A child with fever, hepatosplenomegaly, weight loss and anemia/Ates, hepatosplenomegali, kilo kaybi ve anemisi olan bir cocuk.

Taniniz nedir?

Uc yasinda kiz hasta, ates, terleme, istahsizlik, karin agrisi, karin sisligi ve kilo kaybi yakinmalari ile klinigimize basvurdu. Oykusunden, yakinmalarinin bir ay once basladigi, ilk onceleri halsizlik, istahsizlik, gece terlemelerinin bulundugu ve son on gundur de karin agrisi, karin sisligi, yaklasik uc kilogram kadar kilo kaybinin oldugu ogrenildi. Hastanin oz ve soy gecmisinde bir ozellik yoktu. Anamnezinden Kars'in Kagizman ilcesinde, ailesiyle yasadigi ve bu bolgede ayni sikayetlerle hastaneye yatirilan cocuklarin var oldugu ogrenildi. Fizik muayenesinde; genel durum orta, suur acik, cilt ve konjonktivalari soluk gorunumde; karaciger midklavikuler hatta kot kavsi altinda 5 cm keskin kenarli olarak; dalak midklavikuler hatta kot kavsi altinda 6 cm keskin kenarli (Resim 1) ve sert kivamda ele geliyordu. Hastanin diger sistem muayeneleri normaldi. Vucut isisi 38[degrees]C (aksiller); solunum sayisi 20 /dk; nabiz 124 /dk, ritmik; vucut agirligi 14 kg (50. persentil); boyu 90 cm (25-50. persentil) idi. Laboratuvar incelemelerinde, hemoglobin 9.4 gr/dl, lokosit 10670/[mm.sup.2], MCV 71.6 fl, MCH 23.7 pg, RDW %13.7, trombosit sayisi 109.000/[mm.sup.3] , periferik kan yaymasinda %60 notrofil, %30 lenfosit saptandi. Retikulosit %0.4, sedimentasyon 33 mm/saat, alkalen fosfataz 127 U/L, aspartat aminotransferaz 50 U/L, alanin transferaz 25 U/L, gamma glutamiltransferaz 47 mg/dL, kalsiyum 8.5 mg/dl, fosfor 2.7 mg/dl, total protein 7.5 g/dl, albumin 3.3 gr/dl, glob: 4.2 g/dl, alb/glob orani 0.78, serum demiri 24 [micro]g/ml (37-145), serum demir baglama kapasitesi 215 [micro]g/ml (228-448), ferritin 70 ng/ml (15-148), C-reaktif protein 5.45 mg/dL olarak bulundu. Tam idrar tetkiki normaldi. Grubel widal, brusella aglutinasyon, tuberkulin cilt testleri negatifti. Hepatit markirlari; HBsAg (-), anti-HBcIgM (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (-), anti-HAV IgG (+) idi. Toksoplazmozis, ebstein barr virus, sitomegalovirus, parvovirus B19, HIV serolojileri negatifti. Hastanin PA akciger grafisi normaldi. Batin ultrasonografisi hepatosplenomegali olarak rapor edildi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hasta hepatosplenomegali, ates bulgulariyla takibe alindi. Hastanin yatisi esnasinda ateslerinin ozellikle aksam ve gece saatlerinde 39[degrees]C'lere kadar yukseldigi, gunduz saatlerinde normal seviyelere dustugu goruldu. Hastadan taniya yonelik olarak kemik iligi aspirasyonu yapildi (Resim 2).

Bu fizik muayene ve laboratuar tetkikleriyle taniniz nedir?

Tartisma

Hasta, hepatosplenomegali yonuyle tetkik edilmek uzere klinigimize yatirildi. Ozellikle aksamlari ve geceleri yukselen atesinin olmasi ve Kars ilinin Kagizman ilcesinde ikamet etmesi nedeniyle hastada kala-azar (visseral leishmaniasis) olabilecegi dusunulerek, yatisinin ikinci gununde kemik iligi aspirasyonu yapildi. Kemik iligi yaymasinda amastigotlar (Resim 2) gorulen hastaya kalaazar (KA) tanisi konuldu ve meglumine antimoniate (Glucantime[R]), 20 mg/kg/gun, uc hafta intramuskuler olarak verildi. Tedavinin ikinci haftasinda sitopenileri duzeldi; ucuncu haftasinda hepatosplenomegalisi geriledi (karaciger 3 cm, dalak 5 cm ele geliyordu). Hasta bir ay sonra kontrole gelmek uzere taburcu edildi.

Visseral leishmaniasis retikuloendotelyal sistemi tutan, daha cok cocuklarda, nadiren eriskinlerde hastalik olusturan, Akdeniz cevresi ulkelerde (Kuzey Afrika, Urdun, Suriye, Turkiye, Italya, Iran, Turkistan) sik rastlanan KA adi verilen bir enfeksiyon hastaligidir (1-7).

