A case of mucormycosis presented with oral ulcers/Oral userlerle seyreden bir mukormikozis olgusu.

Giris

Mukormikozis, rhizopus'un da iclerinde yer aldigi "zygomycetes" grubu oportunistik mantarlar tarafindan olusturulan, akut, progresif, nadir gorulen bir enfeksiyon hastaligidir. Ozellikle hematolojik maliniteler ve diyabetes mellitus olmak uzere immunsupresyonla sonuclanan sistemik hastaliklar ve ilaclar mukormikozisin gelismesinde predispozan faktorler olarak sayilmaktadir. Rinoserebral, pulmoner, kutanoz, gastrointestinal ve dissemine formlari olan hastaligin fatal seyredebilmesi nedeniyle acil ve etkili tedavisi gerekmektedir (1,2). Oral mukozada ulsere lezyonlar ile basvurup akut myeloid losemi (AML) ve mukormikozis tanisi alan hasta nadir gorulmesi nedeniyle sunulmustur.

Olgu

Altmisiki yasindaki erkek hasta agizda yaralar ve bogaz agrisi yakinmasi ile basvuruu. Oykusunden bir ay once agzinda agrisiz yaralarin ortaya ciktigi, bogaz agnsi, nefes darligi, kilo kaybi ve halsizligin bu bulgulara eslik ettigi ogrenildi. Hasta agizda yaralar nedeniyle yaklasik bir aydir topikal steroid ve cesitli oral antibiyotikler kullandigini ifade etti. Uc yil once hipertansiyon tanisi alan hastanin soygecmisinde ozellik saptanmad1.

Fizik muayenede konjonktivalar soluk, orofarenks ve gingivalar hiperemik olup sol posterior servikal bolgede 1 cm capli iki adet lenfadenopati mevcut idi. Dermatolojik muayenede sag taraf yumusak damakta ve sol tonsiller bolgede birer adet olmak uzere etrafi eritemli, zemini temiz, ovaloid gorunumlu, basmakla hassas olmayan ulsere lezyonlar izlendi (Resim 1). Kulak burun bogaz ve diger sistem muayenelerinde patoloji saptanmado.

Ic hastaliklari servisinde takip edilen hastanin laboratuvar bulgularindan Hb: 6,7g/dl, Hb: %18,6, beyaz kure: 1100/[micro]l, notrofil: 200/[micro]l, lenfosit: 700/[micro]l, trombosit: 48000/pl, eritrosit sedimentasyon hizi: 123mm/saat, CRP:15,9 mg/I ve serum ferritin duzeyi 776 ng/ml idi. Aclik kan sekeri, karaciger ve bobrek fonksiyon testleri, vitamin B12 ve folik asit duzeyleri, tiroid fonksiyon testleri ve tam idrar tetkiki normal sinirlarda bulundu. Posteroanterior akciger grafisi, Water's grafisi, abdominal USG'de patolojik bulgu saptanmadi. Hepatit serolojisi, VDRL, anti-HIV, gaytada gizli kan ve brusella tup aglutinasyon testi negatif idi. Kemik iligi aspirasyonu ve akim sitometri bulgulan AML ile uyumlu bulundu. Oral Userlerden alinan ve mikrobiyoloji laboratuvarina mantar kulturu icin gonderilen suruntu orneginden Sabouraud dekstroz agara ekim yapilip 25 ve 37 [degrees]C'lerde inkube edildi. inkubasyonun ucuncu gununde her iki plakta da makroskopik olarak tum plak yuzeyini kaplayan tabani sarimsi renkte yuzeyi pamuksu gorunumde gri-kahverengi tonda, plak kapagina da yayilim gosteren pamugumsu micel yapilari ile kapli kuf kolonileri gozlendi (Resim 2a,b). Koloniden selofan bant yontemi ile hazirlanan preparatin laktofenol pamuk mavisi ile boyanmasi He genis serit seklinde uzun septasiz hiflerin uzerinde yer alan, dallanma gostermeyen uzun sporanjioforlar ve bunlarin ucunda sporlari iceren sporanjium yapilari ve sporanjioforlarin tabaninda karakteristik rizoid yapilari gozlendi (Resim 2c). Makroskopik ve mikroskopik ozellikleri degerlendirildiginde bu kuf kolonileri Rhizopus spp. olarak tanimlandi.

Hastaya sitozin arabinozid ve idorubisin kombinasyonu iceren kemoterapi protokolu uygulandi. Klinik izlem sirasinda atesi 38-38,5 [degrees]C arasinda seyreden hastanin bogaz, idrar, gayta ve kan kulturlerinde ureme olmadi. Iki hafta sureyle meropenem 3x1g/gun kullanilan hastacla atesin kontrol altina alinamamasi sebebiyle tedaviye once teikoplanin ve uc gun sonra amikasin sulfat ilave edildi. Uclu antibiyoterapiye ragmen atesleri yuksek seyreden ve notropenisi duzelmeyen hastaya 1mg/kg/gun dozda intravenoz lipozomal amfoterisin B baslandi ve bes gun sonra doz 3 mg/kg/gun'e yukseltilerek toplam 2 haftaya tamamlandi. Hastanin oral Userleri tamamen geriledi (Resim 3). Bununla birlikte atesinin ara ara yukselmesi nedeniyle antibiyoterapi kombinasyonu degistirildi.

