A case of tuberculous meningitis presented with rapidly progressive hydrocephalus/ Hizla gelisen hidrosefali ile basvuran tuberkuloz menenjit olgusu.

Giris

Santral sinir sistemi tuberkulozu, tuberkulozun en ciddi komplikasyonudur. Cocuklarda tedavi edilmemis tuberkuloz infeksiyonlarinin %0.3-4 kadarinda meydana gelir (1). Tuberkuloz menenjit genellikle serebral korteks veya meninkslerdeki metastatik kazeoz bir lezyondan gelisir. Bu kazeoz lezyon primer infeksiyonun lenfohematojen yayilimi sirasinda gelisir ve yillar sonra subependimal bir odagin rupture olup tuberkuloz basillerinin subaraknoid alana acilmasi ile post-primer infeksiyon seklinde tuberkuloz menenjite yol acabilir. Ozellikle kucuk bebeklerde ise primer infeksiyonun ilk iki-alti ayi icinde tuberkuloz menenjit gelisebilir. Tuberkuloz menenjit siklikla semptom ve bulgularin birkac haftaya yayildigi yavas bir seyir gosterir. Nadiren ise hidrosefali, konvulziyonlar ve beyin odemi gelismeden once sadece birkac gun suren semptomlar ile hizli bir seyir gosterir (1). Burada hastaneye basvuruda bilinci acik, genel durumu iyi, baslica yakinmasi kusma olan ve hizla hidrosefali gelisen alti aylik bir tuberkuloz menenjit olgusu sunulmustur.

Olgu Sunumu

Alti aylik erkek hasta, on gundur olan fiskirir tarzda kusma yakinmasi ile basvurdu. Hastanemize sevk olmadan once bir hastaneye aspirasyon pnomonisi, idrar yolu infeksiyonu on tanilan ile uc gun yatirilarak klindamisin ve daha sonra da ampi silin-sulbaktam ve klaritromisin tedavileri aldigi ogrenildi. Kusmalan devam eden hasta cekilen kranial tomografisinde hidrosefali saptanmasi uzerine hastanemize sevk edilmisti. Prenatal, natal oykusunde ozellik olmayan hastanin yasina uygun rutin cocukluk cagi asilari yapilmisti. Oykusunden uc aylik iken akciger enfeksiyonu nedeni ile hastaneye yatirilarak tedavi gordugu ogrenildi. Soygecmisinde ozellik yoktu.

Fizik incelemesinde bilinci acik, huzursuzdu. Vucut isisi 38.5[degrees]C, kalp tepe atimi 148/dak, solunum sayisi 50/dak, vucut agirligi 5.400 kg (3-10 P), boyu 62 cm (10-25 P), bas cevresi 43 cm (50-75 P) idi. Cilt ve mukozalar soluk, on fontanel 2x2 cm acik ve bombe idi. Solunum sesleri kaba idi. Diger sistem muayeneleri dogaldi. Bir adet BCG skari mevcuttu.