Ulkemizde KA'in insidansini tam olarak belirten bir calisma yoktur. Ankara'dan 1972-1977 yillari arasinda 68 ve 44, Samsun'dan 1981-2001 yillari arasinda 40, Bursa'dan ise 1976-1989 yillari arasinda 30 vakalik seriler bildirilmistir (1-4). Buyukavci ve arkadaslari (5) Dogu Anadolu bolgesini kapsayan serilerinde, 21 vakanin %60'inin Kars ilinin Kagizman ilcesinden oldugunu bildirmislerdir. Hastaligin bulasinda rolu olan vektorlerin yayilmasinda, yuksekligin, bitki ortusunun, nem, sicaklik gibi faktorlerin etkili oldugu bilinmektedir (5,6). Bizim hastamizda, Kagizman ilcesinden basvurmustu. Klinigimiz tarafindan takip ve tedavi edilen hastalarin buyuk cogunlugunun bu bolgeden basvurmus olmasi, yorenin dogal cevre ozellikleri (nem, sicaklik, yagis, bitki ortusu ve tatli su kaynaklari) ile bu hastaligin ortaya cikmasi arasinda dogrudan iliskiler oldugunu dusundurmektedir.

Kala-azar'in ana rezervuari kopekler ve kemiricilerdir. Etkenin insana bulasi, enfekte disi tatarcik sinekleri (phlebotomus, yakarca) ile olmaktadir. Insanlarda Leishmania'ya bagli uc ayri klinik tablo gelisebilmektedir; visseral form (L.donovani, L.infantum, L.chagasi), kutanoz form (L.tropica, L.donovani), mukokutanoz form (6,7).

Insan ve diger memelilerin vucudunda kamcisiz (amastigot); tatarcik vucudunda kamcili (promastigot) olmak uzere iki evrim sekli gostermektedir. Amastigot, 2-4 [micro]m buyuklugunde yuvarlak veya oval sekildedir (Resim 2). Genellikle monositler, polimorf cekirdekli lokositler ve endotel hucreleri icinde, bazen kumeler halinde bazen de bu hucrelerin parcalanmasi sonucunda tek tek gorulebilirler. Amastigot sitoplazmasi icerisinde, arka uca yakin, oldukca buyuk bir nukleus ve ona bitisik bir kinetoplast, bir veya daha fazla vakuol, parabazal cisme yakin nokta seklinde bir bleforablast, blefaroblasttan cikip on ucta sonlanan bir aksonem vardir (8).

Enfekte tatarcik insani sokunca, tukrugu ile promastigotlari deriden iceriye verir. Burada kisa bir sure icerisinde makrofajlar tarafindan fagosite edilen promastigotlar, amastigot sekline donusurler. Amastigot sekline donustukten sonra bolunmeye ve cogalmaya devam eden parazitler makrofajlarin parcalanmasiyla son bulur. Serbestlesen amastigotlar tekrar makrofajlari enfekte ederek karaciger, dalak, kemik iligine yayilarak hastaliga neden olur. Dalak, karaciger, kemik iligi, lenf bezleri ve bagirsak duvarinda enfekte makrofaj sayisi artar. Sonuc olarak dalak, karaciger ve lenf bezleri buyur. Makrofajlarda cok sayida amastigot bulunmasi ve asiri RES uyarimi, poliklonal B lenfosit yaniti ile sonuclanir. Uretilen cok miktarda kalitesiz, koruyuculugu olmayan IgG yapisindaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobulinemi gelisir (9). Kulucka suresi 10-14 gunden 10 yila kadar degisebilmekte olup ortalama 2-4 aydir. Ulkemizde siklikla 2-6 yas arasi cocuklarda (vakalarin %80'i), nadiren de eriskinlerde gorulur (1,2,5-8).

Enfeksiyonun baslangic donemi, vucut isisinin ani olarak 39-40[degrees]C'ye kadar cikmasi ve kusmalarla olabilecegi gibi, cogunlukla sinsidir. Solukluk, istahsizlik ve zayiflama vardir. Baslangicta subfebril bir ates mevcuttur. Ilk iki hafta boyle gectikten sonra, yuksek ates, sabahlari dusup aksamlari yukselen veya gunde iki kez titremeyle yukselen ates, bol terleme ile duser. Dalak her ateste biraz daha buyur. Karacigerin buyumesi ise daha yavastir (7,8). Bizim hastamizinda sikayetleri son bir ay icinde baslamisti. Ilk once halsizlik, yorgunluk, istahsizlik, gece terlemelerinin basladigi, son on gundur de karin agrisi ve karin sisligi ortaya ciktigi ogrenildi.

