A reflection on public health in Canada: applying lessons learned for the next century of public health practitioners/Reflexions sur la sante publique au Canada : lecons pour les praticiens du prochain siecle.

As we look back over the last century, we can take pride in the advances we have made in improving the health of Canadians and in establishing an effective public health approach that to this day continues to be an influential and driving force in Canada and around the world.

Over the past 100 years, our discipline has evolved. We have progressed from a purely reactionary practice that confronted infectious diseases only in the face of outbreaks, to one that responds to crises while at the same time proactively promoting and protecting health. Today we look past poor health as a stand-alone problem and are moving toward a better understanding of how to address what Sir Michael Marmot would call the "causes of the causes", (1) the social and economic factors that contribute to our community and individual well-being.

As public health practitioners, it is important that we be open to learning from our shared past. After all, some of our very earliest advances in public health remain relevant and applicable today.

Before the benefit of mass immunization, generations of Canadians lived with the threat of a range of frequent and debilitating diseases. The 1830s and 1840s saw waves of cholera and typhus kill large numbers of early settlers, while the Aboriginal population experienced epidemics of smallpox, tuberculosis, diphtheria, typhus, measles and syphilis. (2) The 1867 British North America Act creating the Dominion of Canada accorded the very first health powers to the federal government; in addition to responsibility for marine hospitals, Parliament would have jurisdiction over the establishment of quarantine, a fundamental element of public health to this day. (3)

Immunization against diseases like smallpox, polio, and diphtheria through the early days of the twentieth century changed the public health landscape in Canada, averted countless deaths, and allowed us to focus on other aspects of proactive health promotion. Measles continues to affect millions of people worldwide and is the leading global cause of vaccine-preventable death in children under five, according to the World Health Organization (WHO). (4) However, after the introduction of the measles vaccines to Canada in the early 1960s, the average number of annual cases dropped from over 300,000 to just over 2,300. (5,6) Canada has had tremendous success in reducing and eliminating vaccine-preventable diseases, and the case to maintain high vaccine coverage rates and to continue the effort to assure Canadians that vaccines are safe and effective remains strong.

The Great Depression and the Second World War dealt serious blows to the Canadian economy and society. Farmers went bankrupt, industries in towns and cities collapsed, people lost their homes and livelihoods. Those who had been uprooted and unemployed became migrants and sometimes vagrants--homeless, hungry and frequently ill.

These events, in addition to the high incidence of polio at the time, laid the groundwork for contemporary concepts of public health. Canada began to strengthen its social fabric and focused on social improvements such as construction of new housing and the provision of education to returning soldiers and their families. Canada's first Food Guide was born out of the need to reduce nutritional deficiencies resulting from war-time food rationing. Meanwhile, the notion of social and economic factors impacting health became more pervasive and influenced the development of many broad social programs from which we still benefit today, including the Canada Pension Plan and Old Age Security.

The post-war period also brought unique public health challenges. People were living longer which meant chronic diseases and injury became the more common causes of death. New trends emerged, including widespread smoking, drinking, recreational drug use and a resurgence of sexually transmitted infections. More automobiles led to decreased physical activity and more air pollution. However, public health experts explored the causes of these trends with a view to prevention. This important work identified associations between smoking and lung cancer; diet, physical exercise and heart disease; seatbelt use and road traffic injuries; and air pollution and worsening asthmatic conditions.

In the 1970s and 1980s, as the health care system saw improvements through the passing of the Canada Health Act, which ensured comprehensive, universal and accessible insured health coverage to all Canadians, the concept of health promotion was further developed. The 1974 landmark report, New Perspectives on the Health of Canadians, from then-Minister of Health Marc Lalonde got us thinking, as a country, about population health, and how "good public health" was so much more than just good health care. Just over a decade later, Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion (1986) was tabled by then-Minister of Health Jake Epp. This report placed greater focus on the determinants of health and identified income-related health inequalities as an area for priority action. It also brought to the forefront the notion that health was not just a by-product of personal choices, but of environmental influences as well. These reports, as well as the Ottawa Charter for Health Promotion, resulted in important advances in the health and health promotion field--such as the establishment of breastfeeding as a cultural norm and new regulations on the manufacture, sale, labelling and promotion of tobacco--and helped to cement Canada's influence in changing the global paradigm on public health approaches.

