Adolesan yasta koroner baypas yapilan ve LDL aferez tedavisi uygulanan homozigot ailevi hiperkolesterolemi olgusu/ A case with homozygote familial hypercholesterolemia treated with LDL apheresis and coronary bypass in adolescence period.

Giris

Ailevi hiperkolesterolemi (AH), dusuk dansiteli lipoprotein (LDL) reseptor genindeki mutasyon sonucu olusan, otozomal dominant gecisli bir hastaliktir (1). Homozigot AH 1/1 milyon siklikta gorulmekte olup agir hiperkolesterolemi, ksantomlar ve koroner arter hastaligna bagli mortalitenin siklikla 30 yasindan once gorulmesi ile karakterizedir (2). Burada homozigot AH nedeniyle adolesan yasta koroner arter hastaligi gelisen ve bu nedenle baypas operasyonu yapilan, sonrasinda LDL aferez tedavisi uygulanan bir olgu, LDL aferezin etkinligini tartismak amaciyla sunulmustur.

Olgu sunumu

On uc yasinda kiz hasta, her iki el, dirsek, diz ve ayak bileklerinde bulunan ksantomatoz deri lezyonlan nedeniyle basvurdu. Lezyonlarmin ilk kez 5 yasinda basladigi ve son 2-3 yilda artis gosterdigi ogrenildi. Uc kardesi saglikli olan hastanin ebeveynleri arasinda birinci dereceden akraba evliligi vardi. Ailede benzer sikayet, erken kalp krizi gecirme oykusu yoktu.

Fizik muayenede; vucut agirligi 41 kg (%25), boyu 152 cm (%25) idi. Ekstremitelerin ozellikle ekstansor yuzlerinde yaygin ksantomlar ve her iki goz kapaginda ksantalezma disinda patolojik bulgu saptanmadi (Resim 1). Laboratuvar incelemelerinde, hemoglobin 11.9 gr/dl, MCV 80 fl, hematokrit %35, lokosit 8300/m[m.sup.3], trombosit 426.000/m[m.sup.3], alanin aminotransferaz 8 U/L, aspartat aminotransferaz 18 U/L, BUN 8 mg/dL, kreatinin 0,5 mg/dL, kolesterol (K) 801 mg/dl, dusuk yogunluklu lipoprotein (LDL)-K 706 mg/dl, cok dusuk yogunluklu lipoprotein (VLDL)-K 23.8 mg/dl, yuksek yogunluklu lipoprotein (HDL)-K 70.8 mg/dl, trigliserid 119 mg/dl bulundu. Aile taramasinda anne total-K 516 mg/dl, LDL-K 443 mg/dl, baba total-K 252 mg/dl, LDL-K 185 mg/dl olarak saptandi.

Prekordial bolgede egzersizle gelen gogus agrisi tarifleyen olgunun ekokardiyografisinde koroner arter cikisinda duzensizlikler ve aort kapaklarinda ksantomatoz degiisiklikler saptandi. Koroner anjiyografide sol koroner arterin bifurkasyon bulgesi ve sol on inen dali uzerinde yaygin aterom plaklarma uyan lezyonlar, %70'e varan darliklar gpruldu (Resim 2). Bu nedenle ikili koroner baypas operasyonu yapildi ve ilac tedavisi olarak dusuk kolesterollu diyet, antiagregan dozda salisilik asit, atorvastatin 40 mg/gun, kolestiramin 24 gr/gun ve niacin 1.5 gr/gun dozlarinda baslandi. Uc aylik medikal tedavi ile kolesterol duzeylerinde sadece %21 oraninda dusus gorulmesi uzerine LDL afereze baslandi. Bu uygulama ile total-K duzeyinde %63'luk dusus safandi (Tablo 1).

LDL aferez islemi kaskad filtrasyonu yontemiyle yapildi. Islem sirasinda olgumuza premedikasyon uygulanmadan, direkt damara girildi (mediflon iv cannula 14x2.1x45 mm, India). Hastadan alman plazma, plazma pompasindan gecirilerek, plazma ayiracina (Evaflux 5A20, Plazma fraksinatoru, Kuraray Co. Ltd, Japan) aktarildi. Plazma ayiracinin yuzey alani 2 [m.sup.2], koruyucu materyali polikarbonat recine, etken uzunlugu 280 mm, dolum hacmi 140 ml idi. Plazma ayiracinda yuksek molekul agirlikli maddeleri iceren plazma bolumu ayrilarak hastaya kapali sistemde geri verildi.