Kala-azar, akut, subakut ve kronik klinik sekiller gosterir. Akut tabloda, burun, diseti, gastrointestinal kanamalar olabilir. Erken donemde anemi, pansitopeni gelisebilir. Bu donemde kusmalarin ve ishalin yogun olmasi hastayi yipratir. Subakut tablo, en sik gorulen klinik tablodur. Klinik, akut tabloyu takip edebilecegi gibi subakut olarak da baslayabilir. Klinik akut tabloya gore daha selimdir. Baslangicta gunde iki kez cikip inen ates, dalgali ates sekline doner. Buyumeye baslayan dalak onceleri yumusaktir, her yeni ates dalgasiyla daha irilesir ve sertlesir. Buna bagli olarak pansitopeni gelisir. Karacigerin buyumesi birinci ayin sonunda fark edilir. Boyun lenf bezleri ozellikle cocuklarda buyuyebilir (8). Bizim hastamizin da fizik muayenesinde, hepatosplenomegalisinin olmasi ve dalgali atesinin varligi bize KA olabilecegini dusundurdu.

Kronik tablo, subakut sekilden daha uzun surmesi, daha silik belirtiler ve klinigin daha yavas seyretmesi ile ayirt edilir.

Kala-azar, sitma, bruselloz, tuberkuloz, tifo, paratifo, sepsis, histoplazmozis, enfeksiyoz mononukleozis ile ayirici tani yapilmalidir.

Tedavi gormemis ve Leishmania'larin kanda fazla bulundugu vakalarda, kandan hazirlanan ince yayma preparasyonlarinin Giemsa ile boyanip incelenmesi ile nadiren gorulebilir. Kemik iligi, ponksiyon materyalinin Giemsa, Wright boyalari ile boyanmasi ile amastigotlar gorulerek taniya ulasilir (5-8). Hastamizda KA on tanisi dusunuldukten sonra yapilan kemik iligi yaymasinda, amastigotlarin gorulmesi ile hastaya tani konuldu.

Dalak, karaciger ve lenf ponksiyonu ile alinan materyalin ince yayma preparasyonunun Giemsa, Romanowski yontemlerinden birisi ile boyanarak amastigotlarin gorulmesi ile de tani konulabilir. Alinan ponksiyon materyalle rinin ya da sitratli kanin NNN (Novy-Nicolle-Mac Neal) besiyerine ekilmesi ve 22-26[degrees]C'de muhafaza edilmesi ile 6-21 gunde promastigotlar gorulerek taniya gidilir (7,8).

Deney hayvanlarina ponksiyon materyallerinin inokule edilmesi sonucunda, bunlarin ic organlarinda amastigotlar gorulerek tani konur.

Serolojik tani yontemlerinden, Indirekt Fluoresan Antikor Testi (IFAT) en guvenilir yontemlerden biridir. Promastigot ve amastigot formlarindan hazirlanan antijenler kullanilir. %90 olumlu sonuc verir. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yontemi, spesifik ve hassas bir yontemdir. Promastigot veya amastigot formlardan hazirlanmis eriyik antijen kullanilir (8).

Hastalarda pansitopeni, monositoz vardir. Albumin azalmis, globulinler artmistir. Hipoalbuminemi, hipergammaglobulinemi vardir.

Hastamizin laboratuar tetkiklerinde anemi, trombositopeni, hipoalbuminemi, hipergammaglobulinemi tesbit edildi. Albumin/globulin orani tersine donmustu.

Hastaligin normal suresi, tedavi edilmezse iki yil kadardir. Tedavi ile sifa %95 iken, kendiliginden sifa %10 olguda gorulur.

Kala-azar'in ilac tedavisinde; pentavalan antimon bilesikleri, aromatik diamidine bilesikleri ve amfoteresin B kullanilmaktadir. Pentavalan antimon bilesiklerinden; meglumine antimoniate (Glucantime[R]), Akdeniz KA'inda her gun 20 mg/kg, 10-15 gun hatta hastalik iyilesinceye kadar (3 hafta), intramuskuler olarak uygulanmalidir (6,7). Hastamiza ayni sekilde uc hafta suresince meglumine antimoniate tedavisi verildi. Tedavi esnasinda bir komplikasyon gelismedi ve hastanin semptomlari hizli bir sekilde geriledi. Ulkemizde tedavi icin kullanilan bu ajanin temin edilmesinde guclukler yasanmaktadir. Biz hastamiz icin kullandigimiz meglumine antimoniate'i Erzurum Il Saglik Mudurlugu, Bulasici Hastaliklar Subesi ile goruserek, ucretsiz olarak temin ettik.