In the late 1990s, the increasing burden of HIV infections and an outbreak of invasive meningococcal disease reminded Canada that infectious diseases remained a challenge and a threat. That threat took on a new dimension in 2003 with the arrival of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in Canada, which claimed the lives of 44 Canadians and significantly damaged segments of the Canadian economy. SARS was a reminder that the next infectious disease outbreak may be just a plane ride away and that, for all its strengths, Canada's health care system may not be enough, on its own and under its own merits, to protect us. The lessons of SARS and the recommendations that followed from the Naylor Report (7) and the SARS Commission Final Report (8) led to the creation of the Public Health Agency of Canada, whose responsibilities include population health assessment, surveillance, disease and injury prevention, health promotion, preparing for and responding to emergencies and strengthening our public health capacity.

Moving Forward--The Next 100 Years

Clearly, any reflection on the history of public health in Canada reveals some tremendous successes. Unfortunately, despite our advances, not all health trends are improving and not all Canadians are benefiting to the same degree.

Examples are not hard to find. Today we are seeing a growing prevalence of obesity and diabetes in our young which, if left unchecked, could see this generation of children become the first in Canada to have a shorter life expectancy than their parents. We link poverty to education, employment, and health status; as Canada navigates through a global economic crisis, the downturn can be expected to have ripple effects on health and social spending, affecting the most vulnerable of our citizens.

Our national history has taught us that it is a combination of programs, services and policies that protect and promote health. The necessity of clean water, reliable infrastructure and food safety was reinforced with the incidents of water contamination in Walkerton, Ontario and North Battleford, Saskatchewan, and with the listeriosis outbreak in 2008. Restaurant inspections, safety regulations, immunizations, physical activity and nutrition programs, education and literacy and social welfare programs all contribute to our overall community and individual health. The majority of Canadians are fortunate to have access to these programs and services and, as a result, enjoy good to excellent health.

Undoubtedly, the means and will exist to tackle the wide array of health inequalities which limit Canada's ability to achieve its full economic and social potential, but there are three key areas where we can focus time and resources: working collaboratively across sectors and jurisdictions; investment and collective effort focused on the early years of life; and strengthening community-level efforts.

By working across sectors and jurisdictions, health inequalities can be reduced and other social goals such as crime reduction and civic participation can be attained. Through collective will and leadership, and cultivating a whole-of-society response, we can build recognition of the importance of preventing disease and injury and of promoting health. Public health is about more than being able to respond in the event of an emergency--it is about keeping the population at large healthy so that the impact of health emergencies can be mitigated. Through this level of collaboration, with all leaders at all levels and in all sectors, we can identify the appropriate indicators and create the tools required to measure and monitor progress, as well as address the information gaps that prevent effective measurement.

In terms of focusing on the early years, we know that some of the greatest returns on investments are those targeted at our youngest citizens. Investments made to help ensure a healthy start in the early years of a child's life have been proven to reduce the long-term costs associated with health care, addictions, crime, unemployment and welfare. These investments, including early learning and childhood development, and housing and infrastructure, help children become better educated, adjusted and more productive as adults.

Finally, it is clear that the community is a point of convergence for government, private and volunteer sectors and is the intersection where all players can come to the table to establish local priorities and develop shared strategies. Strong communities can help to mitigate the health impacts of factors such as low income and poor access to education and can play an important role in creating environments that support health choices for all citizens. Continuing to improve community access to skills and resources for local programs; sharing community-generated and national-level data for the benefit of community groups; and sharing research and knowledge to encourage the replication of successful initiatives across the country are all ways in which a focus on community-level efforts can further improve health.

