Approach to severe hypertension in children/Cocuklarda agir hipertansiyona yaklasim.

Giris

Eriskinlerden farkli olarak cocuklarin kan basinci yas, boy ve cinsiyete gore degiskenlik gosterir. Bu nedenle cocukluk cagi hipertansiyonlarinin degerlendirilmesinde bu parametrelere gore hazirlanmis skalalardan yararlanilir. Hipertansif kriz olarak da adlandirilan ciddi semptomatik hipertansiyon cocukluk yas grubunda sik degildir. Ancak hizli tani ve tedavi gerektirmesi ve potansiyel olarak yasami tehdit edici olmasi nedeniyle medikal bir acildir. Cocukluk caginda hipertansiyon ile ilgili genel tanimlamalar Tablo 1'de gosterilmistir.

Etiyoloji

Cocuklarda HT nedenleri yasa gore farkliliklar gosterir (Tablo 2). Esansiyel ya da primer hipertansiyon sikligi adolesan donemde artmakla birlikte cocukluk cagi hipertansiyonlarinin buyuk bir kismi sekonderdir.

Tum yas gruplarinda ciddi hipertansiyonun en sik nedenleri renal parankimal ve renovaskuler hastaliklardir. Kronik bobrek yetmezligi hastalarinda ciddi sivi yuklenmesi ve antihipertansif tedaviye uyumsuzluk diger onemli nedenlerdir. Normotansif bir hastada hipertansiyon yogun bakim izleminde ortaya ciktiginda neden genellikle agri, ajitasyon, pozitif sivi dengesi, ilac etkisi veya tanimlanmamis bir nobettir. Tablo 3'de cocukluk cagi ciddi hipertansiyon nedenleri gosterilmistir.

Patofizyoloji

Kan basinci temel olarak atim hacmi ve kalp hizi tarafindan belirlenen kalp debisi ve periferik vaksuler direnc tarafindan olusturulur. Bu parametrelerin herhangi birindeki artis hipertansiyona neden olabilir. Cocukluk caginda ciddi hipertansiyonun baslica olusum mekanizmalari:

* Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin asiri aktivasyonu (ozellikle renovaskuler hastalik)

* SIvi yuklenmesi (ozellikle bobrek yetmezligine bagli oliguri veya anuri)

* Sempatik sistemin asiri stimulasyonu (feokromasitoma, noroblastom, post-operatif HT)

* Ilaclar ve diger maddeler (kokain, amfetamin, fensiklidin, kortikosteroidler, siklosporin, takrolimus).

* Endotelyal disfonksiyon

Klinik Bulgular

Ciddi hipertansiyonda yakinmalar degiskendir ve genellikle beyin, kalp, goz ve bobrek gibi hedef organ hasari ile iliskilidir. En sik basvuru yakinmalari bas agrisi, bulanti, kusma, carpinti, huzursuzluk, gorme bozuklugu, bilinc degisikligi ve nobettir. Ancak ozellikle uzun sureli hipertansiyonda hastalar cok yuksek kan basincina karsin asemptomatik olabilirler.

Artmis kan basincina bagli ciddi klinik bulgular hemen daima hipertansif acillerde gorulur. Bunlarin baslicalari:

* Hipertansif ensefalopati

* Papil odem, retinal hemoraji veya iskemi, gorme bozuklugu

* Inme (serebral infarkt, hemoraji)

* Konjestif kalp yetmezligi, sol ventrikul hipertrofisi

* Pulmoner odem

* Akut bobrek yetmezligi, hematuri, proteinuri

* Diger (mikrovaskuler hasara bagli karin agrisi, dispeptik yakinmalar ve mikroanjiopatik hemolitik anemi)

Hipertansif Ensefalopati

Hipertansiyonun cocuklarda nadir gorulen ancak ciddi bir komplikasyonudur. Normalde serebral otoregulatuar mekanizmalar sayesinde kan basincinin genis bir araliktaki degisimine karsin serebral kan akimi sabit olarak surdurulur. Ancak kan basinci otoregulatuar mekanizmalarla kontrol edilebilen sinirin uzerine ciktiginda SSS bulgularina neden olan serebral hiperperfuzyon ortaya cikar. Hipertansif ensefalopatinin en sik bulgulari siddetli bas agrisi, kusma, bilinc degisikligi, gorme veya konusma bozuklugu, nobet, serebral iskemi ve kanamadir. Tablo akut kranial hasar veya intrakranial kitle lezyonundan kaynaklanan hipertansiyondan mutlaka ayirt edilmelidir. Cunku her ikisinde de tedavi nedene yonelik ve acildir. Hastalarda kafa travmasi oykusu acik olmayabilir. Bu nedenle kucuk cocuklar fiziksel istismar yonunden ozellikle degerlendirilmelidir.

