A case with foreign body aspiration who developed cushingoid appearance due to corticosteroids given for misdiagnosis of asthma: case report/Yanlis astim tanisiyla verilen kortikosteroide bagli cushingoid gorunum gelistiren bir yabanci cisim aspirasyonu: olgu sunumu.

Giris

Yabanci cisim aspirasyonu, siklikla 1-3 yas arasinda gorulur ve erkek cocuklarda iki kat daha siktir (1). Bu hastalar, erken gelisen yakinmalarla bir saglik kurulusuna hemen basvurabildikleri gibi, yakinmalarin az olmasi veya hic olmamasi nedeniyle gec donemde ortaya cikan komplikasyonlarla da hekime basvurabilirler. Genis serileri kapsayan calismalarda olgularin yaklasik yansinin ilk gun icerisinde hekime basvurdudu bildirilmistir (2).

Yabanci cisim aspirasyonlarinda oyku cok onemlidir; ancak olgularin %10-20' sinde yabanci cisim aspirasyonu uykusu olmamasina ragmen yabanci cisim cikartildigi rapor edilmistir (3).

Erken donemde gelen hastalarda gorulebilecek baslica yakinmalar oksuruk, hirilti, nefes darligi ve ates olabilir; gec dunemde basvuran hastalarda ise tekrarlayan akciger enfeksiyonu, bronsektazi, brons strikturu, hemoptizi, akciger apsesi gelisebilir (4). Bazi olgular ise gecici bronsiyal asiri yanitiliga yol acarak astimi taklit edebilir ler. Bu yazida, gec tani almis ve yanlis astim tanisi ile verilen kortikosteroid tedavisine bagli cushingoid gorunum gelistirmis bir yabanci cisim aspirasyonu olgusu sunulmustur.

Olgu Sunumu

On yasinda erkek cocuk, iki ay once baslayan oksuruk, hirilti ve hemen her gece artan nefes darligi yakinmalari ile getirildi. Oykuden bu yakinmalarla bir baska merkezde 20 gun yatirilarak astim tanisi ile onyedi gun parenteral kortikosteroid verildigi, ek olarak inhale budesonid ve salbutamol tedavileri yapildigi, uc gun once taburcu edildigi, ancak yakinmalarinda duzelme olmadigi ogrenildi. Bebekliginde 2 aylikken baslayan ve 3 yasina dek suren bronsit ataklari gecirdigi, iki ay oncesine dek baska bir problemi olmadigi belirtildi. Yabanci cisim aspirasyon oykusu yok idi. Oz ve soygecmiste, anne ve baba arasinda 1. derece akrabalik oldugu, dayisinin iki yildir astim tanisi ile izlendigi ogrenildi.

Fizik muayenesinde, boyu 50-75 persentil arasinda, vucut agirligi 97 persentilde, solunum sayisi dakikada 24, vucut isisi 37[degrees]C, nabiz dakikada 108, cushingoid gorunumde, dispneik, takipneik, interkostal ve subkostal retraksiyonlari vardi; disaridan hisilti duyuluyordu, dinlemekle her iki akcigerde bazallerde solunum sesleri azalmisti. Laboratuar incelemelerinde, hemoglobin 14 gr/dl, MCV 83 fl, trombosit 228.000/[mm.sup.3], beyaz kure sayisi 9800/mm3 idi. Periferik kan yaymasinda %56 notrofil, %40 lenfosit, %4 monosit, normokrom normositer eritrositler izlendi. Eritrosit sedimentasyon hizi 20 mm/st, CRP negatif, bobrek ve karaciger fonksiyon testleri normaldi. Serum immunglobulin A, M, G ve E duzeyleri ile IgG altguruplari, yasina gore normal sinirlar icersinde bulundu. Ter testi 33 mEq/l idi. Allerjen spesifik IgE panoli negatif olup major allerjenlerle (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinea, agac poleni karisim, ot poleni karisim, mantar sporu karisim, zeytin agaci, Alternaria, Cladosporium, hamambocegi ve hayvan tuyu) (Allergopharma, Reinbeck, Almanya) yapilan deri prick testinde herhangi bir duyarlilik saptanmadi. Spirometre ile yapilan solunum fonksiyon testlerinde; FVC %68, FEV1 %62, PEF %48, MEF25-75 %42 bulundu; nebulize salbutamolden 15 dk sonra tekrarlanan solunum fonksiyon testlerinde FVC %64, FEV1 %63, PEF %48, MEF25-75 %44 idi.

Cekilen akciger grafisinde sagda daha belirgin olmak uzere bilateral hava hapsi izlendi (Resim 1). Toraksin bilgisayarli tomografik incelemesinde, sag ana brons duzeyinde bir daralma ve sag akcigerde total havalanma artisi goruldu (Resim 2). Bronkoskopide, sag ana brons girisi yabanci cisim ile tama yakin obstrukte idi (Resim 3); hasta genel anestezi altinda rijid bronkoskopi ile yabanci cisim cikarilmak uzere cocuk cerrahi bolumune devir edildi; islem sonrasinda 2x2x3 cm'lik besan artigi (yer fistigi?) cevresinde granulasyon dokusu ile birlikte cikarildi. Girisim sonrasi cekilen akciger grafisi normaldi ve yapilan solunum fonksiyon testlerinde FVC %101, FEV1 %104, PEF %80, MEF25-75 %98 bulundu.

Tartisma

Yabanci cisim aspirasyonlari, ozellikle sut cocuklugu doneminde daha sik gorulen pediatrik acillerdendir. En sik olarak 1-3 yas arasinda gorulmesine ragmen ulkemiz de olgularin %10'unun 10-16 yas arasinda oldugu bildirilmektedir (5). Cogu kez iyi alinmis bir oyku, klinik ve radyolojik bulgularla erken tani konabilmektedir. Ancak bazen yetersiz oyku, yetersiz klinik ve radyolojik bulgular nedeniyle tanida gecikmeler olabilmekte ve bu hastalar astim, pnomoni, reaktif hava yolu hastaligi gibi tanilar alabilmektedir (4,6,7). Ulkemizden 174 olguyu iceren bir calismada, gec tani (30 gunden sonra) sikligi %19,6 olarak rapor edilmistir; gec tani alan hastalarda komplikasyon oraninin %60'a dek yukseldigi ve ilk 4 gunden sonra tani konabilen hastalarda %25 persistan oksuruk veya hisilti oldugu bildirilmektedir (8).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Yuzyirmisekiz hastayi inceleyen bir calismada, yabanci cisim aspirasyonu tanisi almis hastalarin %21,8'ine gec tani (30 gunden sonra) kondugu ve bunlarin tumunde kronik oksuruk bulundugu; hastalarin yarisinda ronkus veya krepitan ral duyuldugu; radyolojik bulgularln 11 hastada havalanma fazlaligi, 11 hastada atelektazi, 3 hastada mediastinal sift, 17 hastada (%63) pnomoni, bronsektazi veya bronkoosefageal fistul seklinde bir komplikasyon gelistigi bildirilmistir (9). Dolayisiyla yabanci cisim aspirasyonu, soz konusu komplikasyonlar gelismeden once erken donemde tani konmayi gerektiren, mortalite ve morbiditesi yuksek bir klinik durumdur.

Sunulan olgunun yakinmalari iki ay once baslamis olup cesitli antibiyotik tedavilerinin yani sira inhale kortikosteroid ve salbutamol ile 17 gun suren parenteral kortikosteroid almisti. Histamizin aldigi bu yuksek doz steroide bagli olarak cushingoid yuz gorunumu ortaya cikmisti. Yabanci cisim oykusu tekrar tekrar sorgulanmasina karsin yoktu. Her ne kadar oksuruk ve hirilti yakinmalari astimi akla getirse de, verilmis olan yuksek doz kortikosteroide ve bronkodilator tedavilere ragmen klinik bulgularinda ve solunum fonksiyon testlerinde hic duzelme olmamasi, astim tanisi konusunda kusku uyandirmali, olasi bir komplikasyonu veya baska bir taniyi akla getirmeliydi. Hastanemize yatirildiktan sonra bu yonde incelemeleri surdurulen hastada toraksin tomografik incelemesi endobronsiyal kitle (?) on tanisi verdigi icin bronkoskopi yapildi ve etrafindaki genis granulasyon dokusu ile yabanci cisim gorulmustur. Olgumuzda oldugu gibi, gec tani alan olgularda, yabanci cisim etrafinda inflamasyon ve granulasyon dokusu gelismektedir (4,6). Bu hastalarda, kronik oksuruk, tekrarlayan akciger infeksiyonu, bronsektazi, atelektazi gibi komplikasyonlar sikca gorulebilir (4,6).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc olarak, yabanci cisim aspirasyonu, uc yas uzerindeki cocuklarda da dusunulmeli; ozellikle kronik oksuruk ve/veya hisiltili solunumu olan, medikal tedaviye yanit vermeyen, tekrarlayan veya duzelmeyen solunum semptomlari olan olgular yabanci cisim aspirasyonu yonunden ayrintili olarak degerlendirilmelidir. Soz konusu semptomlar bircok hastalikta da gorulebilen bulgularla ortaya ciktigi icin, tanida en onemli nokta, yabanci cisim aspirasyonunun akla getirilmesidir.

Kaynaklar

(1.) Midulla F, Guidi R, Barbato A, Capocaccia P, Forenza N, Marseglia G, et al. Foreign body aspiration in children. Pediatr Int 2005; 47: 663-8.

(2.) Blazer S, Naveh Y, Friedman A. Foreign body in the airway. Am J Dis Child 1980;134:68-71.

(3.) Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 193-6.

(4.) Karakoc F, Cakir E, Ersu R, Uyan ZS, Colak B, Karadag B, et al. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 241-6.

(5.) Buyukyavuz I. Cocukluk gaginda yabanci cisim aspirasyonlan. Klinik Pediatri 2003; 2: 47-51.

(6.) Tokar B, Ozkan R, Ilhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 2004; 59: 609-15.

(7.) Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 161-4.

(8.) Karakoc F, Karadag B, Akbenlioglu C, Ersu R, Yildizeli B, Yuksel M, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002; 34: 30-6.

(9.) Saquib MM, Rauf KA, AI-Bassam A. Late presentation of tracheobronchial foreign body aspiration in children. J Trop Pediatr 2005; 51: 145-8.

Ayfer Inal, Gulbin Bingol Karakoc, Seval Guneser Kendirli, Derya Ufuk Altintas, Mustafa Yilmaz, Ismail Hanta *, Defne Inan, Ali Tuna, Aytul Noyan

Cukurova Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, * Gogus Hastaliklari Poliklinigi, Adana, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence:

Dr. Ayfer Inal

Cukurova Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi

Cocuk Allerji-Immunoloji Bilim Dali

Balcali 01330, Adana

Tel: [phone] Fax [phone]

E-posta: [e-mail]

Alindigi Tarih/Received: 13.10.2008

Kabul Tarihi/Accepted 21.11.2008