The last century has brought tremendous advances in the public health field that have helped Canada to become one of the healthiest nations in the world. The next step is to aim to be the healthiest nation with the smallest gaps in health. Imagine the improvements in peoples' quality of life if, by addressing the social and economic factors that influence health, physical and social environments were created in which Canadians could easily make good choices to achieve and maintain good health. By paying attention to and addressing these underlying determinants of health, not only do we level the playing field for all Canadians, we effectively support the functioning of society and Canada's competitiveness as a nation for this century and for many years to come.

REFERENCES

(1.) Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365:1099103.

(2.) Waldram JB, Herring DA, Young TK. Aboriginal health in Canada: Historical, cultural and epidemiological perspective. Toronto, ON: University of Toronto, 1995.

(3.) British North America Act, 1867, 30-31 Vict, c.3 (U.K.).

(4.) World Health Organization. Vaccine-preventable Diseases: Measles. Geneva, Switzerland: WHO, 2007.

(5.) Public Health Agency of Canada. Vaccine-Preventable Diseases: Measles. Ottawa, ON: PHAC, 2002.

(6.) King A, Varughese P, DeSerres G, Tipples GA. Measles elimination in Canada. J Infect Dis 2004;189 (suppl 1):S236-42.

(7.) National Advisory Committee on SARS and Public Health. Learning from SARS: Renewal of Public Health in Canada. Ottawa, ON: Author, 2003.

(8.) The SARS Commission. Spring of Fear--Final Report. 2006.

Author Affiliation

Chief Public Health Officer of Canada, Public Health Agency of Canada

En examinant les avancees du dernier siecle, nous pouvons etre fiers de ce qui a ete accompli pour ameliorer la sante des Canadiens et pour creer une approche de sante publique si efficace qu'elle est encore aujourd'hui une force motrice influente au Canada et dans le monde.

Notre discipline a evolue en un siecle. Nous sommes passes d'une pratique purement reactive, qui ne confrontait les maladies infectieuses qu'en cas d'eclosion, a une pratique proactive qui ne se contente pas d'intervenir en cas de crise, mais qui promeut et protege la sante. Aujourd'hui, la mauvaise sante n'est plus percue comme un probleme isole; nous sommes en voie de mieux comprendre comment aborder ce que Sir Michael Marmot appellerait << les causes des causes (1) >>: les facteurs sociaux et economiques qui contribuent au bien-etre collectif et individuel.

En tant que praticiens de la sante publique, il est important que nous soyons ouverts aux enseignements de notre passe commun. Apres tout, quelques-unes des toutes premieres avancees en sante publique sont encore pertinentes et valables aujourd'hui.

Avant de beneficier de la vaccination de masse, des generations entieres de Canadiens ont vecu sous la menace d'une plethore de maladies courantes et debilitantes. Dans les annees 1830 et 1840, des vagues de cholera et de typhus ont fait des ravages parmi les premiers colons, tandis que les populations autochtones ont subi des epidemies de variole, de tuberculose, de diphterie, de typhus, de rougeole et de syphilis (2). L'Acte de l'Amerique du Nord britannique qui a cree le Dominion du Canada en 1867 accordait au gouvernement federal les tout premiers pouvoirs sur la sante : en plus des hopitaux de marine, l'autorite du Parlement englobait l'etablissement de la quarantaine, qui est encore aujourd'hui un element fondamental de la sante publique (3).

La vaccination contre des maladies comme la variole, la polio et la diphterie, a l'aube du XXe siecle, a transforme le paysage de la sante publique au Canada, evite des deces innombrables et a permis que l'on se tourne proactivement vers d'autres aspects de la promotion de la sante. La rougeole touche encore des millions de personnes de par le monde, et c'est la principale cause mondiale des deces evitables par la vaccination chez les enfants de moins de cinq ans selon l'Organisation mondiale de la Sante (OMS) (4). Cependant, apres l'introduction des vaccins antirougeoleux au Canada au debut des annees 1960, le nombre moyen de cas annuels a chute, passant de plus de 300 000 a un peu plus de 2,300 (5,6). Comme le Canada a tres bien reussi a reduire ou eliminer les maladies evitables par la vaccination, il semble encore tout a fait indique de maintenir des taux de couverture vaccinale eleves et de poursuivre les efforts pour convaincre les Canadiens de l'innocuite et de l'efficacite des vaccins.