Fizik Inceleme

Tum hastalarin vucut agirligi ve boy olculmeli, kalp hizi, solunum sayisi ve oksijen saturasyonu kayit edilmelidir. Bu asamada kan basincinin gercekten yuksek oldugunun dogrulanmasi kritiktir. Kaf boyu kucuk veya dar oldugunda kan basinci oldugundan yuksek olarak olculur. Bu nedenle olcumun uygun boyutta manion ve uygun yontemle yapildigi kontrol edilmeli ve gerektiginde hasta dinlendirilerek islem tekrarlanmalidir. Ayrica osilometrik yontemle yapilan olcumlerin dogrulanmasi tercihen oskultasyon metodu ile yapilmalidir. Fizik incelemede fundoskopik inceleme ve tam bir norolojik muayene yapilmali, kardiyovaskuler sistem konjestif kalp yetmezliginin bulgulari ve abdominal ufurum yonunden degerlendirilmelidir. Ozellikle kucuk cocuklarda aort koarktasyonunun dislanmasi amaciyla femoral arter nabizlari kontrol edilmeli ve dort ekstremite tansiyonu olculmelidir. Hipertansif hastanin baslangic degerlendirilmesinde yanitlanmasi gereken uc kritik soru vardir:

* Hipertansiyon primer mi, sekonder mi?

* Hedef organ hasarina ait kanit var mi?

* Prognozu kotulestirecek ek risk faktoru var mi?

Adolesan donemde primer HT sikligi artmakla birlikte cocukluk caginda hipertansif acillerin cogu sekonderdir. Birincil degerlendirmede oyku ve fizik incelemede etiyoloji hakkinda bilgi veren baslica ipuclari Tablo 4'de gosterilmistir.

Hastada ciddi hipertansiyon tanisi kesinlestirildiginde yasamsal fonksiyonlarin guvence altina alinmasi ve kan basincinin uygun sekilde dusurulmesine odaklanilmalidir.

Bunun icin:

* Hasta tercihen yogun bakim unitesinde izlenmeli,

* Vital fonksiyonlari (EKG, pulse oksimetri, solunum, bilinc) monitorize edilmeli,

* Invaziv yontemle surekli intraarteriyel (bu mumkun degilse 5 dakikadan kisa araliklarla sik) kan basinci takibi yapilmali,

* Hastada bilinc kaybi, solunum yetmezligi veya status epileptikus mevcut ise entube edilmeli,

* Nobet varsa kontrol altina alinmali

* Entubasyon veya sedasyonda sistemik basinci artirici ketamin gibi ilaclardan kacinilmalidir.

Laboratuvar

Hipertansif krizin baslangic degerlendirmesinde tanisal testlerin onemi sinirlidir ve genellikle hipertansif oncelikli durum/hipertansif acil ayrimi icin uc organ hasarina ait kanitlarin aranmasina yoneliktir. Bu amacla tam kan sayimi, periferik yayma, retikulosit sayisi, tam idrar tetkiki, idrar mikroskopisi ve kulturu, serum ure, kreatinin, kalsiyum, fosfor ve urik asit duzeyleri, serum elektrolitleri ve kan lipitleri bakilmalidir. Hasta stabilize edildikten sonra etiyolojiye yonelik tetkikler planlanir. Bunlar:

* Renin, aldosteron ve kortizol duzeyi

* Tiroid fonksiyon testleri

* Kompleman C3 ve ASO 

* ANA ve diger romatolojik tetkikler

* Radyolojik ve sintigrafik incelemeler (gogus radyografisi, uriner sistem ultrasonografisi ve doppler incelemesi, VSUG, IVP kaptopril renografi, DMSA, kardiyak ve renal anjio)

* Idrar ketakolaminleri

* Gebelik testi (postmenari kiz cocuklari icin)

* Idrarda toksikolojik tarama (intoksikasyon suphesinde ozellikle kokain, amfetamin ve fensiklidin)

* Ekokardiyografi ve elektrokardiyografi

* Kranial BT (travma veya intrakranial yer kaplayici lezyon suphesinde)

Prognoz

Hipertansif krizde prognozu belirleyen temel faktorler kan basincinin yukselme hizi ve hedef organ hasarinin varligidir. Kan basincindaki mutlak artisin klinik tablonun ciddiyetine etkisi daha azdir. Etiyolojik faktorun belirlenmesi tedavi basarisini artirir. Uygun tedavi ile prognoz genellikle iyidir.

