A five month old girl with deletion in 5th chromosome: Cri du Chat Syndrome/Cri du Chat Sendromu, 5P delesyonu saptanan bes aylik kiz olgu.

Giris

Cri du Chat sendromu, sik gorulen delesyon sendromlarindan biridir ve 5 nolu kromozomun kisa kolundaki delesyondan (5p delesyon sendromu=5p-) kaynaklanmaktadir. Bu delesyonun %85'i kisa kolun de novo delesyonu, %15'i ise anne veya babadaki dengeli translokasyon tasiyiciligindan olusmaktadir. Insidansi 1:20000 ile 1:50000 arasinda degisir (1-5).

Cri du Chat sendromu ilk kez 1963 yilinda Dr. Jerome Lejeune tarafindan Fransa'da tanimlanmistir (5). Bu sendroma sahip cocuklarda gorulebilen baslica bulgular yenidogan doneminde dusuk dogum agirligi, kedi miyavlamasi seklinde tiz ve yuksek sesli aglama, fasiyal dismorfizm (genis yuz, strabismus, genis nazal kopru, epikantal kivrimlar, mikrognati), hipotoni, mikrosefali, ve ciddi mental retardasyondur (6-8). Simian cizgisi, hipertelorizm, dusuk kulak, skin tag, yuksek damak, bifid uvula, timus displazisi, umblikal veya inguinal herni, malrotasyon, megakolon, diastasis rekti, renal anomalilerden atnali bobrek, renal ektopi, veya agenezi, hidronefroz, ekstremite anomalilerinden klinodaktili, talipes ekinovarus, pes planus, sindaktili ve eklemlerde gevseklik gorulebilir (9). Hiperaktivite, agresyon, kendine zarar verme, seslere asiri duyarlilik gibi davranissal problemler, sendromun diger klinik ozellikleridir. Sendromun tanisi klinik ve sitogenetik calismalarla konur. Infantil donemde karakteristik aglama seklinin duyulmasi halinde kromozom analizi ve karyotipleme gereklidir (8). Amniyosentez ve koryon villus biyopsi ornekleriyle prenatal tani mumkundur (10). Bu sendroma ait baslica komplikasyonlar konjenital kalp hastaliklari (ASD, VSD, PDA, pulmoner stenoz ve Fallot tetralojisi), hipotoniye bagli beslenme bozukluklari, konusma bozukluklari, sik tekrarlayan otitis media ataklari, neonatal donemde sarilik, respiratuar distres, pnomoni ve dehidratasyondur. (11). Olgular destek tedavisi ve ozel egitimden yarar gorur. Ozellikle bas kontrolunun saulanmasinda ve diger davranissal problemlerin giderilmesinde davranis tedavilerinden yararlanilmistir. Cri du Chat sendromlu olgular icin mortalite oraninin %10 oldugu, olgularin %90'inin ilk yil icinde kaybedildigi bildirilmistir (8).

