A fatal case of pulmonary alveolar proteinosis/Fatal seyirli pulmoner alveoler proteinozis.

GIRIS

Pulmoner alveolar proteinozis; inflamasyon ve fibrozisin kisitli oldugu, normal akciger mimarisinin korundugu ve alveollerin lipitten zengin PAS pozitif materyalle dolmasiyla karakterize bir hastaliktir [1-4]. Ilk kez 1958 yilinda tanimlanmis ve bugune kadar literaturlerde 500 civarinda olgu repor edilmistir [1]. Hastaligin patogenezinde surfaktani alveollerden temizleyen makrofaj fonksiyonlarindaki bozuklugun ve surfaktan uretimi ile temizlenmesi arasinda gelisen dengesizligin rol oynadigi iddia edilmektedir [2,3].

Bu makalede akut femoral arter trombusunun eslik ettigi bir pulmoner alveolar proteinozis vakasi sunularak hastaliga dikkat cekmek amaclanmistir.

OLGU

Nefes darligi ile sol bacakta morarma yakinmasi ile basvuran ve akut femoral arter trombusu saptanarak acil embolektomi uygulanan 38 yasinda kadin hastanin operasyon oncesi donemde cekilen akciger grafisinde alveoler infiltrasyon saptandi (sekil 1). Herhangi bir ilac oykusu tanimlamayan hastanin dort yil once baslayan ve giderek artan nefes darligi yakinmasi oldugu, perioperatif surecte yakinmalarinda bir degisiklik bulunmadigi, postoperatif periyotta dusuk molekul agirlikli heparin kullandigi ve son uc yilda kimi merkezlerde akciger grafisinde gozlenen patoloji nedeniyle bronkoskopi uygulandigi ogrenildi. Olgunun vital bulgulari ates: 36.8[degrees]C, nabiz: 135/dk, solunum sayisi: 34/dk, kan basinci: 100/70 mmHg ve 10 L/dk dozda oksijen tedavisi altinda Sa[O.sub.2]: %85 idi. Fizik muayenede dil-dudak siyanotikti ve oskultasyonda her iki hemitoraksta kaba ratler saptandi. Akciger grafisinde ust zonda kumelesmeye egilimli asiner noduller, kaba retikuler patern ve orta-alt zonlarda homojen dens konsolidasyon izlenen olgunun yuksek rezolusyonlu bilgisayarli tomografi incelemesinde (YRBT) her iki akcigerde diffuz, yogun alveolar konsolidasyon, kaba septal kalinlasma ve asiner noduller (sekil 2) tespit edildi.

Hastanin laboratuvar incelemesinde beyaz kure 24180/[mm.sup.3], hemoglobin 11.2 g/dL, eritrosit sedimentasyon hizi 68 mm/saat, aspartat aminotransferaz (AST) 199 U/L (N=15-37 U/L), alanin aminotransferaz (ALT) 63 U/L (N=8-41 U/L) ve laktat dehidrogenaz (LDH) 3282 U/L (N= 220-450U/L) idi. Nazal maske ile 10 L/dk oksijen tedavisi altinda Pa[O.sub.2] 45mmHg ve PaC[O.sub.2] 36 mmHg olmasi nedeniyle noninvazif mekanik ventilasyon tedavisi baslandi. Noninvazif mekanik ventilasyon tedavisinden objektif yarar saptanmamasi ve klinik-radyolojik bulgularin pulmoner alveoler proteinozisi dusundurmesi nedeniyle hastaya genel anestezi altinda tani amacli bronkoalveoler lavaj (BAL) uygulandi. BAL'in tanisal olmasi uzerine (sekil 3) bronkoskopiye terapotik amacli BAL ile devam edildi. Ancak cift lumenli entubasyon esliginde %100 oksijen verilmesine ragmen hipoksemisi devam etmesi nedeniyle hastaya segmenter BAL yapildi. Tedavi amacli BAL sonrasi akciger grafisinde regresyon saptanan ve lavaj sonrasi LDH duzeyi 1765 U/L'e gerileyen hastanin takibinin 24. saatinde klinik ve radyolojik progresyon gelisti. BAL sivisinin mikrobiyolojik incelemesinde enfeksiyon etkeni uretilmemesine ragmen hastaya genis spekturumlu antibiyotik ve antikoagulan tedavi baslandi. Ancck invaziv mekanik ventilasyon tedavi uygulanmasina ragmen hipoksemisi duzelmeyen hasta hospitalizasyonun ucuncu gununde solunum ve bobrek yetmezliginden kaybedildi. Tani postmortem alinan akciger biyopsisi ile dogrulandi (sekil 4a-4b).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