Kaynaklar

(1.) Hari P Sinha A. Hypertensive Emergencies in Children. Indian J Pediatr 2011;78:569-75.

(2.) Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009;27:1719-42.

(3.) Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol 2009;24:1101-12.

(4.) Constantine E, Linakis J. The assessment and management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Pediatr Emerg Care 2005;21:391-6.

(5.) Falkner B. Hypertension in children and adolescents: epidemiology and natural history. Pediatr Nephrol 2010;25:1219-24.

(6.) Constantine E, Merritt C. Hypertensive emergencies in children: identification and management of dangerously high blood pressure. Minerva Pediatr 2009;61:175-84.

(7.) Porto I. Hypertensive emergencies in children. J Pediatr Health Care 2000;14:312-7.

(8.) National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555-76.

(9.) Zaritsky A, Whitby D. Hypertension in the Pediatric Intensive Care Unit. In: Fuhrman BP Zimmerman JJ (eds). Pediatric critical care, Philadelphia: Mosby; 2006.

Muhammet Sukru Paksu, Gokhan Kalkan *

Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Yogun Bakim Unitesi, Samsun, Turkiye

Gazi Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Yogun Bakim Unitesi Ankara, Turkiye

Address for Correspondence/Yazisma Adresi

Dr. Muhammet Sukru Paksu,

Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi

Cocuk Yogun Bakim Unitesi, Samsun, Turkiye

Tel: [phone]/2456

Faks: [phone]

E-posta: [e-mail]

Gelis Tarihi/Received: 03/06/2011

Kabul Tarih/Acceppted: 14/10/2011

Tablo 1. Cocukluk caginda hipertansiyon ile ilgili genel tanimlamalar

Normal kan basinci: Ortalama sistolik ve/veya diyastolik kan basincinin
< 90. persantil olmasi,

Yuksek normal kan basinci (pre-hipertansiyon): Ortalama sistolik
ve/veya diyastolik kan basincinin 90-95. persantil arasinda olmasi.
Yastan bagimsiz olarak bir adolesanda kan basincinin >120/80 mmHg
olmasi da prehipertansiyon olak kabul edilir.

Hipertansiyon (HT): En az uc kez olculen sistolik ve/veya diyastolik
kan basincinin 95. persantilin ustunde olmasi,

Evre I HT: Sistolik ve/veya diyastolik kan basincinin >95-99. persantil
+ 5 mmHg olmasi,

Evre II HT: Sistolik ve/veya diyastolik kan basincinin >99. persantil
+ 5 mmHg olmasi,

Ciddi HT (hipertansif kriz): Tanimlanmis bir sistolik veya diyastolik
kan basinci siniri olmamakla birlikte evre II hipertansiyona tek basina
veya uc organ hasarinin klinik ve laboratuvar bulgulari ile birlikte
ciddi semptomlarin eslik etmesidir. Hipertansif kriz klasik olarak
ikiye ayrilir.

Hipertansif oncelikli durum (aciliyet): Acil hipertansiyona ilerleme
riski tasiyan ancak hedef organ hasarinin eslik etmedigi sistolik veya
diyastolik kan basincindaki akut ciddi yukseklik olarak tanimlanir.
Oral antihipertansif tedavi ve yakin izlem genellikle yeterlidir. Ozel
bir durum olarak perioperatif hipertansiyon da genellikle bu kategoride
degerlendirilir.

Hipertansif acil: Sistolik ve/veya diyastolik kan basincinda hedef
organ hasarinin eslik ettigi akut ciddi yukselmedir. Bu anlamda acil HT
klinik bir tanidir ve hipertansif oncelikli durum ile ayiriminda
spesifik bir kan basinci degeri yoktur. Hipertansif acil cogunlukla iv
antihipertansif ilaclarla tedavi edilir ve yogun bakim izlemi
gerektirir.