La Grande Depression et la Deuxieme Guerre mondiale ont profondement ebranle l'economie et la societe canadiennes. Les agriculteurs ont fait faillite, les industries des petites et des grandes villes se sont effondrees, les gens ont perdu leur maison et leur gagne-pain. Deracines et chomeurs sont devenus des migrants, parfois des vagabonds : sans abri, affames et souvent malades.

Ces evenements, en plus de l'incidence elevee de la polio a l'epoque, ont jete les bases des notions contemporaines de la sante publique. Le Canada a commence a renforcer son tissu social en se consacrant a des ameliorations pour les soldats de retour au pays et leurs familles, comme la construction de nouveaux logements et la scolarisation. Le premier Guide alimentaire canadien est ne de la necessite de reduire les carences alimentaires decoulant du rationnement en vigueur pendant la guerre. Entre-temps, l'effet des facteurs socioeconomiques sur la sante est une notion qui s'est imposee peu a peu, influencant la formulation de nombreux programmes sociaux de grande envergure dont nous beneficions encore aujourd'hui, dont le Regime de pensions du Canada et la Securite de la vieillesse.

La periode de l'apres-guerre a presente ses propres defis de sante publique. Les gens vivant desormais plus longtemps, les maladies chroniques et les blessures sont devenues les causes de mortalite les plus courantes. De nouvelles tendances se sont manifestees, dont le tabagisme generalise, la consommation d'alcool et de drogues a usage recreatif et la reapparition des infections transmissibles sexuellement. Avec l'augmentation du nombre d'automobiles, l'activite physique a diminue et la pollution atmospherique s'est intensifiee. Les specialistes de la sante publique ont analyse les causes de ces tendances pour pouvoir les prevenir. Leur important travail a permis d'etablir des liens entre le tabagisme et le cancer du poumon, entre le regime, l'exercice physique et les maladies coronariennes, entre le port de la ceinture de securite et les blessures de la route, et entre la pollution atmospherique et l'aggravation des etats asthmatiques.

Dans les annees 1970 et 1980, le systeme de sante s'est ameliore avec l'adoption de la Loi canadienne sur la sante, qui conferait une protection complete, universelle et accessible a tous les Canadiens, et la notion de promotion de la sante a continue a faire du chemin. En 1974, le ministre de la Sante, Marc Lalonde, publiait un rapport phare, Nouvelle perspective de la sante des Canadiens, qui nous a fait reflechir, en tant que pays, a la sante des populations et au fait qu'une << bonne sante publique >> signifie beaucoup plus que de bons soins de sante. Un peu plus d'une decennie plus tard, en 1986, le ministre de la Sante de l'epoque, Jake Epp, deposait un rapport intitule La sante pour tous : Plan d'ensemble pour la promotion de la sante, qui accordait plus d'importance aux determinants de la sante et suggerait de s'attaquer en priorite aux inegalites en sante liees au revenu. Avec ce rapport s'est egalement imposee la notion voulant que la sante ne soit pas simplement le resultat de choix personnels, mais qu'elle subisse aussi l'influence du milieu. Ces rapports, ainsi que la Charte d'Ottawa pour la promotion de la sante, ont beaucoup fait avancer les domaines de la sante et de sa promotion, notamment en faisant de l'allaitement une norme culturelle et en instaurant de nouveaux reglements sur la fabrication, la vente, l'etiquetage et la promotion du tabac, et ils ont contribue a cimenter l'influence du Canada dans l'evolution de la pensee mondiale face aux approches de sante publique.

