An algorithm for the differential diagnosis of physiologic and pathologic hypertrophy / Fizyolojik ve patolojik hipertrofi ayirici teshisi icin bir algoritma.

Gerek isotonik, gerekse izometrik sportif aktiviteler degisken derecelerde olmakla birlikte miyokardiyal hipertrofiye ve kardiyak bosluklarda dilatasyona yol acmaktadir (1, 2). Artmis kardiyak yuklenme dolayisiyla gelisen fizyolojik kardiyak hipertrofi zaman zaman hipertrofik kardiyomiyopatiyle (HKM) karisabilmektedir (1, 2). Ayirici tani, HKM'nin prevalansi en yuksek olan herediter bir tablo olmasi ve bununla iliskili olarak ozellikle 35 yas alti sporcularda egzersizle iliskili olarak en sik olum sebepleri arasinda kabul edilmesi dolayisiyla buyuk onem tasimaktadir. Tani ve takipte en sik kullani lan ekokardiyografik analizlerde 15 mm'nin uzerindeki kalinliklarda tani rahat konulabilmektedir (3). Bununla birlikte 12-15 mm arasi kalinliklar tespit edildiginde fizyolojik ve patolojik hipertrofi ayiriminin yapilmasi gerekmektedir. Sporcularin yaklasik %2-3 kadari ayrilmasi zaman zaman zor olan "gri zon" olarak adlandirilan bolgede bulunmaktadir (1). Tanisal degerlendirmede gucluk yaratan bu durumun ayirici tanisinda, pozitif aile oykusunun varliginin sorgulamasi disinda cesitli yontemler one surulmektedir. Onemli basliklar halinde siralamak gerekirse:

Ekokardiyografik analizler (1-5):

Ekokardiyografik degerlendirme en sik kullanilan invazif olmayan degerlendirmedir. Siklikla HKM'de asimetrik hipertrofi gozlenmesine ragmen olgularin %5 kadarinda konsantrik hipertrofi tespit edilmesi ekokardiyografik olarak ileri degerlendirmeye ihtiyac gostermektedir.

* Interventrikuler septum kalinligi, sporcu kalbinin aksine HKM'de 15 mm'nin uzerinde siklikla bulunabilmektedir.

* Sol ventrikul diyastol sonu capi hipertrofik kardiyomiyopatide siklikla 50 mm'nin altinda olmasina ragmen dayaniklilik sporuyla ugrasan sporcularda 55 mm'nin uzerinde bulunur.

* Sporcu kalbinde mitral kapak sistolik one hareket gorulmemektedir.

* Doku Doppler analiziyle olculen diyastolik fonksiyon gostergeleri HKM'de anormal degerlerdedir.

* Atriyal adaptasyon sporcularda HKM'nin tersine ventrikuler geometrik degisikliklere paralel gider.

* Manevralarla cikis yolu gradiyentindeki degisiklikler HKM'yi destekler bulgulardir.

* Kardiyak akustik dansite HKM'nin tersine sporcularda normaldir.

* Sporcu kalbinde egzersizle birlikte sol ventrikul ejeksiyon fraksiyonunda artis olurken HKM'de egzersize bu cevap bozulmustur.

* Trikuspit regurjitan jet akimindan dolayli olarak olculen pulmoner arter basincinin yuksek bulunmasi patolojik hipertrofiyi destekler niteliktedir.

Kardiyopulmoner analizler (1, 2):

Ekokardiyografik degerlendirmelerle birlikte ayirici taniyi desteklemek amaciyla kardiyopulmoner egzersiz testlerine basvurmak gerekebilir.

* Maksimal oksijen tuketiminin 45 ml/kg/dak'nin altinda olmasi ayirici tanida gucluk cekildiginde HKM acisindan yuksek prediktif deger tasiyan bir bulgudur.

* Sporculardaki yuksek seviyedeki anaerobik esik degeri, HKM'li hastalarda prediktif degerin altinda tespit edilmektedir.

* Ayrica, is kapasitesinin miyokardiyal olculerle olan iliskisi HKM'de bozulmustur.

Manyetik rezonans goruntuleme analizleri (5):

Ailede supheli veya kesin HKM tanisi almis olan bireylerin taramasinda erken tani acisindan yol gosterici olabilen etkili ve invazif olmayan yontemlerden birisi olarak kullanilmaktadir.

* Sol ventrikulun degisik bolgelerinde zaman aralikli maksimal duvar kalinligi olcumleriyle dissenkronizasyon bozuklugu patolojik hipertrofiyi isaret eder.

* Erken sistolde lokal kalinlasmis bolgelerde, uzunlamasina ve dairesel kisalmanin tersine azalmis olmasi fizyolojik degerlendirmeden uzaklastirir.

* Gadolinyum ile anormal alanlarin tespit edilmesi HKM lehinedir.

Miyokardiyal perfuzyon ve metabolizma goruntuleme analizleri (5):

Ozellikle kardiyak iskemi semptomlari on planda olan ve ayirici tani guclugu devam eden sporcularda basvurulabilen yontemlerden olarak kabul edilmelidir.

* Hem geriye donusumlu, hem de donusumsuz perfuzyon defektleri HKM'li hastalarin %10'un uzerinde bir siklikta gorulebilir.

* Yag asit metabolizma belirteci olan iodine-123-beta-metiliyodofenilpentadekonik asit ile yapilan nukleer goruntulemeyle HKM'li hastalarda bolgesel perfuzyonda azalma saptanabilir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc olarak; onerilen bu yontemleri kullanirken oncelikle standart, ucuz, kolay uygulanabilir ve invazif olmayan yontem olan ekokardiyografiyle baslanip diger yontemlerle devam edilen, bazi basamaklari olanaklara gore degistirilebilir bir akis semasiyla yapmanin daha guvenilir ve istenmeyen kardiyovaskuler olaylardan koruyucu oldugunu dusunmekteyim (Sekil 1). Butun bu inceleme yontemlerine ragmen, tanida devam eden suphe durumunda duzenli egzersizin birakildiktan sonraki takiplerde kardiyak hipertrofinin geriye donusunun saptanmasi sporcu kalbi lehine iken, anlamli bir degisikligin olmamasi HKM'yi destekler bir bulgu olarak kabul edilir.

Kaynaklar

(1.) Maron BJ. Cardiovascular disease in athletes. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p.1985-91.

(2.) Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart: a clinical problem of increasing magnitude and significance. Heart 2005; 91: 1380-2.

(3.) Musat D, Sherrid MV. Echocardiography in the treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: S18-26.

(4.) Kasikcioglu E. The role of echocardiography screening in athletes for cardiovascular disease. Eur J Echocardiogr 2006; 7: 182-3.

(5.) Nagueh SF, Mahmarian JJ. Noninvasive cardiac imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2410-22.

Erdem Kasikcioglu

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi Spor Hekimligi Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye