A case of familial lichen amyloidosis/Ailesel liken amiloidoz olgusu.

Giris

Liken amiloidoz, kutanoz amiloidozun nadir gorulen bir klinik varyantidir. Genellikle bacak on yuzunde, daginik yerlesimli, birleserek plak yapma egilimi gosteren, inatci pruritik kucuk kahverengi papuller ile karakterizedir. Govde ve ekstremitelerde yaygin olabilir (1). Histopatolojik incelemede papiller dermiste amiloid birikimi izlenir (2). Tedavide guclu etkili topikal kortikosteroidler, sistemik retinoid, siklofosfamid ve dermabrazyon gibi secenekler onerilmekle birlikte sonuclari tartismalidir (1,3). Klinigimizde, vucutta yaygin tutulumun izlendigi, birinci derece yakinlarinda da benzer yakinmalar oldugunu tanimlayan kadin hasta ailesel liken amiloidoz tanisi ile degerlendirildi.

Olgu

Klinigimizde gorulen 42 yasinda kadin hasta, cocukluk doneminde beliren deri kurulugu yakinmalarina ek olarak son 3-4 yildir deri renginde koyulasma tanimladi. Deri kurulugunun yaklasik yirmi yil once, gebelikten sonra artis gosterdigini ifade eden hasta, deri renginde koyulasmanin ozellikle yuz, kol ve bacaklarda oldugunu belirtti. Bu yakinmalarina orta derecede kasinti eslik etmekteydi. Sistem sorgusu sirasinda dort yildir yilda 3'den fazla tekrarlayan oral aft, fotosensitivite ve artralji ile uyumlu yakinmalari oldugu ogrenildi. Hastanin tibbi ozgecmisinde bir ozellik saptanmadi. Hastamizin 49 yasindaki erkek kardesinde ve kardesinin 19 yasindaki oglunda benzer deri belirtilerinin daha siddetli seyrettigi ogrenildi. Ek olarak hastamiz, 13 ve 19 yasinda olan iki kizinda, 79 yasindaki annesinde yaygin deri kurulugu ve kasinti oldugunu belirtti (Sekil-1). Deri muayenesinde, alinda, malar bolge ve cenede hafif hiperpigmentasyon, her iki el, on kol dorsalinde, her iki ayak ve kruris dorsal yuzunde belirgin, kaldirim tasi gibi dizili kahverengi papullerden olusan genis plaklar izlendi (Resim 1). Sirtta her iki lumbal ve pelvik bolgede, deride kalinlasma-kabalasma hissi uyandiran, deri renginde, kucuk papullerden olusan genis plaklar izlendi. Histopatolojik incelemede, yuzeyinde hiperkeratozu bulunan deri biyopsi orneginde papiller dermiste kristal viole ve kongo red ozel boyalari ile boyanan homojen amorf amiloid madde birikimi saptandi (Resim 2,3). Laboratuvar incelemesinde, tam kan sayimi, eritrosit sedimentasyon hizi, tam idrar analizi, serum kalsiyum ve fosfor olcumunu de iceren biyokimyasal analiz, total IgE, tiroid fonksiyon testleri ve parathormon duzeyi normal sinirlarda bulundu. Anti nukleer antikor, anti-DNA, VDRL, anti-HIV, HBs Ag, anti-HBs, anti-HCV negatifti. Paratiroid ve tiroid USG incelemesi normal sinirlardaydi. Paterji testi 24 ve 72. saatte negatif olarak degerlendirildi. Behcet hastaligina ozgu goz bulgusu saptanmadi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Amiloidoz, fibriler bir protein olan amiloidin ekstraseluler alanlarda birikimi sonucu ortaya cikan bir hastalik grubunu tanimlar. Klinik olarak sistemik ve kutanoz amiloidoz seklinde iki grupta incelenebilir. Ayrica her grubun primer ve sekonder alt siniflandirmalari vardir. Primer sistemik amiloidozda %40 oraninda deri tutulumu saptanir. Sekonder sistemik amiloidozun deri belirtisi cok nadiren tanimlanmaktadir. Primer kutanoz amiloidozun, liken amiloidoz, makuler amiloidoz ve noduler amiloidoz olmak uzere uc tipi bulunur. Sekonder kutanoz amiloidoz ise kutanoz tumorler ile birlikte gorulen amiloid birikimidir (1,4). Ailesel ya da herediter amiloidozis ise organ tutulumuna gore farkli ozellikler icerebilen ayri, heterojen bir gruptur. Primer kutanoz amiloidoz, Avrupa'da nadir gorulmesine karsin Asya, Ortadogu ve Guney Amerika'da daha sik bildirilmektedir (1,4). Ailesel liken amiloidoz ise oldukca nadir gorulen bir durumdur. Rusya, Almanya, Ingiltere ve Guney Amerika'da otozomal dominant kalitimin goruldugu olgular seklinde bildirilmistir (5). Liken amiloidoz, bacak on yuzunde, simetrik yerlesimli, kasintili, yuzeyi duz, pembe ve kirmizi-kahverengi arasinda degisen renkte, refle veren, birbirine bitisik, likenoid papuller ile karekterizedir (1,4). Histopatolojik incelemede, dermal papilla ucunda, soluk pembe renkli, kucuk amorf materyal birikimleri ve epidermiste hafif akantoz ve hiperkeratoz izlenir (2). Amiloidin keratinositlerden kaynaklandigi dusunulmektedir. Bazal tabakadaki keratinositlerin apopitozise ugrayarak keratin cisimciklerini dermise biraktiklari one surulmustur. Amiloid birikiminde rol oynadigi dusunulen kronik kasinti ve surtme ile keratin vb. materyalin dermise yayildigi bilinir. Amiloid birikimlerinde protein komponenti olarak keratinin gorulmesi bu veriyi desteklemektedir (4). Liken amiloidozun, atopik dermatit, kronik urtiker, liken planus gibi pruritik dermatozlara eslik ettigi bildirilmistir (6-8).