Olgu Sunumu

Bes aylik kiz hasta yeterli kilo alamama Sikayeti ile basvurdu. Ozgecmisinde 22 yasindaki annenin ilk gebeliginden 37. gestasyon haftasinda, hastanede normal spontan vajinal yolla dogdugu, gestasyon haftasina gore dusuk dogum agirligina sahip oldugu (2020 gr, <3 persentil), sozel olarak boy ve bas cevresi olcumlerinin de dusuk olculdugu ogrenildi. Annenin prenatal takibinin duzenli yapilmadigi, annenin daha once bilinen bir saglik sorununun olmadigi ogrenildi. Akraba evliligi uykusu bulunmamaktaydi. Ailenin akrabalari arasinda anomalili akrabalarinin olmadigi ogrenildi. Fizik muayenesinde hastanin tiz sesle aglamasi oldukca dikkat cekiciydi. Boy 56 cm (<3 persentil), kilo 3800 gr. (<3 persentil), bas cevresi 34 cm (<3 persentil, mikrosefali), acik renkli saclar, strabismus, hipertelorizm, burun koku basikligi, mikrognati, dusuk kulaklar mevcuttu (Resim 1). Agiz muayenesinde yuksek damak oldugu gozlendi (Resim 2). Olgunun derisinin incelmis oldugu, karin kaslarinda gevseklik, belirgin motor retardasyon mevcuttu (Resim 3). El parmaklarinda klinodaktilisinin oldugu fark edildi (Resim 4). Tam kan sayiminda lokosit: 8400, hemoglobin:11.2gr/dl, hemotokrit: %32, MCV 81, trombosit: 154.000. Periferik yaymada %65 lenfosit, %35 PNL mevcut, eritrositler normokrom normositer, trombositler bol kumeliydi. Serum ferritin duzeyi 65 ng/dl, rutin biyokimyasal analizleri normal sinirlarda idi. Tam idrar tetkikinde pH 6,0, dansite:1020, protein (-), keton (-), glukoz (-), mikroskopide 6-7 lokosit goruldu ve idrar kulturunde ureme olmadi. Yapilan ekokardiyografisinde hemodinamik olarak onemsiz derecede olan sekundum tipi atrial septal defekt ve midtrabekuler ventrikuler septal defekt saptandi. Kraniyal MRI'da dorduncu ventrikullerde genisleme ve bazal ganglionlarda miyelinizasyon gecikmesi goruldu. Batin ultra sonografisinde patoloji saptanmadi. Olgunun periferik kanindan yapilan "high resolution binding" kromozom analizinde 5. kromozom kisa kolunda delesyon saptandi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Besinci kromozomun kisa kolundaki delesyon sonucu ortaya cikan Cri du chat sendromu, nadir bir kromozomal hastaliktir. Mortalite orani yuksek olan bu sendroma sahip olgularin %75-90'inin hayatin ilk yili icinde kaybedildigi bildirilmis olmakla birlikte ellili yaslara dek yasayan olgular bildirilmistir (8). Genellikle olgularin cogu kiz cinsiyette, erkek/kiz orani: 0.72/1 olarak bildirilmistir. Besinci kromozomun kisa kolundaki parsiyel delesyon karakteristik fenotipik ozelliklerin ortaya cikmasina neden olmaktadir. Bu hastalarda gestasyon yasina gore dusuk dogum agirligi (SGA), mikrosefali, fasiyal dismorfizm mevcuttur. Bizim olgumuz da gestasyon yasina gore dusuk dogum agirlikli (SGA) dogmustu. Agladiginda oldukca tiz bir ses cikariyor, kedi aglamasini andiriyordu. Tiz sesle aglama larinksin hipoplazisi ve yapisal anomalileri nedeniyle olqur, bir yasin sonunda kaybolur. Hastalarin 1/3'unde degisik kardiyak anomalilerin eslik edebilecegi bildirilmistir. Olgumuzun kardiyak anomalilerden ASD ve VSD'si mevcuttu (11-13). Olgumuzda bulunan fasiyal anomaliler, asagiya bakan palpebral fissurler, antevert burun kanatlari, yuksek damak, dusuk kulaklar, mikrosefali, mikrognati, klinodaktili ve tiz sesle aglamasi sendromun komponentleriyle uyumluydu. Batin ultrasonografisinde renal anomalisi saptanmadi. Olgumuzun karin kaslarinin gevsek oldugu gozlendi, ancak duzenli gayta gikisinin oimasi, safrali kusmalari gibi semptomlarinin olmamasi nedeniyle megakolon veya malrotasyon gibi gastrointestinal patoloji dusunulmedi. Hastamizin el parmaklarinda klinodaktilisinin oldugu saptandi, bu anomalinin daha once bildirilmemis oldugunu gorduk. Olgumuzun yaygin hipotonisi, belirgin motor retardasyonu, gelisme geriligi mevcuttu, bas kontrolu henuz baslamamisti. Santrai sinir sistemi gelisiminin belirgin etkilendigi bu sendromda beyinin ozellikle klivus bolgesinin etkilenmis olmasi beklenmektedir. Olgunun kraniyal MRI'da saptanan dorduncu ventrikullerde genisleme ve beyin sapinda ve bazal ganglionlarda miyelinizasyon gecikmesi bulgularinin olmasinin gelisimsel geriligin nedeni oldugu dusunulmektedir (14). Olgumuz igin yapilan sitogenetik calismalar sonucunda 5p delesyonu tespit edilerek Cri du chat sendromu tanisi konulmustur. Bu sendromda 5. kromozomun bazi bolgelerindeki mutasyonlarin belli fenotipik ozelliklere neden oldugu saptanmistir. Seksen Cri du chat sendromlu hasta ve 148 aile uyesinin katildigi arastirmada 5 nolu kromozoma ait bozukluklar siniflanmis ve 5p terminal delesyonu %77.5, interstisiyel delesyon %8.75, de novo translokasyon %5, ailesel translokasyon %3.75, ailesel inversiyondan kaynaklanan delesyon %1.25 olaraktespit edimistir (15). Kedi miyavlamasi seklinde aglamanin 5p15.3, fasiyal dismorfizim ve mental retardasyonun ise 15p15.2 nolu bolgeye haritalandigi ortaya konmustur. Ailelere prenatal tani ve danisma verilebilir. Basta mikrosefali olmak uzere bahsedilen fasiyal dismorfik bulgularin eslik etmesi halinde kromozom analizi yapilarak bu sendrom ekarte edilmelidir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kaynaklar