Tartisma

Ailevi hiperkolesterolemi otozomal dominant gegisli, LDL reseptor genindeki mutasyonlara bagli gelijen kalitsal bir hastaliktir. Heterozigot ve homozigot olmak uzere iki formu vardir. Heterozigot formda total-K duzeyi 2-3 kat artmaktadir ve 50 yas civarinda koroner arter hastaligi gelismektedir. Homozigotformda ise, total-K duzeyi 4-6 kat artmakta ve genellikle 500 mg/dl uzerinde olup koroner arter hastaligi 5-30 yaslar arasinda ortaya cikmaktadir (2, 4). Olgumuzda kolesterol duzeyinin 500 mg/dl uzerinde olmasi, ksantomlarm 5 yasinda gelismesi, ailede 1. dereceden akrabalik olmasi ve ebeveynlerde hiperkolesterolemi bulunmasi nedeniyle homozigot AH tanisi konulmustur.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Ailevi hiperkolesterolemi tedavisinde baslangicta kolesterolden fakir diyet, egzersiz programi, statinler ve diger kolesterol dusurucu ilaclar uygulanmaktadir. Ancak bu tedavilere yanit azdir, cunku LDL-K dusurucu ilaclar genellikle hepatik LDL reseptor sayisini artirarak etki gostermektedir (5). Porto-kaval sant operasyonu ve karaciger transplantasyonu gibi cesitli alternatif tedaviler de denenmistir, ancak tatmin edici sonuclar almamamistir (6). Gunumuzdeki standart tedavi LDIL aferezdir. Bu yontemle gecici olarak LDL-K duzeylerinde %50'nin uzerinde dusus saglanabilmekte ve ateroskleroz gelisimi geciktirilebilmektedir. Aferez sonrasi kolesterol duzeyleri tekrar artmaya baslar ve 12-14 gunde tedavi oncesi duzeye doner. Bu nedenle 1-2 hafta araliklarla tekrarlanmalidir. LDL aferezle koroner arter hastaligi gelisme riskini artiran LDL, lipoprotein-a gibi yuksek molekul agirlikli maddeleri iceren plazma bolumunun secilerek azaltilmasi ya da tamamen ortadan kaldirilmasi safanir (3, 7). Kalp koruyucu kolesterol olan HDL'de de dusme olabilmektedir. Olgumuzda aferez sonrasi total-K ve LDL-K'de %63, HDL-K'de %67 oramnda dusus gozlenmistir (Tablo 1). Ksantomlar ise lipid dusurucu tedavi ile gerileyebilmekte, ancak nadiren tamamen kaybolmaktadir (8). Olgumuzda ilk aferez sonrasi ksantomlarda kismi bir yumusama gozlenmistir.

LDL aferezin yan etkileri nadirdir. 34 hasta uzerinde yapilan bir calisma sonucu en sik gorulen yan etkiler halsizlik (%1.5), bulantikusma (%1.2), hipotansiyon (%0.73) ve gogus agrisi (%0.58) olarak raporlanmistir (9). Olgumuzda afereze ait yan etki gozlenmemistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc

Homozigot AH'de erken yasta koroner arter hastaligi riski nedeniyle erken tam ve tedavi cok onemlidir. Yuksek LDL-K duzeyleri bircok olguda diyet ve ilac tedavisi ale kontrol altina almamamaktadir. LDL aferez etkin ve pratik bir yontemdir. Tedaviye ateroskleroz gelismeden olabildigince erken donemde baslanilmasi, koroner arter hastaligi riskinin azaltilmasinda son derece onemlidir.

Kaynaklar

(1.) Mahley RW, Weisgraber KH, Farese R. Disorders of lipid metabolism: primary disorders of hyperlipidemia. In: Larsen P, editor. Williams Textbook of Endocrinology, 10th edition. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 1668-77.

(2.) Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, editors. The Metabolic Basis of Disease. 6th edition. New York: McGraw-Hill Book Co; 1989. p. 1215-51.

(3.) Bosch T, Lennertz A, Schmidt B, Fink E, Keller C, Toepfer M et al. DALI apheresis in hyperlipidemic patients: Biocompatibility, efficacy and selectivity of direct adsorption of lipoproteins from whole blood. Artificial Organs 2000; 24: 81-90.

(4.) Gurkan F, Ulgen MS, Haspolat K. Ailevi homozigot hiperkolesterolemili olgularve kardiyovaskOler degerlendirme. Dicle Tip Dergisi 2000;27:35-40.

(5.) Makino H. Harada-Shiba M. Long-term effect of low-density lipoprotein apheresis inpatients with homozygous familial hypercholesterolemia. Ther Apher Dial 2003; 7: 397-401.

(6.) Bilheimer D. Portocaval shunt and liver transplantation in treatment of familial hypercholesterolemia. Artheriosclerosis 1989; 9: 1158-63.

(7.) Thompson GR. LDL apheresis. Atherosclerosis 2003; 167: 1-13.

(8.) Bhatnagar D. Diagnosis and screening for familial hypercholesterolemia: finding the patients, finding the genes. Ann Clin Biochem 2006; 43: 441-56.

(9.) Sachais BS, Katz J, Ross J, Rader DJ. Long term effects of LDL apheresis in patients with severe hypercholesterolemia. J Clin Apher 2005; 20: 252-5.

Esma Altinel, Semra Cetinkaya (*), Cengiz Kara (*), Utku Arman Orun (**), Hakan Aydin (***), Ali Kutsal (***)

Dr. Sami Ulus Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Saghgi ve Hastalhklari, (*) Cocuk Endokrinoloji, (**) Cocuk Kardiyoloji ve (***) Kardiyovaskuler Cerrahi Bolumleri, Ankara, Turkiye

Tablo 1. Basvuru kolesterol degerleri, uc aylik medikal tedavi ve LDL
aferez uygulamasi ile kolesterol duzeylerindeki degisiklikler

                  Basvuru   Medikal        Aferez   Aferez    Aferez
                  deger-    tedavi         oncesi   sonrasi   sonrasi
                  leri      ile                               dusus
                            degisim                           oranlari
                            oranlari,                            %
                               %
Total-K (normal    801         21.4         630      230        63.5
  deger 125-205             [arrow down]
  mg/dl)
LDL-K (normal      706         21.9         552      201        63.6
  deger 68-136              [arrow down]
  mg/dl)
VLDL-K (normal      23         86            43       11        74.5
  deger 1-23                [arrow up]
   mg/dl)
HDL-K (normal       70         25.8          52       17        67.4
  deger 37-70               [arrow down]
  mg/dl)
Trigliserid        119         10           131       56        57.3
  (normal deger             [arrow up]
  39-120 mg/dl)