Tablo 2. Cocuklarda yasa gore hipertansiyon nedenleri

Yenidogan                     1 ay-1 yas

Renal arter trombozu          Aort koarktasyonu
Renal arter stenozu           Renovaskuler hastalik
Renal ven trombozu            Renal parankimal hastalik
Konjenital renal anomaliler
Aort koarktasyonu
Bronkopulmonoer displazi
Patent duktus arteriosus
Intraventrikuler kanama

Yenidogan                     1 -6 yas

Renal arter trombozu          Renal parankimal hastalik
Renal arter stenozu           Renovaskuler hastalik
Renal ven trombozu            Aort koarktasyonu
Konjenital renal anomaliler   Wilm's tumoru
Aort koarktasyonu             Noroblastom
Bronkopulmonoer displazi      Endokrin nedenler
Patent duktus arteriosus      Esansiyel HT
Intraventrikuler kanama

Yenidogan                     6-12 yas

Renal arter trombozu          Renal parankimal hastalik
Renal arter stenozu           Renovaskuler hastalik
Renal ven trombozu            Esansiyel HT
Konjenital renal anomaliler   Aort koarktasyonu
Aort koarktasyonu             Endokrin nedenler
Bronkopulmonoer displazi
Patent duktus arteriosus
Intraventrikuler kanama

Yenidogan                     >12 yas

Renal arter trombozu          Esansiyel HT
Renal arter stenozu           Renal parankimal hastalik
Renal ven trombozu            Renovaskuler hastalik
Konjenital renal anomaliler   Endokrin nedenler
Aort koarktasyonu             Aort koarktasyonu
Bronkopulmonoer displazi
Patent duktus arteriosus
Intraventrikuler kanama

Tablo 3. Cocuk ve adolesanlarda ciddi hipertansiyonun
en sik nedenleri

Renal parankimal     Akut/kronik glomerulonefrit
  hastaliklar        Hemolitik uremik sendrom
                     Henoch-Schonlein purpurasi
                     Reflu nefropatisi/obstruktif
                       uropati
                     Polikistik veya multikistik
                       bobrek hastaligi
                     Renal displazi, hipoplazi
                     Akut/kronik bobrek yetmezligi

Renovaskuler         Renal arter stenozu/trombozu
  hastaliklar        Aort koarktasyonu
                     Vaskulit

Maligniteler         Wilm's tumoru
                     Noroblastom
                     Feokromasitoma

Endokrinolojik       Cushing sendromu
  bozukluklar        Conn sendromu

Diger                Antihipertansif tedavinin
                       duzensiz kullanilmasi
                     Klonidin veya beta adrenarjik
                       blokerlerin hizli kesilmesi
                       (rebound HT)
                     Ilaclar (kortikosteroid,
                       siklosporin, takrolimus)
                     Madde veya ilac bagimliligi
                       (kokain, amfetamin)
                     Sivi yuklenmesi
                     Kafa travmasi, intrakranial
                       kitle lezyonlari
                     Agri, ajitasyon
                     Tanimlanmamis nobet

Tablo 4. Oyku ve fizik incelemede hipertansif kriz nedenine isaret
eden ipuclari

Oyku/semptom/bulgu               Etiyoloji

Daha Once hipertansiyon          Ilac uyumsuzlugu, ilacin ani
  tanisi ve ilac kullanim          kesilmesi
  Oykusu

Buyume geriligi, poliuri,        Renal parankimal hastalik,
  dizuri, hematuri, Odem,          kronik renal yetmezlik
  urolojik girisim Oykusu,
  tekrarlayan uriner sistem
  enfeksiyonu, iseme
  disfonksiyonu

Umblikal damar                   Renovaskuler HT
  kateterizasyonu, exchange
  transfuzyon, cafe-au-lait
  lekeleri, ates, artralji,
  dOkuntu, abdominal ufurum

Azalmis femoral nabiz veya       Aort koarktasyonu
  alt ekstremite basincinin
  dusuk olmasi

Flushing, ates, tasikardi ve     Endokrin nedenler,
  kilo degisikligi                 feokromasitoma,

Ataksi, fokal norolojik          Intrakranial kitle lezyonu
  bulgu, yakin kafa travmasi
  Oykusu

Ilac kullanimi veya madde        Steroid, takrolimus,
  bagimliligi, sempatomimetik      siklosporin, trisiklik
  asiri dozuna ait bulgular        antidepresan, amfetamin,
  (sempatomimetik toksidrom)       kokain yan etkisi/doz asimi

Aile Oykususu                    Esansiyel HT, endokrinopati,
                                   norofibramatozis, polikistik
                                   bobrek hastaligi