TARTISMA

20-50 yas arasinda ve erkeklerde daha fazla gorulen [2,3] PAP'in klinik bulgulari nonspesifiktir. Asemptomatik vakalar olabilecegi gibi [3] hastalarda en sik olarak oksuruk, dispne, daha az olmak kaydiyla ates ve hemoptizi mevcuttur [1]. Literaturde olgularin halsizlik, kirginlik, kilo kaybi, ploretik gogus agrisi ve parmaklarda comaklasma ile basvurdugu da bildirilmistir [2,3]. Bu makalede sunulan olgu 38 yasinda bir hastadir ve dort yildir suren nefes darligi, oksuruk ve halsizlik yakinmalari ile basvurmustur.

Idiyopatik formlar disinda silika, aluminyum, titanyum gibi cesitli gazlara ve inorganik tozlara maruziyet; insektisidlere maruz kalma; kronik enfeksiyonlar; hematolojik malignensiler ve myeloproliferatif hastaliklar PAP etyolojisinde yer almaktadir [1-4]. Olgumuzda hastaligin hizli fatal seyri nedeniyle PAP etyolojisini aydinlatabilmemiz mumkun olmamistir. Bu baglamda vakada saptanan arteryel trombusun PAP etyolojisinde yer alan olasi bir hematolojik sorunla iliskisi de irdelenememistir. Ancak Ingilizce ve Turkce literaturde trombusun eslik ettigi PAP vakasi bugune kadar hic bildirilmemistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

PAP tanili olgularin karakteristik radyografik bulgulari; yamali ve birlesme egilimi gosteren noduler infiltratlar, yarasa kanadi gorunum ve buzlu cam dansiteli alanlardir [2,3]. Literaturde yerlesim olarak ust-alt zonlarin daha fazla etkilendigi [2,3] ve akciger periferinin korundugu [4] bildirilmektedir. Hastalarin YRBT incelemesinde retikulonoduler ve buzlu cam dansiteli alanlar, septal kalinlasma ve kaldirim tasi gorunumu saptanabilir [2,3,5]. Olgumuzun akciger grafisinde ust zonlarda kumelesmeye egilimli asiner noduller ve orta alt zonlarda homojen dens konsolidasyon; YRBT incelemesinde ise her iki akcigerde diffuz ve yogun alveolar konsolidasyon, kaba septal kalinlasma ve asiner noduller izlenmistir. Benzeri radyolojik patern PAP disinda pnomoni, hipersensitivite pnomonisi, akciger odemi-kontuzyonu, diffuz alveolar hemoraji, alveolar hucreli karsinom, tromboembolik hastalik, yag-amniyotik sivi embolisi, uremi, radyasyon pnomonisi ve sarkoidozda da saptanabilir [6]. Ukemizden bildirilen olgular irdelendiginde bu hastalarin radyolojik gorunumleri itibari ile yanlis tani-tedavi aldiklari da gorulmektedir [7,8]. Radyasyon tedavisi, gebelik, renal patoloji ile trauma oykusu tanimlamayan ve pnomoni klinigi bulunmayan hastamizda tani BAL'in karakteristik gorunumu ve sitopatolojik incelemesi ile kesinlestirilmistir.