(1.) Lejeune J, Lafourcade J, Berger R, et al. Trois cas de deletion partielle du bras court dun chromosome 5. CR Acad Sci (D) 1963; 257: 3098-102.

(2.) Beemer FA, de France HF, Rosina-Angelista IJ et al. Familial partial monosomy 5p and trisomy 5q: three cases due to paternal pericentric inversion 5 (p151g333). Clin Genet 1984; 26: 209-15.

(3.) Hashimoto T, Tsukino R, Chiyo H et al. Reciprocal translocation through three generations:case report of cri du chat syndrome. Hum Genet 1980; 53: 145-7.

(4.) Kushnick T, Rao KW, Lamb AN. Familial 5p- syndrome. Clin Genet 1984; 26: 472-6.

(5.) Holly Ann Ishmael, A world of healt at your fingertips Gale Encyclopedia of Medicine, 2002 by the Gale Group; 2006.

(6.) Wilkins LE, Brown JA, Nance WE et al. Clinical heterogeneity in 80 home reared children with Cri du chat syndrome. J Pediatr 1983; 102: 528-33.

(7.) Van Buggenhout GJ, Pijkels E, Holvoet M et al. Cri du chat syndrome: changing phenotype in older patients. Am J ed Genet: 2000 31; 90: 203-15.

(8.) Niebuhr E. The cri du chat syndrome: epidemiology, cytogenesis and clinical features. Hum Genet 1978; 44: 227-75.

(9.) Cerruti Mainardi P. Cri du Chat syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006 5; 1: 33.

(10.) Stefanou EG, Hanna G, Foakes A et al. Prenatal diagnosis of cri du chat (5p-) syndrome in association with isolated moderate bilateral ventriculomegaly. Prenat Diagn 2002; 22: 64-6.

(11.) Harold Chen, MD, MS, FAAP, FACMG Cri-du-chat Syndrome Genetics and metabolic disease. Padiatrics 2007; 16: 44-6.

(12.) Wilkins LE, Brown JA, Nance WE et al. Clinical heterogeneity in 80 home reared children with Cri du chat syndrome. J Pediatr 1983; 102: 528-33.

(13.) Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz R et al. Principles and Practice of Medical Genetics. 4th ed. Vol 1. 2002. p.1372-3.

(14.) Kjaer I, Niebuhr E. Studies of cranial base in 23 patients with Cri du chat syndrome suggest a cranial development field involved in the condition. Am J Med Genet 1999; 82: 6-14.

(15.) Cerruti Mainardi P, Perfumo C, Cali A, et al. Clinical and molecular characterization of 80 patients with 5 p- deletion: genotype phenotype correlation. J Med Genet 2001; 38:151-8.

Tolga Altug Sen, Hamide Melek *, Resit Men, Necat Imirzalioglu **

Afyon Kocatepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari ve

** Tibbi Genetik Anabilim Dali, Afyon

* Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Kardiyoloji Bilim Dali Bursa, Turkiye

Yarisma Adresi/Address for Correspondence:

Dr. Tolga Altug $en, Ordu Bulvari Camli Apt, No: 62, D: 28

Pk 03200, Afyonkarahisar, Turkiye

Tel: [phone]/3014

Faks: [phone]

E-posta: [e-mail]

Alindigi Tarih: 14.052008 Kabul Tarihi 04.08.2008