A case of Wilson disease presenting with dysarthria/Konusma bozuklugu ile basvuran bir Wilson hastaligi olgusu.

Giris

Wilson Hastaligi, safra yoluyla bakirin vucuttan atiliminin yetersizligi sonucunda karaciger, beyin, bobrek, kornea ve plasenta gibi cesitli organ ve dokularda birikimiyle karakterize dejeneratif bir hastaliktir (1,2). Prevalansi 1/30.000 olarak bildirilmistir (3). Otozomal resesif gecis gosteren bu hastalikta hepatik bakir transport proteinini kodlayan ve bakir metabolizmasinda onemli rolu olan 13. kromozom uzerindeki ATP7B (ATPase, [Cu.sup.++] transporting, beta polypeptide) geni (13g14.3-g21.1) etkilenmistir. Klinik bulgular tutulan organa gore degisiklik gostermektedir. En sik karaciger tutulumuna bagli klinik ve laboratuvar bulgular gorulmektedir (7). Beyin tutulumu sonucunda ortaya cikan bulgular motor sisteme sinirlidir ve duyu muayenesi hemen daima normaldir (8). Korneada bakir birikimine bagli "descement" membraninin renk degisikligi sonucu ortaya cikan, sari kahverengi renkteki Kaiser-Fleischer halkasi Wilson Hastaligi'nin onemli bir bulgusudur. Tani serum seruloplazmin duzeyinde dusuklok, idrar bakir atiliminda artis ve gozde Kaiser-Fleischer halkasinin gorulmesi ile konulur (11).

Tedavisinde; bakirdan kisitli diyet, D-penisillamin, pridoksin, trietilen tetramine, amonyum tetratiyomolibdat ve cinko kullanilmaktadir (7). Burada konusmada bozulma ile basvuran ve Wilson Hastaligi tanisi konulmus bir olgu sunulmus ve tartisilmistir.

Olgu Sunumu

On iki yasinda kiz hasta konusmada bozulma ve agizdan salya akmasi sikayetiyle poliklinigimize basvurdu. Sekiz ay kadar once konusma bozuklugu baslamis. Bundan 2 ay kadar sonra agizdan asiri salya akmasi sikayetiyle basvurdugu bir saglik merkezinde fasiyal paralizi tanisi konularak tedavi verilmis. Ancak hasta sikayetlerinde bir gerileme olmamasi nedeniyle klinigimize basvurdu. Ozgecmisinde bir ozellik olmayan hastanin soygecmisinde anne-baba arasinda akraba evliligi saptandi. Fizik incelemede boy, kilo ve bas cevresi olcumleri 25-50 persentiller arasinda saptanan hasta He tam bir kooperasyon kurulamadi. Konusmasi cok yavas ve zor anlasilan kelimelerden ibaretti. Kraniyal sinirlerin muayenesi normal olarak degerlendirildi. YOzdeki mimik hareketler son derece azalmis olup maske yOz gorOntOsO mevcut tu. Derin tendon refleksleri normal olarak degerlendirildi ve patolojik refleks saptanmadi. Serebellar fonksiyon testleri ve goz dibi muayenesi normaldi. Ancak goz konsOltasyonu sonucunda her iki gozde Kaiser-Fleischer halkasi saptandi. Laboratuvar incelemede hemoglobin, hematokrit, beyaz kure sayisi, trombosit sayisi, aclik kan sekeri, ure, kreatinin, Orik asit, direk ve indirek bilirubin, aspartat amino transferaz, alanin amino transferaz, alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz, total protein, albumin, laktat dehidrogenaz, kreatin fosfokinaz, magnezyum, fosfor, kalsiyum, sodyum ve potasyum degerleri normal sinirlardaydi. Kan gazlarinda pH: 7,41 olarak saptandi. Serum seruloplazmin duzeyi: 14 mg/dl (20-63 mg/dl) ve 24 saatlik idrarda bakir duzeyi 616 [micro]g/gun (20-40 [micro]g/gun) olarak saptandi. Kan ve idrar aminoasit duzeyleri, tandem MS, idrarda organik asitve lizozomal depo hastalik tarama test sonuclari normal olarak degerlendirildi. Uyku elektroensefalografisinde (EEG) patolojik bir bulgu saptanmadi. Batin ultrasonografisinde karacigerin parankim ekosu kaba granuler yapidaydi ve sag lob uzun aksinda artis goruldu. Beyin manyetik rezonans goruntOlemede (MRG) pons orta bolOmOnde; yama tarzinda, Proton dansite (PD) ve T2 agirlikli serilerde hiperintens, bilateral putamen lokalizasyonunda; santrali T2 agirlikli serilerde belirgin hipointens, cevresi hiperintens, bilateral kaudat nOkleuslarda; T2 agirlikli serilerde hiperintens gorunumle karakterize lezyon alanlari izlendi (Resim 1). Beyin manyetik rezonans spektroskopisin de (MRS) N-Asetil Aspartat (NAA) pikinde belirgin azalma saptandi.

Tartisma

Karacigerde bakir birikimine baull sarilik, bulanti, kusma, hafif veya orta duzeyde transaminaz yuksekligi gibi viral hepatite benzeyen klinik bulgularyaninda, siroz ve karaciger yetmezligine kadar gidebilen tablolar gorulebilmektedir (7). Olgumuzda karaciger tutulumunu gosteren sikayet veya transaminaz yuksekligi saptanmadi. Ancak ultrasonografik olarak karacigerin parankim ekosu kaba granuler yapidaydi ve sad lob uzun aksinda artis goruldu. Bu bulgu Wilson Hastaligi'nda erken karaciger tutulumunun ultrasonografik olarak gosterilebilecegini destekleyebilir.

Genellikle beyinde hareketlerin koordinasyonunu saglayan bazal ganglionlar, serebral korteks ve serebellumda bakir birikimi meydana gelmektedir. En sik serebral bakir birikiminin oldugu bolgeler nukleus lentikularis, substantia nigra, globus pallidum ve korpus striatumdur. Serebellar tutulumda lse en fazla dentat nukleus etkilenir (15). Tutulan bolgeye gore, genellikle hareket bozuklugu seklinde kendini gosterir (12). Kas gucu etkilenmez ve duyu kusuru yoktur (15). Bulgular yavas baslar ve giderek agirlasir. En sik gorulen norolojik bulgular tremor, hareketlerde koordinasyon bo zuklugu, distoni ve ince motor hareketlerde gorulen (giyinme, yazi yazma vb) bozukluktur (8). Tremor sik bir bulgu olup istirahat esnasinda da gorulebilir, hareket ve heyecanla artar. Genellikle jeneralizedir ve hastali gin ilerlemesi lle karakteristik kanat cirpma tarzinda gorulur. Distoni de sik bir bulgudur ve yuz anormalliklerine neden olabilir. Ust dudak retraksiyonu nedeniyle yuzde devamli bir gulumseme ifadesi ortaya cikabilir. Bu bazen yuzde mimiksizlik (maske yuz) seklinde kendi ni gosterebilir (8,9,15). Agiz cevresi kaslan etkilenir ve agizdan salya akmasi meydana gelir. Boyun, sirt ve ekstremitelerdeki distoni agrilara yol acabilir. Hastaligin ilerlemesi lle yutma zorlugu, konusma ve yurume bozuklugu ortaya cikar. Koordinasyon bozuklugu nede niyle el yazisi bozulur ve mikrografi gelisebilir. Bunun disinda okul performansindaki bozulma, agresif davranislar, fobi, anksiyete ve depresyon gibi psikiyatrik bir tablo da gorulebilir (8,10). Korneada bakir birikimine baull limbik bolgede gorulen, "descement" membrani nin renk degisikligi sonucu ortaya cikan, san kahveren gi renkteki Kaiser-Fleischer halkasi Wilson Hastali gi'nin onemli bir bulgusudur. Hastaliga spesifik bir bul gu degildir ve norolojik bulgusu olan hastalarin buyuk cogunlugunda saptanabilir (7).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Machado ve ark, norolojik tutulumlu 118 Wilson hastasi uzerinde yapmis olduklari bir calismada hastalarin yas ortalamasi 19,6 yil (7-37 yil) olarak saptamislardir. Ayrica basvuru sirasindaki norolojik inceleme bulgulan siklik sirasina gore dizartri (%91), yuruyus bozuklugu (%75), risus sardonicus (%72), distoni (%69), rijidite (%66), tremor (%60), disfaji (%50), korea (%16), atetoz (%14) ve nadir olarak da nobetler ve piramidal bulgular olarak bildirilmistir (5). Oder ve ark. yapmis olduklan bir calismada 45 hastanin 27'sinde (%60) norolojik tutulum, norolojik tutulumu olan 27 hastanin da 23'unde (%85) Kaiser-Fleischer halkasi saptanmistir. Ayrica 45 hastanin 25'inde (%55) disdiadokinezi, 23'unde (%51) dizartri, 17'sinde (%37) bradikinezi ve 14'unde (%31) postural tremor saptanmistir (13). Rathbun, norolojik ve/veya hepatik tutulum gosteren 34 hastanin 25'inde ciddi motor ve orta siddette bilissel bozukluk saptamistir. Genetik olarak Wilson Hastaligi tanisi konulmasina ragmen 9 hastada herhangi bir semptom saptanmamistir (14).

Bizim olgumuz, ilk olarak 8 ay kadar once konusmada bozulma ve agizdan salya akmasi sikayetleri He baska bir merkeze basvurmustu. Agiz cevresindeki kaslarin tutulumuna bagli olarak ortaya cikan bulgular nedeniyle yanlis olarak fasiyal paralizi tanisi konularak tedavi edilmisti. Poliklinigimizdeki ilk norolojik incelemesinde hastanin bilissel fonksiyonlarinda ve konusmasinda bozukluk (cok yavas ve zor anlasilan kelimelertarzinda) ve yuz mimik hareketlerinde azalma (maske yuz) saptandi. Goz konsultasyonu sonucunda her iki gozde Kaiser-Fleischer halkasinin mevcut oldugu bildirildi.

Wilson Hastaligi'nin tanisinda, ozellikle cocuklarda, bazi bulgularin olmamasi taniyi guclestirebilmektedir (11). Taninin konulmasinda serum seruloplazmin duzeyinde dusukluk, idrarda bakir atiliminda artis ve goz incelemesinde Kaiser-Fleischer halkasinin saptanmasi son derece onemlidir. Olgumuzun oyku, fizik ve norolojik inceleme bulgulan, Wilson Hastaligi on tanisini dusundurdu. Laboratuvar incelemesinde serum seruloplazmin duzeyi azalmis ve 24 saatlik idrarda bakir duzeyi artmis olarak saptandi. Batin ultrasonografisinde karacigerin sag lob uzun aksinda hafif bir artis saptandi. Beyin MRG'sinde klinik bulgularla uyumlu olacak sekilde pons orta bolumunde, bilateral putamen lokalizasyonunda ve bilateral kaudat nukleuslarda lezyon alanlan izlendi. Beyin MRS'de NAA'da belirgin azalma saptandi.

Sonucta, olgumuza klinik ve laboratuvar bulgular dogrultusunda norolojik bulgularla gelen Wilson Hastaligi tanisi konularak cinko ve D-penisillamin tedavisine baslandi. Konusmada bozulma sikayeti He basvuran ol gularin Wilson Hastaligi acisindan dikkatli bir sekilde de gerlendirilmesi tanida gecikme ve gereksiz laboratuvar incelemeleri onleyebilir.

Gelis Tarihi/Received: 25.09.2006 Kabul Tarihi/Accepted: 22.12.2008

Kaynaklar

(1.) Kuloglu Z, Girgin N. Wilson Hastaligi. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2004; 13: 246-53.

(2.) Ferenci P. Review article: diagnosis and current therapy of Wilson's disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(2); 157 65.

(3.) Frydman M. Genetic aspects of Wilson's disease. J Gastroenterol Hepatol 1990; 5: 483-90.

(4.) Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, Smith AL, Wall AJ, Sewell RB. Diagnosis of Wilson's disease: an experience over three decades. Gut 2000; 46: 415-9.

(5.) Machado A, Chien HF, Deguti MM, Cangado E, Azevedo RS, Scaff M, et al. Neurological manifestations in Wilson's Disease: Report of 119 cases. Mov Disord 2006; 21: 2192-6.

(6.) Yilmaz S, Bayan K, Dursun M. Wilson hastaligi. Guncel Gastroenteroloji 2006;10: 64-7.

(7.) Chitkara DK, Pleskow RG, Grand RJ. Wilson disease. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease. 3th ed. BC. Decker Inc. Canada: Ontario 2000. p.1171-84.

(8.) Carlson MD, Al-Mateen M, Brewer GJ. Atypical childhood Wilson's disease. Pediatr Neurol 2004; 30: 57-60.

(9.) Pellecchia MT, Criscuolo C, Longo K, Campanella G, Filla A, Barone P. Clinical presentation and treatment of Wilson's disease: a single-centre experience. Eur Neurol 2003; 50: 48-52.

(10.) Ferenci P, Steindl-Munda P, Vogel W, et al. Diagnostic value of quantitative hepatic copper determination in patients with Wilson disease. Lancet 2004; 3: 811-9.

(11.) Sanchez-Albisua I, Garde T, Hierro L, et al. A high index of suspicion: the key to an early diagnosis of Wilson's disease in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:186-90.

(12.) Vassiliev V, Harris ZL, Zatta P. Ceruloplasmin in neurodegenerative diseases. Brain Res Rev 2005; 49: 633-40.

(13.) Oder W, Grimm G, Kollegger H, Ferenci P, Schneider B, Deecke L. Neurological and neuropsychiatric spectrum of Wilson's disease: a prospective study of 45 cases. J Neurol 1991; 238: 281-6.

(14.) Rathbun JK. Neuropsycholocigal aspects of Wilson's disease. Int J Neurosci 1996; 85: 221-9.

(15.) Fink JK, Hedera P,Brewer GJ. Hepatolenticular degeneration (Wilson's disease). Neurologist 1999; 5:171-85.

(16.) Brewer GJ. Recognition, diagnosis and management of Wilson's disease. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 223: 39-46.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence:

Dr. Oktay Sari

Gulhane Askeri Tip Akademisi,

Aile Hekimligi Anabilim Dalt,

06018 Ankara, Turkiye

Tel: [phone]

E-posta: [e-mail]

Not. 10. Ulusal focuk Norolojisi Kongresi'nde (28-31 Mayis 2008 Trabzon) poster olarak sunulnrustur.

Sebahattin Vurucu, Oktay Sari *, Murat Kocaoglu **, Billent Unay, Ridvan Akin

Gulhane Askeri Tip Akademisi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Cocuk Norolojisi Bilim Dab, Ankara

Gulhane Askeri Tip Akademisi,

* Aile Hekimligi ve ** Radyoloji Anabilim Dab, Ankara, Turkiye