Tartisma

[FIGURA 1 OMITIR]

"Zygomycetes" grubu mantarlar icerisinde yer alan "rhizopus" turleri, mukormikozisin insanda en sik gorulen sebebi olarak tanimlanmistir. Bu oportunistik enfeksiyonun ortaya cikmasini kolaylastiran faktorler, genellikle notrofil disfonksiyonuna yol acan immun yetmezlik durumlandir. Diyabetes mellitus, immunsupresif tedaviler ve kronik prednizon kullanimi, demir selazyon tedavisi ve hematolojik maliniteler yaninda cerrahi yara, kateter ve injeksiyon bolgeleri, travma ve yanik risk faktorleri olarak bildirilmistir (1). Malnutrisyon ve genis spektrumlu antibiyotik tedavisi de hastaligi tetikleyebilme ktedir (2).

Hematolojik malinitesi olan kisilerde primer hastalik sebebiyle ya da agresif kemoterapi veya kemik iligi transplantasyonu sonrasinda gelisen notropeninin fungal enfeksiyonlara zemin hazirladigi bilinmektedir. Bu hasta grubunda mukormikozis, aspergillus ve kandidadan sonra invazif fungal enfeksiyonlar icerisinde ucuncu sirada yer almaktadir (3,4). Malinite veya kemoterapi nedeniyle gelisen notropeninin, 7-10 gunden uzun sureyle notrofil sayisi 1000/[micro]l'nin altinda olacak sekilde seyretmesi, pulmoner mukormikozis icin onemli bir risk faktoru olarak tanimlanmistir (1).

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

Mukormikoziste rinoserebral ve pulmoner tutulum daha sik gorulmekle birlikte hastalik kutanoz, gastrointestinal ve dissemine formlarda da seyredebilmektedir (1',2). Kutanoz bulgularin dissemine hastaliga eslik edebilecegi gibi daha nadir gorulen primer tipte de ortaya cikabilecegi bildirilmistir (2,4-6). Primer kutanoz hasara sebep olan travmanin derecesi degisken olup immunsupresif hastalarda kateter ve injeksiyon bolgelerindeki minimal travmanin dahi enfeksiyona zemin hazirlayabilecegi one surulmektedir (5). Kontamine dil basacaklan, yara bantlari, dovme ve bocek isinklari perkutan bulas yollan olabilmektedir (7-8). Olgumuzda oral mukozadaki lezyonlar ve bogaz agrisi nedeniyle hastaneye yatmadan once bir ay sureyle genis spektrumlu antibiyotik kullanim oykusu mevcuttu. Klinik izlem sirasinda notrofil sayisi devamli 1000/[micro]l'nin altinda seyreden ve AML tanisi alan hastanin oral lezyonlarindan suruntu kulturu yapilmasi ardindan kemoterapi ve antibiyoterapi baslandi. Bu nedenle olgumuzda mukormikozis gelismesine zemin hazirlayan risk faktorleri; genis spektrumlu antibiyotik kullanimi ve AML'ye bagli notropeni ve immunsupresyon olarak degerlendirilebilir.

Mukormikozis etkeni olan zygomycetes grubu mantarlar, vaskuler invazyon yetenekleri nedeniyle progresif olarak tromboz ve doku nekrozuna sebep olurlar (14). Kutanoz mukormikozis agrili, eritemli, indure, nekrotik, genis, skarla iyilesen ulserler seklinde izlenir. Etkili debridman yapilmasi halinde bile agresif ve hizli seyrederek subkutan doku, kas ve fasiyalara penetre olabilir (1,6). Rhizopus spp.tarafindan olusturulan kutanoz hastalik ekstremiteler (2,4-6,9,10), govde (11), vulva (8) ve periorbital bolgelerde (12) tanimlanmis, rinoserebral mukormikoziste sinuslerden agiz icine yayilim olabilecegi ve sert damakta agrili, siyah, nekrotik Userler gelisebilecegi bildirilmistir (1). Olgumuzda rinoserebral hastalik olmamasi, lezyonlarin yumusak damak ve tonsiller bolgede yerlesmesi, klinik bulgularin primer olarak ortaya ciktigini dusundurmektedir. Userlerin nekrotik olmayisi ve skar birakmadan iyilesmesi, mukormikozis tanisinin henuz nekroz gelismeden konarak etkili tedavi edilmesi nedeniyle destruksiyonla sonuclanmamasi seklinde aciklanabilir. Vulvada tanimlanan bir mukormikozis olgusunda da, olgumuzdakine benzer sekilde, lezyonlarin beklenenden daha yavas progresyon gosterdigi rapor edilmistir (8).

Uygun antibiyotik kombinasyonlarina ragmen 7-10 gunden uzun suren ates ve notropenisi olan veya lezyonlarda nekrozun kontrol altina alinamadigi hastalarda ozellikle zygomycetes grubu mantarenfeksiyonlarinin dusunulmesi gerektigi bildirilmistir (1,8). Olgumuz, lezyonlarin agrili ve nekrotik olmayisi, destruktif seyretmemesi nedeniyle mukormikozis ve nekrotizan bakteriyel enfeksiyonlardan farkli, non-spesifik bir klinik gorunum sergilemekte idi. Oral kandidiaziste gorulmesi beklenen yaygin gri-beyaz membranoz plaklar ve perles mevcut degildi. Bununla birlikte uzun suren notropenik donemde antibiyoterapiye yanit alunamamasi ve lezyonlarda Rhizopus spp. uremesi uzerine baslanan amfoterisin B tedavisi etkili olmustur.

Kutanoz mukormikozisin erken tedavi edildigi taktirde diger formlara gore daha iyi prognozlu oldugu bildirilmistir (5). Dissemine olgularda ve immunsupresyon mevcut ise mortalitenin %95'lere ulastigi mukormikoziste sistemik antifungal tedavi ve debridmana ragmen hastalar kaybedilmektedir (4). Bu nedenle taninin erken konmasi ve tedavinin acil olarak baslatilmasi prognozu olumlu yonde etkilemektedir (1,2,4,5). Olgumuzun hastanecle yattigi sure icinde ara ara tekrarlanan kan kulturlerinde ureme olmamasi nedeniyle dissemine enfeksiyon dusunulmemistir. Bogaz, idrar ve gayta kulturlerinde de ureme olmamasi, akciger grafisi, Water's grafisi, abdominal USG ve sistem muayene bulgularinin normal olarak degerlendirilmesi, baska bir odakta enfeksiyon varligi veya organ tutulumu bulunmadigini gostermektedir. Sunulan olguda immunsupresyon olmasina ragmen daha once bildirilen olgulara gore yavas ve destruktif olmayan bulgularla seyretmesi, dissemine enfeksiyon bulunmamasi ve tedaviye yanit vermesinin prognozu olumlu yonde etkiledigini dusunuyoruz. Uzun sureli notropenisi olan hastalarda nonspesifik klinik bulgularin dahi mortalitesi yuksek olan oportunistik mantar enfeksiyonlari acisindan degerlendirilmesi gerektigi gorusundeyiz.

Gelis Tarihi/Received: 05.07.2007 Kabul Tarihi/Accepted: 30.07.2007

Pinar Yuksel Basak, Emel Sesli Cetin *, Hicran Yetkin, Vahide Baysal Akkaya

Suleyman Demirel Uiiversitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji ve * Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dah, Isparta, Turkiye

Kaynaklar

(1.) Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ: Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 2000;13:236-301.

(2.) Sundararajan T, Kumar CP, Menon T et al: Cutaneous zygomycosis due to Rhizopus oryzae in a patient with acute lymphoblastic leukemia. Mycoses 2004;47:521-3.

(3.) Mays SR, Bogle MA, Bodey GP: Cutaneous fungal infections in the oncology patient: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2006;7:31-43.

(4.) Bethge WA, Schmalzing M, Stuhler G et al: Mucormycoses in patients with hematologic malignancies: an emerging fungal infection. Haematologica 2005;90 Suppl:ECR22.

(5.) Romano C, Ghilardi A, Massai L et al: Primary subcutaneous zygomycosis due to Rhizopus oryzae in a 71-year-old man with normal immune status. Mycoses 2007;50: 82-4.

(6.) Fujimoto A, Nagao K, Tanaka K et al: The first case of cutaneous mucormycosis caused by Rhizopus azygosporus. Br J Dermatol 2005;153:428-30.

(7.) Leeming LG, Moss HA, Elliott TSJ: Risk of tongue depressors to the immunocompromised. Lancet 1996;348:889.

(8.) Nomura J, Ruskin J, Sahebi F et al: Mucormycosis of the vulva following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997;19:859-60.

(9.) Lenane P, Keane CO, Loughlin SO: Mucor mycosis infection presenting as a non-healing ulcer in an immunocompromised patient. Clin Exp Dermatol 2003;28:157-9.

(10.) Raizman NM, Parisien M, Grafe MW et al: Mucormycosis of the upper extremity in a patient with alcoholic encephalopathy. J Hand Surg [Am] 2007;32:384-8.

(11.) Kumar A, Khilnani GC, Aggarwal S et al: Primary cutaneous mucormycosis in an immunocompetent host: report of a case. Surg Today 2003;33:319-22.

(12.) Rutar T, Cockerham KP: Periorbital zygomycosis (mucormycosis) treated with posaconazole. Am J Ophthalmol 2006;142:187-8.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Pinar Yuksel Basak, Suleyman Demirel Uiiversitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Isparta, Turkiye E-posta: [e-mail]