PAP tanili olgularin %80'inde ise yuksek LDH duzeyi mevcuttur [2]. Kardiyak, renal ve kas hastaliklari disladiktan sonra hastalardaki LDH duzeyindeki artis PAP'in agirlik derecesini belirlemede yardimcidir [2]. Literaturde 24 olgunun incelendigi bir seride LDH duzeyi 393 [+ or -]71.67 IU/L (N=166-959 IU/L) olarak rapor edilmistir [9]. Ayrica uc ayri PAP vakasinin incelendigi bir calismada da bronkoalveolar lavaj sonrasi LDH duzeylerinde gerileme saptanmistir [10]. Olgumuzun da hastaneye basvurusunda LDH duzeyi 3282U/L idi ve tedavi amacli BAL uygulamasi sonrasi klinik ve arter kan gazi bulgulari ile korele bicimde LDH duzeyi de 1765U/L'e kadar geriledi.

PAP'in tanisi bronkoalveoler lavaj ve transbronsial biyopsi ile konulur [2]. PAP'dan suphelenildigi zaman BAL sivisinin elektron mikroskopisi ve PAS boyamasi tani koydurucu olabilir [2]. BAL sivisi karakteristik olarak opak veya sut gibidir. Bilesiminde az miktarda inflamatuar hucreler, alveolar makrofajlar, cok miktarda aselluler eozinofilik cisimcikler ve PAS pozitif ve diyastaza direncli materyal saptanir [3,4,9]. Goldstein ve arkadaslari 24 olguluk serilerinde taninin agirlikla (%71) acik akciger biyopsisi ile konuldugunu rapor etmislerdir [9]. Radyolojik bulgularla PAP dusunulen olgumuzun bronkoalveoler lavajinda makrofajlar arasinda eozinofilik proteinden zengin materyal izlenmistir. Postmortem biyopside ise alveol duvarlarinin korundugu, ancak genisleyerek iclerinin proteinden zengin eozinofilik materyal ile dolu oldugu gozlenmis olup yapilan PAS boyasinda alveolar bosluklarin PAS+ materyal ile dolu olduklari gosterilmistir.

Son yillarda GM-CSF eksikliginde PAP benzeri pulmoner anormallikler gelistigi gosterilmis ve PAP olgularinda tum akciger lavajina alternatif veya yardimci tedavi olarak GM-CSF tedavisi yapilabilecegi one surulmustur [11]. Yapilan klinik calismalarda GM-CSF tedavisi ile onemli miktarda gaz degisiminin duzeldigi ve ilacin kesilmesi sonrasi hastaligi progrese olan olgularda ilacin yeniden baslanmasi ile tablonun geriledigi gosterilmistir [1,9]. Idiopatik PAP'ta aerosol [12] ya da subkutan bicimde uygulanan GM-CSF tedavisinin etkisinin GM-CSF'e karsi gelisen otoantikorlari notralize etmesine baglanmaktadir. Olgumuzda da GM-CSF tedavisi planlanmis olmasina ragmen temin edilemedigi icin verilememistir.

PAP olgularinda gelisen firsatci enfeksiyonlar icin antibiyotik ve bronkopulmoner lavaj gibi destekleyici tedavilerle pulmoner fonksiyonlarin duzeltilmesi saglanir [2]. Tedavi amacli tum akciger lavaji PAP'in tedavisinde kullanilan standart tedavidir [1]. Literaturde vakalarin yaklasik ucte birinde agresif tedavi yapilmadan spontan iyilesme bildirilmistir [2]. Ancek cogu olgu tedaviye ihtiyac duymakta ve olgularin yaklasik ucte birinde tekrarlayan lavajlara ragmen pulmoner fibrozis gelismektedir [2]. Genellikle tum akciger lavaji genel anestezi altinda ve cift lumenli endotrakeal tup esliginde gerceklestirilmektedir [10]. Literaturde mevcut yonteme alternatif olarak lokal ya da genel anestezi esliginde segmental veya lobar lavaj uygulamalari da bildirilmistir [10]. Ileri donem olgularda akciger transplantasyonu bir diger tedavi secenegidir. Olgumuza da ameliyathane kosullarinda genel anestezi altinda acil olarak BAL uygulanmis ve BAL gorunumunun diagnostik olmasi nedeniyle islem terapotik olarak surdurulmustur. Ancek cift lumenli entubasyon esliginde %100 oksijen tedavisine ragmen derin hipoksemi duzeltilememistir. Bunun uzerine olgumuza BAL segmenter olarak uygulanmis ve kisa donem de olsa radyolojik regresyon ile LDH duzeylerinde dusme izlenmistir.

