varyanti (CRM197) ile konjuge
edilmesi)

Pnc-D/T(Polisakkaridlerin difteri        Aventis Pasteur      Faz III
toksoidi ve tetanoz proteini He
konjuge edilmesi)

Polisakkaridlerin NTHi *, protein       Glaxo SmithKline    Faz II/III
D ile konjuge edilmesi

Pnc-CRM11 (Polisakkaridlerin CRM197           Wyeth          Preklinik
ile konjuge edilmesi)

PHiD-CV10 (Polisakkaridlerin NTHi,      Glaxo SmithKline    2009 ruhsat
protein D ile konjuge edilmesi)

Pnc-CRM13 (Polisakkaridlerin                  Wyeth         2010 ruhsat
CRM197'ye konjuge edilmesi)

* NTHi: Tiplendirilemeyen H. influenzae

Tablo 2. Konjuge asilardan (7, 10 ve 13 bilesenli)
dunya genelinde beklenen etkinlik

Hastalik   PVC7   PCV10   PCV13

IPH        70%     80%     88%
AOM        12%     30%     20%

Tablo 3. Insanlarda test edilen TB asi adaylari

Asi bpi        Tanim                     Mevcut asiya ustunlugu

Subunit
  72f          Insanlarda yanit alinan   Kuvvetli primer immun yanit,
               secilmis antijenler       daha once BCG yapilmis
                                         kisilerde rapel olarak
                                         kullanilmasi

85B-ESAT6      Rekombinan major          Kuvvetli primer immun yanit,
               antijenler                BCG yapilmislara rapel
               ESAT6 ve 85B fuzyonu      olarak kullanilmasi

Viral vektor
MVA-85A        Rekombinant modifiye      BCG yapilmis kisilere rapel
               vaccinia virus Ankara     olarak kullanilmasi
               Ag85A

Canli asilar
rBCG30         Rekombinan BCG: Ag85B     BCG asisindan daha guclu ve
               asini ekspresyonu         uzun sureli yanit saglar.

Asi bpi        Gelisim asamasi                  Oretici

Subunit
  72f          Faz I calisma tamamlandi, BCG    GlaxoSmithKline,
               booster stratejisi icin faz II   Belcika
               calismalan suruyor.              (EU/TBVac/Aeras)

85B-ESAT6      BCG booster stratejisi icin      Statens Serum
               faz I calismalan suruyor.        Instutute, Danimarka
                                                (EU/TBVac)

Viral vektor
MVA-85A        BCG booster stratejisi icin      Oxford universitesi,
               faz I calisma tamamlandi.        ngiltere (EU/TBVac)

Canli asilar
rBCG30         Faz I calismasi bitti.           Kaliforniya
                                                universitesi, ABD
                                                (UCLA/NIH/Aeras),

Tablo 4. Canli tuberkuloz asi adaylan

Asilar                Tanim

rBCG:RD1              M. tuberculosis'in RD-1 geni ile rekombine
                      edilmis BCG

rBCG-Aure-hly         Naz gen delesyonu yapilmis ve L.monocytogenes'in
                      listeriyolizin geni rekombine edilmis BCG

M. tuberculosis phoP  Klinik olarak izole edilen Mtuberculosis'in
mutanti               virulans genlerinin delesyonu ile atenuasyon

M. tuberculosis       Mtuberculosis H37Rv'nin IysA and panCD
oksotrofik mutanti    delesyonu ile atenuasyonu

Asilar                Arastirma grubu

rBCG:RD1              Pasteur Enstitusu, Fransa

rBCG-Aure-hly         Max-Planck Enstitusu, Almanya

M. tuberculosis phoP  Zaragoza Universitesi, Ispanya
mutanti

M. tuberculosis       Albert Einstein Tip Okulu, ABD
oksotrofik mutanti