A la fin des annees 1990, le fardeau de plus en plus lourd des infections a VIH et une eclosion de meningococcie invasive ont rappele au Canada que les maladies infectieuses demeuraient un probleme et une menace. Cette menace a pris une nouvelle dimension en 2003 avec l'arrivee au Canada du syndrome respiratoire aigu severe (SRAS), qui a fait 44 morts au pays et inflige des dommages importants a certains segments de l'economie canadienne. Le SRAS nous a fait prendre conscience que la prochaine eclosion de maladie infectieuse n'etait peut-etre qu'a un vol d'avion de distance, et que malgre sa robustesse, le systeme de sante du Canada ne suffirait peut-etre pas a lui seul, malgre ses merites, a nous proteger. Les lecons du SRAS et, plus tard, les recommandations du Rapport Naylor7 et du rapport final de la Commission sur le SRAS8 ont mene a la creation de l'Agence de la sante publique du Canada, dont les attributions englobent l'evaluation de la sante des populations, la surveillance, la prevention des maladies et des blessures, la promotion de la sante, la preparation et l'intervention en cas d'urgence et le renforcement de nos capacites collectives en sante publique.

Regard vers l'avenir : les 100 prochaines annees

Quand on reflechit a l'histoire de la sante publique au Canada, il est evident qu'elle est jalonnee de reussites formidables. Malheureusement, malgre nos avancees, toutes les tendances en matiere de sante ne vont pas dans le sens d'une amelioration, et tous les Canadiens n'en profitent pas dans la meme mesure.

Il n'est pas difficile d'en trouver des exemples. De nos jours, nous observons une prevalence croissante de l'obesite et du diabete chez nos jeunes qui, si l'on ne s'en occupe pas, pourraient devenir la premiere generation d'enfants au Canada a avoir une esperance de vie plus courte que leurs parents. Nous avons etabli des liens entre la pauvrete, l'instruction, l'emploi et l'etat de sante. Et depuis que le Canada est aux prises avec une crise economique mondiale, nous pouvons nous attendre a ce que ce ralentissement se traduise par des compressions dans les depenses sociosanitaires, ce qui toucherait les plus vulnerables de nos concitoyens.

L'histoire de notre pays nous a appris qu'il faut une combinaison de programmes, de services et de politiques pour proteger et promouvoir la sante. Il faut de l'eau pure, des infrastructures fiables et des aliments salubres, comme l'ont montre les incidents de la contamination de l'eau a Walkerton, en Ontario, et a North Battleford, en Saskatchewan, et l'eclosion de listeriose de 2008. Les inspections des restaurants, les reglements de securite, la vaccination, les programmes d'activite physique et de nutrition, les programmes d'education, de litteratie et de bien-etre social, tout cela contribue a la sante individuelle et collective. La majorite des Canadiens a la chance d'avoir acces a ces programmes et services, et par consequent, de jouir d'une bonne ou d'une excellente sante.

Nous avons tres certainement les moyens et la volonte de nous attaquer au vaste eventail d'inegalites en sante qui limitent la capacite du Canada de donner sa pleine mesure sur le plan socioeconomique, mais il y a trois grands secteurs oU nous pouvons concentrer le temps et les ressources a notre disposition : la concertation entre les secteurs et les ordres de gouvernement; des investissements et une action collective portant sur les premieres annees de la vie; et le renforcement des actions communautaires.

En travaillant avec les divers secteurs et ordres de gouvernement, nous pouvons reduire les inegalites en sante et atteindre d'autres objectifs sociaux, comme de faire baisser la criminalite et de favoriser la participation citoyenne. Par une volonte et un leadership collectifs, et en cultivant une riposte pansocietale, nous sensibiliserons les gens a l'importance de prevenir les maladies et les blessures et de promouvoir la sante. La sante publique, c'est plus que la capacite d'intervenir en cas d'urgence : il s'agit de garder la population generale en bonne sante pour attenuer l'impact des urgences sanitaires. Avec ce genre de collaboration, oU tous les dirigeants a tous les paliers et dans tous les secteurs sont mis a contribution, nous pourrons definir des indicateurs appropries et creer les outils necessaires pour mesurer et suivre nos progres, en plus de combler les lacunes informationnelles qui nous empechent encore de mesurer efficacement ces progres.

Pour ce qui est des premieres annees de la vie, nous savons que les investissements qui ciblent les plus jeunes de nos concitoyens sont parmi les plus rentables. Il est prouve que les investissements qui visent a donner un bon depart dans la vie aux jeunes enfants reduisent les co-ts a long terme des soins de sante, de la toxicomanie, de la criminalite, du chomage et du bien-etre social. Ces investissements, dont l'apprentissage et le developpement precoces de l'enfant et l'amelioration des logements et des infrastructures, aident les enfants a devenir mieux instruits, mieux adaptes et plus productifs a l'fge adulte.

Enfin, il est clair que le palier communautaire est un point de convergence pour le gouvernement, le secteur prive et les organismes benevoles; c'est la que tous les acteurs peuvent se rassembler pour etablir les priorites locales et elaborer des strategies communes. Des communautes fortes peuvent attenuer les effets sanitaires de facteurs comme le faible revenu et le manque d'acces a l'instruction, et elles jouent un role important dans la creation de milieux qui encouragent les citoyens a faire des choix-sante. Il existe des moyens d'ameliorer la sante par une action communautaire : continuer d'elargir l'acces communautaire aux competences et aux ressources des programmes locaux; partager les donnees communautaires et nationales pour le benefice des groupes communautaires; et partager la recherche et le savoir pour que les initiatives efficaces soient imitees ailleurs au pays.

Depuis un siecle, nous avons fait des progres formidables dans le domaine de la sante publique, et ces progres ont aide a faire du Canada l'un des pays oU la population est en meilleure sante. La prochaine etape consiste a devenir le pays oU la sante est la meilleure et oU les ecarts entre les citoyens sur le plan de la sante sont les plus minces. Imaginons combien la qualite de vie s'ameliorerait si, en abordant les facteurs socio-economiques qui influencent la sante, on creait des milieux physiques et sociaux oU les Canadiens pourraient facilement faire de bons choix pour etre et rester en bonne sante. En etudiant et en abordant ces determinants sous-jacents de la sante, non seulement nous egaliserons les chances entre les Canadiens, mais nous contribuerons au bon fonctionnement de la societe et a la competitivite du Canada dans le monde au XXIe siecle et pour bien des annees a venir.

Affiliation de l'auteur

Administrateur en chef de la sante publique du Canada, Agence de la sante publique du Canada

REFERENCES

(1.) Marmot, M. << Social determinants of health inequalities >>, The Lancet, vol. 365 (2005), p. 1099-1103.

(2.) Waldram, J.B., D.A. Herring et T.K. Young. Aboriginal Health in Canada: Historical, Cultural and Epidemiological Perspective, Toronto (Ontario), University of Toronto, 1995.

(3.) Loi constitutionnelle de 1867 (R.-U.), 30 & 31 Vict., c. 3.

(4.) Organisation mondiale de la Sante. Vaccine-preventable Diseases: Measles, Geneve (Suisse), OMS, 2007.

(5.) Agence de la sante publique du Canada. Maladies evitables par la vaccination : La rougeole, Ottawa (Ontario), l'Agence, 2002.

(6.) King, A., P. Varughese, G. DeSerres et G.A. Tipples. << Measles elimination in Canada >>, J Infect Dis, vol. 189, suppl. 1 (2004), p. S236-242.

(7.) Comite consultatif national sur le SRAS et la sante publique. Lecons de la crise du SRAS : Renouvellement de la sante publique au Canada, Ottawa (Ontario), 2003.

(8.) Commission sur le SRAS. Le printemps de la frayeur--Rapport final, 2006.