Ingilizce ve Turkce literaturde bugune kadar olgumuzda saptadigimiz gibi trombusun eslik ettigi PAP vakasi bildirilmemistir. Olgumuz bu ilginc yonu disinda PAP'in nadir gorulmesi nedeniyle akciger grafisinde alveolar patern saptanan olgularin ayirici tanisinda hastaligin hatirlanmasi gerektigini vurgulamasi ve segmenter BAL uygulamasinin da hastaligin tedavisinde secenek olabilecegini gostermesi bakimindan da dikkat cekicidir.

Received: 21.11.2006 Accepted: 04.04.2007

Gelis Tarihi: 21.11.2006 Kabul Tarihi: 04.04.2007

KAYNAKLAR

[1.] Kavuru MS, Tracey L, Thomassen MJ. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Murray JF, Nadel AJ; eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. USA: W.B. Saunders, 2005:1716-31.

[2.] Menard KJ. Whole lung lavage in the treatment of pulmonary alveolar proteinosis. J Perianesth Nurs 2005;20:114-26.

[3.] Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD, eds. Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 1999:2700-8.

[4.] Maygarden SJ, Iacocca MV, Funkhouser WK, Novotny DB. Pulmonary alveolar proteinosis: a spectrum of cytologic, histochemical, and ultrastructural findings in bronchoalveolar lavage fluid. Diagn Cytopathol 2001;24:389-95.

[5.] Gulsun M, Ariyurek M, Demirkazik FB, Firat P. Yuksek rezolusyonlu bilgisayarli tomografide Arnavut kaldirimi gorunumu olusturan bronsioloalveoler kanser ve pulmoner alveo ler proteinosis: iki olgu sunumu. Bilgisayarli Tomografi Bulteni 2002;7:38-40.

[6.] Blumenthal NP, Miller WT, Kotloff RM. Radiographic pulmonary infiltrates. AACN Clin Issues 1997;8:411-24.

[7.] Ciftci TU, sipit T, Apaydin Z, ve ark. Pulmoner alveolar proteinozis (PAP) (Bir olgu nedeniyle). Solunum Hastaliklari Dergisi 2001;12:71-4.

[8.] Hizarcioglu M, Kayserili E, Ecevit C, ve ark. Pulmoner alveolar proteinozisli bir olgu. Ege Pediatri Bulteni 2003;10:151-4.

[9.] Goldstein LS, Kavuru MS, Curtis-McCarthy P, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical features and outcomes. Chest 1998;114:1357-62.

[10.] Cheng SL, Chang HT, Lau HP, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: treatment by bronchofiberscopic lobar lavage. Chest 2002;122:1480-5.

[11.] Kitamura T, Tanaka N, Watanabe J, et al. Idiopathic pulmonary alveolar proteinosis as an autoimmune disease with neutralizing antibody against granulocyte/macrophage colony-stimulating factor. J Exp Med 1999;190:875-80.

[12.] Wylam ME, Ten R, Prakash UBS, et al. Aerosol granulocyte-macrophage colony stimulating factor for pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J 2006;27:585-93.

Meral Uyar (1), Osman Elbek (1), Nilufer Cifci (1), Maruf Sanli (2), Kemal Bakir (3), Oner Dikensoy (1)

(1) Gaziantep Universitesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Gaziantep, Turkiye

(2) Gaziantep Universitesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dali, Gaziantep, Turkiye

(3) Gaziantep Universitesi, Patoloji Anabilim Dali, Gaziantep, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Meral Uyar, Gaziantep lkiiversitesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Gaziantep, Turkiye Tel: [phone] E-posta: [e-mail]