Laboratuar incelemelerinde Hb: 9.7 gr/dL, beyaz kure sayisi 13800/[mm.sup.3], trombosit sayisi 455000/[mm.sup.3] idi. Periferik kan yaymasinda %60 polimorfonukleer lokosit, %40 lenfosit goruldu. Idrar tetkiki normaldi. Kan biyokimyasi hiponatremi (Na=124 mEq/dL) disinda normaldi. Serum osmolaritesi 254 mosmol/L, C-reaktif protein degeri 3 mg/L idi. Akciger grafisinde sol akciger ust kisimda infiltrasyon vardi. Dis merkezde cekilen kontrassiz kraniyal bilgisayarli tomografi (BT) tetkikinde tetraventrikuler hidrosefali saptandi. Subepandimal ponksiyon ile alinan beyin omurilik sivisi (BOS) orneginde 10x10/[mm.sup.3] polimorfonukleer lokosit goruldu. BOS glukozu 25 mg/dL (Kan sekeri: 86 mg/dL), proteini 221 mg/dL idi. BOS yaymasinin Gram boyali preparatinda mikroorganizma gorulmedi ve kulturde bakteri uremesi tespit edilmedi. Hasta iyi tedavi edilmemis menenjit on tanisi ile servise yatirildi ve seftriakson tedavisi baslandi. Hiponatremisi uygunsuz antidiuretik hormon sekresyonuna baglanan hastada uygun sivi tedavisi ve sodyum defisit tedavisi verildi ve hiponatremisi duzeldi. Kusmalan devam eden hastanin yatisinin ikinci gununde tekrar alinan BOS orneginde 290 hucre/[mm.sup.3] (%70 lenfosit hakim) goruldu. BOS proteini 248 mg/dL ve glukozu 22 mg/dL (es zamanli kan sekeri 80 mg/dL) idi. Tuberkuloz menenjit acisindan da tetkik edilen hastanin tuberkulin cilt testi 18 mm olculerek pozitif bulundu (1). BOS bulgulari tuberkuloz menenjitle uyumlu olan, tuberkulin cilt testi pozitif bulunan ve akciger grafisinde sol akciger ust zonda infiltrasyon saptanan hastaya yatisinin ucuncu gununde izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve streptomisinden olusan antituberkuloz tedavi ve prenizolon tedavisi baslandi. Alinan aclik mide suyu orneginde aside rezistan bakteri goruldu ve kulturde de Mycobacterium tuberculosis uredi. Cekilen kraniyal manyetik rezonans goruntuleme (MRG) tetkikinde tum ventrikuller ileri derecede genis, periventrikuler alanlarda transepandimal migrasyon, kontrast madde uygulanmasindan sonra bazal sisternlerde, pons ve mezensefalon duzeylerinde pial duzeylerde kontrastlanmalar saptandi ve gorunum ozellikleri oncelikle tuberkuloz menenjiti dusundurmektedir olarak yorumlandi (Sekil 1). BOS kultur sonuclan negatif geldikten sonra hastaya yatisinin birinci haftasinda hidrosefali icin ventrikulo-peritoneal sant takildi. Yapilan aile taramasinda aile uyelerinde de tuberkulin cilt testi pozitif idi, fakat ailede aktif tuberkulozlu eriskin saptanamadi. Tedavinin birinci ayinda cekilen kontrol kraniyal MRG tetkikinde bazal sistemai yuzeylerde yogun kontrastlanmanin devam ettigi saptandi. Hasta tedavinin birinci ayinda genel durumu iyi, muayene bulgulan normal olarak taburcu edildi. Prednizolon tedavisi alti haftada, pirazinamid ve streptomisin tedavileri ikinci ayin sonunda kesildi. On aylik izlemde genel durumu ve norolojik muayenesi normal olan, peritonit ya da sant fonksiyon bozuklugu gelismeyen hastanin izlemi surmektedir.

Tartisma

Tuberkuloz menenjit akciger disi tuberkuloz formlari arasinda yasami en cok tehdit edenidir. Erken tani konup uygun tedavi verilmezse agir norolojik sekeller veya fatal seyir gozlenir. Tuberkuloz menenjitle uyumlu BOS bulgulari, ailede tuberkulozlu hasta olmasi, tuberkulin cilt testi pozitifligi, akciger grafi bulgulan ve kraniyal goruntuleme tetkikleri tanida onemlidir. Kraniyal BT veya MRG bulgulari baslangicta normal olabilmesine ragmen hastalik ilerledikce baziler tutulum ve komunikan hidrosefali, birlikte serebral odem veya fokal iskemi en sik gozlenen bulgulardir. Tuberkulomlar da gorulebilir (1).

Tuberkuloz menenjit siklikla semptom ve bulgularin birkac haftada yayildigi yavas bir seyir gosterir. Evre 1'de fokal norolojik bulgular yoktur, ates, basagrisi, irritabilite, uykuya meyil gibi ozgul olmayan semptomlar vardir. Evre 2'de letarji, meningeal irritasyon bulgulari ve fokal norolojik bulgular gelisir. Evre 3'de ise koma, hemipleji, parapleji gibi bulgular tabloya hakimdir. Tuberkuloz menenjit daha az olarak ise hizli bir seyir gosterir, hidrosefali, konvulziyonlar ve beyin odemi gelismeden once sadece birkac gun suren semptomlar olur. Hizli seyir bebekler ve kucuk cocuklarda daha sik gorulur (1).

Hidrosefali cocuklarda daha yuksek oranlarda olmak uzere tuberkuloz menenjitli olgularin %29-100'unde bildirilmistir (2-5). Tuberkuloz menenjitli sut cocuklarini inceleyen 7 olguluk bir calismada olgularin hepsinde hastaneye basvuruda bilinc degisikligi, 5 olguda jeneralize tonik-klonik konvulziyonlar ve tum olgularda hidrosefali oldugu bildirilmistir (6). Santral sinir sistemi tuberkulozu olan 38 cocugun incelendigi baska bir calismada da olgularin ortalama yasi 3.7 yas (8 ay-16 y) olup semptom suresi ortalama 32 gun (3 gun-6 ay) idi ve olgularin sadece 2 tanesi evre 1 tuberkuloz menenjit idi (5). Farinha ve ark. (5) hastalarin %94'unde hidrosefali oldugunu ve hidrosefali insidansinin hastalik suresi ile arttigini saptadilar. Chan ve ark. (2) da tuberkuloz menenjitli eriskin hastalarda hastaneye basvuruda olan hidrosefalinin uzun sureli semptomlar, evre 2 veya 3 hastalik ve ataksi ile birlikte oldugunu bildirdiler. Tuberkuloz menenjitli cocuklarda da hidrosefalinin genellikle hastaligi izleyen 4-6 haftada gelistigi bildirilmistir (7). Bizim hastamiz alti aylik idi ve on gundur olan kusma yakinmasi ile basvurdu. Hastamizda iyi tedavi edilmemis bir bakteriyel menenjit olabilirdi. Pnomokok asisi da olmayan hastamizda seftriakson tedavisine direncli bir pnomokok susuna karsi vankomisin eklenmesi dusunulebilirdi. Ancak bilinci acikti, aktifdi ve norolojik bulgusu yoktu, konvulziyon gecirmemisti. Klinik olarak toksik gorunumu, akut hidrosefaliye yol acacak agir bir bakteriyel menenjit tablosu yoktu. BOS yaymasinda mikroorganizma gorulmedi ve takibinde de BOS kulturunde ureme saptanmadi. Bu nedenlerle tedaviye vankomisin eklenmedi. MRG bulgulari hidrosefaliye yol acacak konjenital bir anomali gostermedi. Aclik mide suyunda aside rezistan basil gorulmesi ve Mycobacterium tuberculosis uremesi ile hastamizda tani kesinlesti. Literaturde hidrosefalinin hastaligi izleyen dort-al-ti haftada gelistigi, TB menenjitli sut cocuklarinin hepsinde basvuruda bilinclerinin kapali oldugu ve hidrosefali oldugu, hidrosefali insidansinin hastalik suresi ile arttigi bildirilmesine ragmen olgumuzda bilinc acikti ve evre 1 tuberkuloz menenjit tablosundaydi (5-7). Bu da bize olgumuzda hidrosefalinin hastaligin erken devresinde hizli bir sekilde gelistigini dusundurdu. Hastamizda on fontanelin acik olmasi da kafa ici basinc artisinin agir bulgularinin henuz ortaya cikmama nedeni olabilir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hastamizin akciger grafisinde sol akciger ust zonda saptanan infiltrasyon spesifik olmayan bir infitrasyon veya ilk basvurdugu merkezde dusunuldugu gibi aspirasyona da bagli olabilirdi. Ancak aylik mide suyunda ARB gorulmesi ve M. tuberculosis uremesi ile akcigerdeki lezyonun da tuberkuloz nedeni ile gelistigi dusunuldu. Hastamizda akla gelebilecek bir durum da konjenital tuberkuloz olmasidir. Hastamizin normal zamaninda, normal kilo ve boyda dogmasi, gelisme geriligi olmamasi, hepatosplenomegalisi olmamasi, ilk uc haftada herhangi bir yakinmanin olmamasi, akciger grafisinde milier tuberkulozla uyumlu goruntu olmamasi ve annenin bir hastaliginin olmamasi ve akciger grafisinin normal olmasi gibi nedenlerle konjenital tuberkuloz tanisindan uzaklasildi.

Tuberkuloz menenjitli hastalarda prognozu etkileyen faktorler hastaligin siddeti, antituberkuloz ilaclarin etkinligi ve hidrosefalinin tedavisidir. Tuberkuloz menenjitte hidrosefali icin ne zaman ventrikulo-peritoneal sant takilmasi gerektigi de tartismalidir. Palur ve ark. (8) evre 2 ve 1'de erken sant takilmasini savunmustur. Ancak erken sant takilmasi durumunda hastaligin peritona yayilmasindan da endise edilmektedir. Sant takilmayan olgularda eksternal drenaj gibi yontemler ile intrakranial basinc azaltilmakta, ancak bu yontemde de sekonder bakteriyel infeksiyonlar gelisip prognozu olumsuz etkileyebilmektedir. Kemaloglu ve ark. (7) hidrosefali gelisen tuberkuloz menenjitli cocuklarda yaptiklan calismada hafif ve orta hidrosefalide erken donemde sant takilmasinin morbidite ve mortaliteyi olumlu etkiledigini, agir hidrosefalide de istatistiksel olarak anlamli olmasa da erken donemde sant takilmasinin morbiditeye olumlu etkisi oldugunu bildirmislerdir. Kawajiri ve ark. da (9) alti aylik tuberkuloz menenjit ve hidrosefalisi olan bir bebege antituberkuloz tedavi alirken, ancak hastalik henuz aktif iken ventrikulo-peritoneal sant takmak zorunda kalmislar ve bir komplikasyon gelismeksizin sekelsiz olarak hastayi taburcu etmislerdir. Hastamizda da ana semptom kusma idi ve evre 1 tuberkuloz menenjit olmasina ragmen hidrosefali vardi. Hastamiza antituberkuloz tedavinin birinci haftasinda ventrikulo-peritoneal sant takildi ve kusma semptomlan kayboldu. Peritonit dusundurecek bir klinik tablo gelismedi. On aylik izlemde de peritonit olmadi ve sant normal fonksiyon goruyordu.

Sonuc olarak tuberkuloz menenjitin ozellikle kucuk cocuklarda hizla gelisebilecegi ve akut hidrosefali gorulebilecegi akilda tutulmalidir. Erken tani ve tedavi ile birlikte erken sant takilmasi da prognozu olumlu etkileyecektir.

Kaynaklar

(1.) Starke JR, Munoz FM. Tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis) In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 1240-54.

(2.) Chan KH, Cheung FIT, Fong CY, Tsang KL, Mak W, Ho SL. Clinical relevance of hydrocephalus as a presenting feature of tuberkulous meningitis. OJM 2003; 96: 643-8.

(3.) Yarasmis A, Gurkan F, Elevli M, et al. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 214 cases. Pediatrics 1998; 102: 49

(4.) Shian WJ, Chi CS. Central nervous system tuberculosi in in infants and children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1993; 52 :391-7.

(5.) Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the central nervous system in children : a 20-year survey. J Infect 2000; 41: 61-8.

(6.) Tung YR, Lai MC, Lui CC, et al. Tuberculous meningitis in infancy. Pediatr Neurol 2002; 27: 262-6.

(7.) Kemaloglu S, Ozkan U, Bukte Y, Ceviz A, Ozates M. Timing of shunt surgery in childhood tuberculous meningitis with hydrocephalus. Pediatr Neurosurg 2002; 37: 194-8.

(8.) Palur R, Raishekhar V, Chandy MJ, Joseph T, Abraham J. Shunt surgery for hydrocephalus in tuberculous meningitis: a long-term follow-up study. J Neurosurg 1991; 74: 64-9.

(9.) Kawajiri K, Matsuoka Y, Shen PH, Kanai M. Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus secondary to tuberculous meningitis: a case report. No Shinkei Geka 1989; 17: 589-92.

Gulnar Sensoy [1], Rumeysa Cicek Oksuz [2], Adnan Dagcinar [3], Meltem Ceyhan [4], Seyda Eren [2], Lutfi Incesu [4]

[1] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali Cocuk Enfeksiyon Bilim Dali, Samsun, [2] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Samsun, [3] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Norosirurji Anabilim Dali, Samsun, [4] Ondokuz Mayis Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Samsun, Turkiye

Gelis Tarihi: 21.10.2008

Kabul Tarihi: 25.11.2008

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Gulnar Sensoy

Ondokuz Mayis Universitesi

Tip Fakultesi, Cocuk

Sagligi ve Hastaliklari

Anabilim Dali Cocuk

Enfeksiyon Bilim Dali, Samsun, Turkiye

Gsm.: [phone]

E-mail: [e-mail]