Amfoterisin B de, antileishmanial tedavide cok etkili, ancak pahali olusu ile birlikte, onemli yan etkileri bulunmayan alternatif bir secenektir. Hayvan modellerinde yapilan calismalarda stibogluconate sodiuma gore 200-400 kat daha etkili bulunmustur. Hedef dalak ve karacigerdeki makrofajlardir. Seruma gore, karaciger ve dalaktaki ilac konsantrasyonlari daha fazladir. Lipozomal amfoterisin B preparatlarinin dalak ve karacigerde yarilanma omru iki haftadir. Bu nedenle tedavi protokollerinde aralikli kullanim onerilmektedir. Ilac ya lipozomal ilac tasiyicilari ile makrofajlara tasinir ya da kucuk parcalar halinde makrofaj icine alinip burada birleserek etki eder.

Amfoterisin B, memeli hucre membranindaki kolesterole cok etkili degildir. Makrofaj icindeki parazit, hucre membranindaki episterole daha fazla afinite gosterir. Bu nedenle yan etki daha az olusur. Amfoterisin deoksisolat gunde 0.5-1 kg/gun dozunda sekiz hafta sureyle kullanilabilir. Antimon bilesiklerine cevapsiz vakalarda, gunde 1 mg/kg gunasiri 15 infuzyon (30 gun) %98 kur saglanmistir (10).

Leishmaniazis tedavisinin etkinligini test eden spesifik bir laboratuvar tetkiki yoktur. Tedaviden sonra basariyi gosteren kesin kriterler ve testler olmamakla birlikte, atesin dusmesi, tekrar kilo alimi, anemi, lokopeni ve trombositopeninin duzelmesi ve splenomegalinin kaybolmasi belirleyici olabilir (6-8,10). Hastamizin tedavi sonrasinda klinik bulgulari ve laboratuar tetkiklerinin duzelmis olmasi sebebiyle tedaviye yanitinin iyi olduguna karar verildi.

L.donovani'ye karsi etkili bir immunoprofilaksi ve kemoprofilaksi henuz yoktur. Korunmada en onemli yol, tatarcik sineklerine karsi surekli mucadele etmek, hayvan rezervuarlari arastirip ortadan kaldirmak ve infekte insanlari tedavi etmektir (5-10).

Sonuc olarak; endemik bolgelerde yasayan, ates, kilo kaybi, hepatosplenomegali, sitopeni ve hipergammaglobulinemi tesbit edilen hastalarda KA on tanilar arasinda dusunulmelidir.

Kaynaklar

(1.) Hicsonmez G, Ozsoylu S. Studies of the anemia of kalaazar in 68 childhood cases. Specific antiparasitic chemotherapy is the most effective treatment. Clin Pediatr 1977; 16: 733-6.

(2.) Hicsonmez G, Ozsoylu S. Kala-azar in childhood: a survey of clinical and laboratory findings and prognosis in 44 childhood cases. Clin Pediatr 1972; 11: 465-7.

(3.) Gunay U, Sapan N. Bursa il merkezinde kala-azar enfeksiyon odagi. Saglik Dergisi 1988; 60: 31-3.

(4.) Totan M, Dagdemir A, Muslu A, Albayrak D. Visceral childhood leishmaniasis in Turkey. Acta Paediatr 2002; 91: 62-4.

(5.) Buyukavci M, Karacan M, Tan H, Akdag R. Visceral childhood leishmaniasis in Kagizman. Ann Trop Paediatr 2005; 25: 41-3.

(6.) Gunay U, Baytan B, Gunes AM. Cocukluk Caginda Kala-Azar. Guncel Pediatri 2005; 3: 86-9.

(7.) Melby PC. Leishmaniasis. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (Eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2007: 1468-71.

(8.) Kuman HA, Altintas N. Leishmanialar. Protozoon Hastaliklari. Izmir: Ege Universitesi Basimevi, 1996: 79-100.

(9.) Ozguven V. Kala-azar. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: Gunes Kitabevi, 2000: 233-7.

(10.) Gunes AM, Sevinir B, Baytan B, Gunay U, Aynaci DC. Kala-azar ve lipozomal amfoterisin B ile tedavi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2004; 47: 103-6.

Sedat Isikay, Mustafa Buyukavci, Huseyin Tan, Dondu Ulker, Zerrin Orbak

Ataturk Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Erzurum, Turkiye

Gelis Tarihi: 21.12.2008

Kabul Tarihi: 25.01.2009

Yazisma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Sedat Isikay

Ataturk Universitesi Tip

Fakultesi, Cocuk Sagligi ve

Hastaliklari Anabilim Dali, Erzurum, Turkiye

Tel.: [phone]

E-posta: [e-mail]