Hartshorne, Guney Afrikali bir ailede ailesel liken amiloidoz tanisi alan dort olgu tanimlamistir. Dort olguda da hastaligin, genc eriskin veya cocukluk doneminde, kuru, kasintili deri yakinmalari seklinde basladigi ve 6 yasindaki olgu disinda, sonraki yillarda deride renk degisikligi ve deride kabalasma olustugu bildirilmistir. Ayrica, hastalarda, 6 yasindaki olguda izlenen astim disinda eslik eden sistemik veya dermatolojik bir hastalik rapor edilmemistir (5). Olgumuz deri belirtilerinin, cocukluk doneminde deri kurulugu ve kasinti seklinde basladigini, 20 yaslarinda yakinmalarinda artis oldugunu ve cildinde kabalasma olustugunu tanimlamistir. Hastamiz benzer deri belirtilerinin erkek kardesinde ve kardesinin oglunda daha siddetli seyrettigini ve iki kizinda, annesinde de deri kurulugu ve kasinti oldugunu tariflemistir. Olgumuz, atopik dermatit, kronik urtiker, liken planus, multipl endokrin neoplazi ve Kimura hastaligi (9) gibi eslik eden hastaliklar yonunden arastirilmis ve bu hastaliklar lehine bulgu saptanamamistir. Olgumuzun aile oykusu, otozomal dominant kalitimi dusundurmustur. Literaturde, mutipl endokrin neoplazi 2A ile birliktelik gosteren liken amiloidozun, ozellikle kodon 634 bolgesinde RET proto-onkogen mutasyonu saptanan hastalarda izlendigi vurgulanmaktadir (10). Bu veriler, ailesel liken amiloidozun genetik bir hastalik olabilecegini destekler niteliktedir.

Liken amiloidoz ile ilgili genetik arastirmalar multipl endokrin neoplazi ile birliktelik gosteren olgular ile sinirlidir. Literaturde, ender bildirilmesine karsin bu olgularda, sorumlu gen lokusunun belirlenmesi icin ileri genetik arastirmalara gereksinim vardir.

Kaynaklar

(1.) James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews' diseases of the skin; Clinical dermatology. 10th ed. W.B. Saunders Company, Canada, 2006. p.519-522.

(2.) Maize J, Metcalf. Metabolic Diseases of the Skin. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Jhonson B, editors. Lever's histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p.369-402.

(3.) Hernandez-Ninez A, Dauden E, Moreno de Vega MJ, Fraga J, Aragues M, Garcia-Diez A. Widespread biphasic amyloidosis: response to acitretin. Clin Exp Dermatol 2001;26:256-9. S

(4.) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd ed. Springer, Italia, 2000.

(5.) Hartshorne ST. Familial primary cutaneous amyloidosis in a South African family. Clin Exp Dermatol 1999;24:438-42.

(6.) Behr FD, Levine N, Bangert J. Lichen amyloidosis associated with atopic dermatitis. Arch Dermatol 2001;137:553-5.

(7.) Yalcin B, Artuz F, Gur Toy G, Anadolu R, Lenk N, Alli N. Generalized lichen amyloidosus associated with chronic urticaria. Dermatology 2003;207:203-4.

(8.) Hongcharu W, Baldassano M, Gonzales E. Generalized lichen amyloidosis associated with chronic lichen planus. J Am Acad Dermatol 2000;43:346-8.

(9.) Teraki Y, Katsuda M, Shiohara T. Lichen amyloidosus associated with Kimura's disease: successful treatment with cyclosporine. Dermatology 2002;204:133-5.

(10.) Verga U, Fugazzola L, Cambiaghi S, Pritelli C, Alessi E, Cortelazzi D, Gangi E, Beck-Peccoz P. Frequent association between MEN 2A and cutaneous lichen amyloidosis. Clin Endocrinol 2003;5:156-61.C

Seniz Ergin, Nese Demirkan *, Nida Kacar, Berna Sanli Erdogan, Hatice Akman **

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji, ve *Patoloji Anabilim Dali, Denizli Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Afyon, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Seniz Ergin, Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Hastanesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Kinikli Kampusu, 20100 Denizli, Turkiye Tel.: [phone] E-posta: [e-mail] Gelis Tarihi/Received: 08.02.2007 Kabul Tarihi/Accepted: 28.02.2007